Código: SAF-FOR-074

Fecha: Dic - 19
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
Versión: 01

Fecha y hora de inicio: Fecha y hora de terminación: Permiso No.:

Area de Trabajo:

Descripción de la tarea:

Empresa Ejecutora: Solicitante/Ejecutante de la labor: Cargo:

INFORMACION DE LOS INTEGRANTES DEL TRABAJO A REALIZAR

NOMBRE CARGO CERTIFICADO EN ALTURA VIGENTE SI NO
NOMBRE CARGO CERTIFICADO EN ALTURA VIGENTE SI NO
NOMBRE CARGO CERTIFICADO EN ALTURA VIGENTE SI NO
NOMBRE CARGO CERTIFICADO EN ALTURA VIGENTE SI NO
NOMBRE CARGO CERTIFICADO EN ALTURA VIGENTE SI NO
NOMBRE CARGO CERTIFICADO EN ALTURA VIGENTE SI NO
NOMBRE CARGO CERTIFICADO EN ALTURA VIGENTE SI NO
NOMBRE CARGO CERTIFICADO EN ALTURA VIGENTE SI NO
NOMBRE CARGO CERTIFICADO EN ALTURA VIGENTE SI NO
Nota: Los certificados deben encontrarse acorde con el tipo de trabajo a realizar
Controles de los peligros (marque con una X SI (si cumple) , NO (no cumple) o No Aplica (N/A) Según sea el caso

ACTIVIDAD
1. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

* Planifiqué la ejecución del trabajo SI NO N/A

* Identifiqué los riesgos de la actividad y del área de trabajo SI NO N/A

* Verifiqué que contamos con todos los equipos, herramientas, materiales y accesorios acecuados para la ejecución del trabajo SI NO N/A

* Verifiqué que el trabajo no se puede realizar desde el mismo nivel de trabajo y se realizará a una altura superior a 1,50 m. SI NO N/A
2. EQUIPOS DE PROTECCIÓN
* Verifiqué el estado de los arneses SI NO N/A
* Verifique el estado de los cinturones SI NO N/A
* Verifique el estado de las cintas de anclaje SI NO N/A
* Verifiqué el estado de los lanyard ó línea de enlace SI NO N/A
* Verifiqué el estado de los bloqueadores SI NO N/A
* Verifiqué el estado de los conectores SI NO N/A
* Verifiqué el estado de los puntos fijos de anclaje SI NO N/A
* Verifique el estado de los guantes SI NO N/A
* Verifiqué el estado de los cascos de seguridad SI NO N/A
* Verifiqué el estado de los protectores auditivos SI NO N/A
* Verifiqué el estado de los protectores respiratorios SI NO N/A
* Verifiqué el estado de los protectores visuales SI NO N/A
* Verifiqué el estado de las líneas de vida SI NO N/A
* Poseemos ropa y calzado en buenas condiciones SI NO N/A
* Otros: Cuales? SI NO N/A
3. SEÑALIZACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO
* Delimitamos el área con conos reflectivos SI NO N/A
* Delimitamos el área con cinta amarilla - negra SI NO N/A
* Señalizamos el área con aviso/ valla SI NO N/A
* Se restringio el área con aviso preventivo: prohibido, no pase, Discúlpenos, en obra, etc SI NO N/A
* Otro: SI NO N/A

4. CONDICIONES DEL ÁREA DE TRABAJO

* Se verificó los niveles de iluminación SI NO N/A
* Se verificó el estado del tiempo (Hay lluvia, rayos, etc) SI NO N/A
* Verificamos la dirección y condiciones del viento SI NO N/A
5. ANTENAS, ANDAMIOS Y ESTRUCTURAS SIMILARES
* Poseen zapatas antideslizantes SI NO N/A
* Verificamos que no poseen elementos estructurales deteriorados SI NO N/A
* Verificamos el buen estado del cuerpo de la escalera SI NO N/A
* Verificamos que su longitud es adecuada para el nivel de trabajo donde se va a realizar la actividad SI NO N/A
* Inspeccionamos su estado general: Soldaduras, pasadores, uniones, grapas, crucetas, gatos, etc. SI NO N/A
* El piso es seguro para permitir movimiento y desplazamiento. SI NO N/A
* Las bases y soportes son sólidas para evitar fallas y caídas SI NO N/A
* Los mecanismos de soporte de los cuerpos son seguros SI NO N/A
* No se trabaja junto a líneas energizadas SI NO N/A
* Los cables de suspensión fueron revisados y asegurados SI NO N/A
* Está sólidamente construido SI NO N/A
* Posee baranda rígida y canastilla bien asegurada SI NO N/A
* Se verificó el buen estado de los dispositivos para ascenso / descenso SI NO N/A

Diligenciamiento, Aprovación y validación

Solicitante/Ejecutante:Se me ha comunicado las condiciones y precauciones del trabajo a realizar y acepto la responsabilidad sobre éste.

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: _______

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: _______

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: _______

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: _______

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: _______

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: _______

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: _______

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: _______

Nombre: _____________________________________
RESPONSABLE Firma:___________________________________
DEL AREA: Yo he inspeccionado el equipo y el área de trabajo y declaro que las condicionesFecha:__________________ Hora:
de seguridad establecidas para este _______
Permiso se han llevado a cabo

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: _______

RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD: Soy conciente del trabajo que se va a realizar y lo autorizo previa aprobación del responsable de la actividad.

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: _______

Cierre/Renovación/ Cancelación

CIERRE - RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD; Recibo el trabajo:

Terminado y con el área y equipos limpios y en condiciones seguras de No se terminó pero el área y equipos quedan limpios y en condiciones seguras.
funcionamiento

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: ________

CANCELACIÓN - RESPONSABLE DEL AREA O RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD; Se cancela y detiene el trabajo por (justificación)

Nombre: _____________________________________ Firma:___________________________________ Fecha:__________________ Hora: ________