Elementos Conceptuales

de Demanda-Oferta y
Flujos de Interacción de
la Red de Salud1
Objetivo General:
Estudiar la demanda, la oferta y los flujos de interacción
entre los establecimientos de salud, como criterios básicos de
gestión en red.

Objetivos Específicos:
1. Diferenciar el concepto de demanda del concepto de
necesidad.
2. Caracterizar, en términos genéricos, la cartera de
servicios, la demanda y la oferta de los establecimientos
que componen la red.
3. Conocer los conceptos de referencia y contrarreferencia.
4. Caracterizar los flujos de interacción en la referencia y
MÓDULO 2

contrarreferencia.

Contenidos:
• Demanda y necesidad.
• Conceptos de oferta.
• Conceptos de referencia y contrarreferencia.
• Flujos de interacción de los establecimientos de la red
en la referencia y contrarreferencia.

(1) La redacción final de este módulo es de responsabilidad de la División de Gestión de la Red Asistencial,
Departamento Modelo de Atención, Fuentes R., Vargas I.

Módulo2 01
 Índice
1. Demanda y Necesidad 3

1.1. Taxonomía de la Necesidad 3
1.1.1. ¿Quién puede o debe identificar la necesidad? 5
1.2. La Demanda en Salud 6
1.3. Métodos de Estimación de la Demanda 8
1.3.1. Aplicación del Método 9
1.3.2. Secuencia de aplicación 9
1.3.3. Atención ambulatoria de nivel primario 10
1.3.4. Atención ambulatoria de especialidad 10
1.3.5. Atención hospitalaria 10
1.3.6 Selección del Método 10
1.4. Estimación de Demanda de Prestaciones de Salud (Especialidades) 11
1.5. Estimación de Demanda de Intervenciones Quirúrgicas Electiva 12
1.6. Población 12

2. La Oferta 13

2.1. Estudio de Oferta 13
2.2. Cartera de servicios 13
2.3. Cuantificación de las Atenciones 20
2.4. Disponibilidad de Recursos Humanos 20
2.4.1. Oferta de Recursos humanos 20
2.5. La Disponibilidad de Recursos Físicos en Términos de
Infraestructura y Equipamiento 23
2.6. Oferta Optimizada 23
MÓDULO 2

3. Referencia y Contrarreferencia 23

3.1. Referencia-Contrarreferencia 24
3.2. Diagrama de Flujo 25
3.3. Desafíos del Proceso de Referencia–Contrarreferencia para los
Equipos de Salud 26
3.4. Aspectos a Considerar para el Funcionamiento de la
Referencia-Contrarreferencia 26

Síntesis 28

02 Referencia y Contrarreferencia
Elementos Conceptuales de Demanda-
Oferta y Flujos de Interacción de la Red
de Salud
Los contenidos tratados en el módulo están orienta- oportuna derivación de los pacientes y/o sus
dos a desarrollar, en el contexto del trabajo en red, muestras para exámenes o resultados de éstos
tres conceptos fundamentales en salud: Demanda, dentro de la red, de acuerdo a las necesidades d e
Oferta y Referencia-Contrarreferencia. Ciertamente salud de aquéllos. Para tales efectos deberán estar
que profundizar estos conceptos y explicitar cómo definidos y normados los sistemas de referencia y
operan en la práctica cotidiana de nuestros estable- contrarreferencia, las condiciones del paciente que
cimientos es un aporte a la accesibilidad y continui- justifican las derivaciones y la información clínica
dad de atención de nuestros usuarios. que acompaña al paciente en cada derivación
(incluyendo la forma y medios en que ésta se
En el Objetivo Estratégico N° 82 se refiere a mejorar entrega)”3.
la calidad de la atención de salud en un marco de
respeto de los Derechos de las personas, a través Lo anterior es reforzado desde la Reforma de Salud,
del acceso y oportunidad, seguridad y efectividad, la cual define al usuario como centro del Modelo de
fármacos y tecnologías sanitarias y, satisfacción Atención; por lo tanto, las Redes de Salud deben
usuaria. centrar su gestión en la demanda, esto es, mover el
eje de la gestión desde la oferta a la demanda, y a
“Los establecimientos integrados en una red de la respuesta que el establecimiento otorga a dicha
prestadores deberán asegurar la adecuada y demanda.

1. DEMANDA Y NECESIDAD
Los conceptos de Demanda y Necesidad que
estudiaremos en esta primera parte del módulo
constituyen dos aproximaciones alternativas
y totalmente diferentes. Plantear si debe ser la
demanda o la necesidad la que responda a las
preguntas de qué y cuántos servicios producir es
equivalente a plantear la disyuntiva entre demanda
versus necesidad como base de la planificación y la
política de salud.
1.1. Taxonomía de la Necesidad4
Entenderemos que la necesidad percibida aparece
cuando el individuo experimenta u observa una
discrepancia entre las expectativas y la experiencia
en el estado de salud. En dicha percepción
interviene, por tanto, la concepción de la salud y la
enfermedad en su medio cultural y entorno familiar
e institucional. Se percibe la necesidad como un
desajuste respecto a una norma individual o social.
Por ejemplo, si yo, que hago una cierta cantidad
de deporte habitualmente, subo a pie 100
escalones y llego ahogada y con taquicardia,
posiblemente me preocuparé y acudiré al
médico; si consigo hacer lo mismo cuando
tenga 75 años, ¡lo consideraré una hazaña!

(2) Objetivo Estratégico 8. 2011.

(3) Normas de acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones de salud. Noviembre, 2000.
(4) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF)
Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7. Economía de la Salud (II). 2003.

Módulo2 03
Una vez percibida la necesidad, se toma una En definitiva, variables que determinan que
primera decisión, que generalmente está entre las una persona que cree que necesita cuidados y
siguientes alternativas: está dispuesta a obtenerlos, de hecho, lo haga.
Esta entrada en el sistema sanitario o demanda
• entrar en el sistema sanitario; verdaderamente atribuible al paciente puede ser
• ir al médico; medida en términos de primeras visitas, admisiones
• automedicarse; o bien, de urgencias, reconocimientos y otras visitas de
• esperar pasivamente una mejoría. diagnóstico a petición del paciente como son algunos
análisis, pruebas, etc.
Sólo los dos primeros casos constituyen expresión
de la necesidad y dan lugar a una demanda potencial La fase siguiente es la fase de redefinición médica.
de servicios de salud. Que dicha entrada tenga lugar Una vez que el individuo ha dado el primer paso,
o no depende de un conjunto de variables que se se pone en marcha la relación médico-paciente,
suelen agrupar bajo los siguientes epígrafes: quedando escasas decisiones en manos del
paciente: el médico examina y, según su criterio,
a. Grado de necesidad, que puede venir dado por establece la necesidad clínica o técnicamente
la agudeza del dolor o la gravedad percibida de los diagnosticada, que puede diferir de la manifestada
síntomas. por el paciente.

b. Factores de predisposición, bajo los cuales se Finalmente, la existencia de una oferta disponible
comprenden variables tales como: dará lugar a la utilización efectiva de los servicios.
Si no hay oferta disponible, en ese momento y lugar,
1. Creencias y Actitudes.
parte de la demanda quedará insatisfecha: éstas son
2. Estructura de la familia y posición que se las llamadas listas de espera. En definitiva, vemos
ocupa en ella (las madres de familia visitan más que el proceso que media entre la necesidad y la
al médico porque acuden no sólo por problemas utilización es largo y complejo.
propios, sino para consultas en nombre de
otros miembros de la familia; sin embargo, La necesidad no se expresa forzosamente en
permanecen menos tiempo ingresadas porque demanda, y a la demanda no le sigue necesariamente
su presencia es imprescindible en casa). la utilización; mientras que, por otro lado, puede haber
3. Y, experiencia previa con el sistema sanitario y demanda y utilización sin una verdadera necesidad.
eficacia percibida de la atención médica. Cuanto
más insatisfactoria sea esa experiencia, o menos Veamos aquí un ejemplo de las etapas señaladas
confianza haya en la capacidad de resolución del con anterioridad:
sistema de salud, menor será la predisposición a
expresar la necesidad y demandar atención. Si tengo un dolor de estómago y mi primera decisión
es ir al médico, estoy expresando mi necesidad y,
c. Factores de acceso, que incluyen todos aquellos por lo tanto, se genera una demanda potencial. Dado
que en principio facilitan o impiden la utilización de este primer paso, se produce la relación médico-
los servicios. Entre ellos, los más importantes son: paciente, donde es el médico quien establece
la necesidad clínica, efectuando el diagnóstico,
1. el nivel de renta, tratamiento, solicitud de exámenes y/o derivación a
2. el precio monetario (copago en caso de especialista si se requiere. Si la decisión es derivarme
haberlo), a un gastroenterólogo y no hay oferta disponible, mi
3. el costo de oportunidad del tiempo empleado demanda quedará insatisfecha; por lo tanto, paso a
en su consumo, ser parte de una lista de espera.
4. la cobertura del seguro, Desde esta perspectiva se han elaborado varias
5. el nivel educativo, taxonomías de la necesidad; en ellas, la cuestión
6. la existencia de una oferta disponible, etc. principal suele ser quién decide qué. Las más
conocidas son las de Speck y Bradshaw.

04 Referencia y Contrarreferencia
1.1.1. ¿Quién Puede o Debe Identificar
la Necesidad?
Esta es una pregunta crucial y delicada. Gran
parte de la ambigüedad del concepto de necesidad
procede de su respuesta múltiple.
• ¿El individuo?
• ¿La sociedad?
• ¿El experto médico?
Teniendo en cuenta los tres tipos de agentes
decididores, Speck plantea tres preguntas:
• ¿Está el individuo enfermo?;
• ¿Necesita el individuo asistencia?;
• ¿Demanda el individuo asistencia?
Cada una de estas tres preguntas puede ser
respondida positiva o negativamente por cada uno
de los tres agentes anteriormente considerados;
obtenemos así 18 combinaciones diferentes, que
representan diversos tipos de demanda. Veamos las
3 más importantes.
1. Demanda justificada: El caso más claro se da
cuando los tres agentes responden positivamente
a las tres preguntas.
2. Demanda injustificada: Aquí hay varias
posibilidades o niveles. Alguna de éstas se
presentan cuando ni la sociedad ni los expertos
médicos opinan que el individuo está enfermo
y necesita asistencia, pero éste la demanda; o
cuando el médico y el paciente están de acuerdo,
pero la sociedad no. Por ejemplo, al Viagra,
¿cómo puede la sociedad oponerse?
3. Necesidad latente: Aquí también hay diversas
posibilidades. Las principales se dan cuando la
sociedad y los expertos médicos están de acuerdo
en que el individuo está enfermo y necesita
cuidado, pero éste no demanda asistencia; o
cuando la sociedad y el individuo dicen que
sí, pero el médico opina que no. Por ejemplo,
objeción de conciencia ante el aborto, resistencia
a administrar opiáceos, entre otros.
La taxonomía de Bradshaw utiliza discriminantes
similares para llegar a los tres tipos de necesidad:
1. Necesidad normativa: Se produce cuando el
individuo presenta un nivel de salud inferior al
que un experto sanitario define como deseable.
Por supuesto, este estándar deseable puede
variar entre los expertos.
2. Necesidad sentida o percibida: Aquí la
necesidad se asocia al deseo, esto es, se
relaciona con las percepciones individuales
respecto a lo que se espera del sector sanitario.
Lógicamente, la visión individual puede entrar
en conflicto con la que otros tengan sobre la
pertinencia de sus deseos; éste sería el caso de
los hipocondríacos.
3. Necesidad expresada: Es la necesidad
percibida convertida en demanda. Una de sus
manifestaciones son las listas de espera.
El análisis de las necesidades requiere de
un enfrentamiento transdisciplinario. Así, una
necesidad o problema de salud puede ser el
resultado de una inadecuada política social o
económica o estar influida po factores culturales,
sociales, ambientales, calidad de vida de las
personas, entre otros.
Por otra parte, es necesario hacer una distinción
entre necesidades y satisfactores. Las necesidades
humanas deben entenderse, además, como un
sistema en que las mismas se interrelacionan e
interactúan.
Las necesidades han sido clasificadas por
distintos autores. Manfred A. Max–Neef propone
una clasificación en necesidades de Ser, Tener,
Hacer y Estar, y, por otro lado, en necesidades de
Subsistencia, Protección, Afecto, Entendimiento,
Participación, Ocio, Creación, Identidad y Libertad.
Según esta categorización, los sistemas curativos,
la prevención, promoción y, en general, los
sistemas de atención en salud son satisfactores de
la necesidad de protección.
De lo anterior podemos inferir que:
• No existe correspondencia biunívoca entre
necesidades y satisfactores; y,
• Un satisfactor puede contribuir simultáneamente
a la satisfacción de varias necesidades.
Módulo2 05
Entonces, podemos señalar que las necesidades
humanas fundamentales son finitas, pocas y
clasificables. Cambian los modos o medios
utilizados para la satisfacción de las necesidades.
Lo que está culturalmente determinado no son
las necesidades humanas fundamentales sino los
satisfactores de dichas necesidades.
La propia naturaleza de las necesidades requiere
de análisis de distinto tipo:
1. Análisis estático (fijo en el tiempo), delimitado
espacialmente (estudio sobre la situación de
salud de un barrio o comuna) y sectorialmente
(estudio sobre el grupo social, grupo de familias).
2. Análisis dinámico. Se da en casos de
análisis de un proceso como, por ejemplo, en
la instalación de un asentamiento humano
por programa de erradicación; o en análisis
de un fenómeno concreto, por ejemplo, en la
percepción de la población o actitud frente a una
modificación del sistema de atención de salud o
un programa de salud específico.
1.2. La Demanda en Salud
Las definiciones anteriores son útiles para abordar
el proceso de decisión subyacente en la generación
de la demanda sanitaria, y su interrelación con la
oferta, para dar lugar a la utilización efectiva de los
servicios sanitarios.
Se entiende por demanda el número de
prestaciones que social y técnicamente requiere
una población determinada en un período
establecido. Implica traducir las necesidades en
salud de una población en prestaciones en salud.
Dentro del ámbito de la Demanda de servicios de
salud, se analizan aspectos relacionados con el
acceso y uso de satisfactores relacionados con la
salud y con los servicios de salud. Se involucran
en su vertiente de estimación de demanda en
salud, como factores que afectan la demanda, los
estudios demográficos, culturales, educacionales,
de bienestar, la distribución del ingreso, los
perfiles epidemiológicos y la presencia de sectores
competitivos.

También podemos diferenciar entre análisis indi- Bajo este modelo, demanda = necesidad, cada
rectos (por ejemplo, revisión documental, análisis de individuo recibirá, al menos en teoría, tantos
censos, estadísticas, mapas, investigaciones ante- cuidados médicos como los expertos o cualquier
riores) y análisis directos (por ejemplo producción otra instancia delegada por la sociedad estime
de la información de forma directa a través de téc- que necesita, independientemente de su
nicas distributivas o cuantitativas; o, bien, estructu- disposición y capacidad de pago individuales.
rales o de tipo cualitativo. Una tercera perspectiva
considera la participación protagónica del objeto de El desarrollo de la noción de necesidad tuvo
investigación como sujeto de investigación. lugar sobre todo en los países europeos, con
predominio de sistemas de salud públicos gratuitos,
Para realizar un estudio completo e integral sobre las o prácticamente gratuitos, en el punto de consumo.
necesidades es importante considerar la utilización Más concretamente, el núcleo impulsor se halla en
de técnicas cualitativas como entrevistas, grupos de Gran Bretaña, en la Universidad de York, siendo uno
discusión, etc. Se trata de triangular la información de sus líderes (y padre de la economía de la salud
a través de la combinación de distintos métodos en versión europea) Alan William6.
en el estudio de un problema –o necesidad– para
paliar las limitaciones de cada método5. Por otra parte, el Modelo de Atención Integral con
enfoque familiar determina que la prevención del
daño en salud y los estilos de vida saludables son un
elemento central, por lo que al hablar de demanda no

(5) Perspectivas de la Investigación Social, Tomás Alberich.

(6) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF)
Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7 Economía de la Salud (II). 2003.

06 Referencia y Contrarreferencia
sólo estamos hablando de la necesidadde atenciones Operacionalmente se define como el universo
médicas, sino que de todas las estrategias asociadas de registros que no posee una causal de salida,
tanto a la prevención como a la promoción.
Para el diseño y rediseño de la Red asistencial, es
requisito fundamental caracterizar esta demanda7, Pero también se deben hacer algunas precisiones:
lo que implica hacerlo desde la perspectiva
demográfica, epidemiológica, y desde la demanda
explícita y la oculta.
Así tenemos que:
• La demanda demográfica es la que caracteriza
a la población en términos de edad y sexo, etnia,
nivel socioeconómico, cultural, migraciones,
entre otras, con el fin de proyectar su crecimiento
al mediano (a 5 años) y largo plazo (a 10 años).
• La demanda epidemiológica es la relacionada
al perfil de morbimortalidad de la población y
sus posibles soluciones. Esta demanda no sólo
considera el daño a la salud sino que también
los determinantes o condicionantes que influyen
en el proceso salud-enfermedad. Considera las
tasas de mortalidad, esperanza de vida al nacer,
AVISA, AVPP, entre otros.
• La demanda oculta es referida a la que el
sistema no es capaz de identificar, debido a que
no se ha evidenciado por falta de capacidad de
respuesta en cantidad o calidad, subestimando
así la verdadera demanda.
• La demanda explícita es la que corresponde a las
prestaciones que la población solicita. Considera
la utilización de los servicios o prestaciones de
salud, incluyendo a aquellas para las cuáles la
red no tuvo oferta, como son la Lista de Espera
y el Rechazo.
y aquellos pacientes que se encuentran en
reevaluación para definición del diagnóstico.
• Considera a todos los pacientes, aún cuando
se requiera de una atención que no forme parte
de la cartera de servicios del establecimiento
de referencia, situación ante la cual el gestor de
redes debe resolver el caso a través de los otros
establecimientos de su red o vía microrredes.
• No están incluidos los pacientes en espera de
trasplante de algún órgano o tejido.
• No se debe incluir en este registro a los
pacientes con patologías GES, ya que poseen
cobertura garantizada para las prestaciones.
Por ejemplo, en las listas de espera se debe incluir
el número de personas, el tiempo de espera, la
cantidad de prestaciones, las especialidades, los
diagnósticos específicos y el origen de la solicitud
de atención, de modo tal que faciliten el diseño de
la red en base al acceso y la oportunidad.
Han existido variadas estrategias9 para reducir las
listas de espera en los últimos 10 años, las que
pueden agruparse en las cuatro categorías que a
continuación se presentan:
• Capacidad y distribución de la oferta:
relacionada a la formación de especialistas para
APS, diplomados para el fortalecimiento de la
resolutividad, equipamiento e infraestructura,
plan de 90 días y reducción de brechas en ciertas
prestaciones.

La LISTA DE ESPERA8 se define formalmente • Integración sanitaria de la red asistencial:

como el conjunto de personas que en un momento gestión e integración de redes.
dado se encuentran en espera de ser atendidas para • Gestión y desempeño del sistema de salud:
una consulta de especialidad médica u odontológica, telemedicina, presupuestos participativos, entre
para un procedimiento o prueba diagnóstica o para otros.
una intervención quirúrgica programada, solicitada
por un profesional médico u odontólogo autorizado • Gestión clínica de la demanda: consultorías,
en la red y teniendo documentada tal petición. programa de resolutividad para APS

(7) Orientaciones para el proceso de diseño de la Red Asistencial de los Servicios de Salud. Planificación, implementación y evaluación, Octubre, 2010.
(8) Norma Técnica para el Registro de las Listas de Espera. 2011.
(9) 8° Objetivo Estratégico, para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios 2011-2020.

Módulo2 07
Una de las metas de impacto asociada al 8° Objetivo 1.3. Métodos de Estimación de
Estratégico es “reducir en un 80% la lista de espera
No-GES excesivamente prolongadas en consulta la Demanda11
de especialidad (más de 120 días) e intervenciones
quirúrgicas (más de un año)”. Existen diferentes formas de estimar la demanda,
pudiendo distinguirse cuatro métodos básicos:
El anuncio ministerial del 10 de mayo del 2011 del a. Necesidades de salud
Programa de Resolución de Listas de Espera de b. Objetivos de prestaciones
Cirugías Electivas No-GES10, para aquellos que
se encuentren en los registros oficiales de lista de c. Utilización de servicios
espera de más de un año, contempla entre sus d. Razón recursos / población
criterios de priorización a:
En base a estos métodos se estiman coeficientes
• Aspectos de impacto social: incapacidad técnicos que relacionan producción de prestaciones
laboral, discapacidad física, población activa finales con población, obteniéndose de esta forma
laboralmente, personas menores de 65 años y las prestaciones que la red debiera otorgar en su
personas con licencias médicas prolongadas. área de influencia.
• Criterios clínicos: probabilidad de
Por prestación final se entiende la resultante última
complicaciones y calidad de vida.
del proceso productivo al interior del establecimiento
• Disponibilidad de recursos: ambulatoriedad de sanitario, y bajo este concepto se incluyen los egresos
la atención y disponibilidad de camas y recursos hospitalarios, las consultas de nivel primario, las
de soporte clínico. consultas de especialidad y las consultas de atención
• Tiempos de espera: a iguales condiciones de urgencia.
del beneficiario, el criterio de priorización es la
También se pueden incluir las intervenciones quirúr-
antigüedad en los registros oficiales de lista de
gicas y las atenciones de parto. Estas prestaciones
espera.
dan cuenta en forma global de la producción de los
establecimientos de la red asistencial.
Los pacientes que teniendo problemas GES no
hayan sido resueltos en la confirmación diagnóstica, a) Necesidades de salud
tratamiento o seguimiento dentro de los plazos Permite estimar la necesidad de recursos en
contemplados en la garantía de oportunidad, tienen base a las necesidades de salud de la población.
derecho a reclamar en las instancias definidas, Para su cálculo se requiere que existan normas
las cuáles tienen plazos establecidos para dar profesionales de atención en relación al número,
respuesta. naturaleza, frecuencia y calidad de las prestaciones
o servicios que dan solución a las necesidades
Es necesario destacar, que en relación a esto se identificadas.
creó el BONO AUGE, instrumento que le permite Posteriormente, las normas se traducen en
al asegurado de FONASA, a quien no se le han requerimientos de recursos físicos y humanos en
respetado los plazos de atención, pueda acceder base a los coeficientes técnicos calculados en la
a la prestación requerida en otro establecimiento etapa de diagnóstico de la red de servicios.
asistencial, público o privado designado por
FONASA dentro de 10 días. En la última década, este método ha sido
propiciado para la construcción de canastas de
servicios de salud. En base a estos métodos se
estiman coeficientes técnicos que relacionan
producción de prestaciones finales con población,
obteniéndose de esta forma las prestaciones que
la red debiera otorgar en su área de influencia.
(10) Instructivo Programa de Resolución de Lista de Espera Quirúrgica no GES. 2011.
(11) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha
y Dra. Ximena Aguilera. 1998.

08 Referencia y Contrarreferencia
 b) Objetivos de prestaciones: Estándares de
atención. Este método se basa en la definición de
objetivos de servicios que se traducen en metas
cuantificadas de producción de prestaciones por
habitante. Los objetivos se definen por expertos y
se expresan en normas de servicios o estándares
de atención. Su aplicación más frecuente es
en el nivel ambulatorio de atención dada su
vinculación a las normas programáticas, que
habitualmente establecen metas de atención que
son principalmente ejecutadas a este nivel.
tecnológicos, biomédicos) se recomiendan para las
estimaciones de corto y mediano plazo.
La estimación de la demanda se puede realizar
para el año en que se está desarrollando el estudio
(año 0) y para diferentes horizontes de tiempo,
que habitualmente corresponden a previsiones
a cinco y diez años plazo. Para ello es necesario
realizar estimaciones tanto demográficas como
epidemiológicas.

c) Utilización de servicios (Proyección en base

1.3.1. Aplicación del Método
a lo observado).
Como se mencionó, cualquiera sea el método
Este método se diferencia de los anteriores en que
elegido, llevará a la selección de un coeficiente
no utiliza normas para determinar la demanda,
técnico de demanda, que será aplicado a la
sino que toma como referencia la utilización actual
proyección de población para el horizonte del
de los servicios por la población. El proceso de
estudio, desagregado por nivel de atención.
estimación de la demanda consiste en la proyección
Este procedimiento se desarrolla para la red en
de los parámetros de utilización observados en la
su conjunto y posteriormente se asigna a los
población usuaria proyectada. Los parámetros de
establecimientos que la conforman, dependiendo
utilización pueden ser corregidos de acuerdo a la
de las alternativas de solución que se definan para
estimación de rechazos o listas de espera.
las brechas.
La utilización de servicios, debido a la sencillez
de su aplicación, constituye el método más usado 1.3.2. Secuencia de Aplicación
en los proyectos de inversión y, en particular, en
la estimación de las necesidades de camas de a. Determinación de los coeficientes técnicos en
hospitalización. Tiene la característica de estar base a alguno de los métodos antes mencionados,
basado en la realidad histórica. desagregado por tipo de prestación final según
nivel de atención.
d) Razón recursos/población
La razón recursos/población es una variante del Cuadro: Tipo de coeficiente a utilizar
método anterior, diferenciándose en que los coefi-
cientes técnicos utilizados corresponden a un Atención ambulatoria
ideal basado en un referente observado. Es decir, • Controles de salud por habitante.
corresponde a un estándar seleccionado entre los • Consultas ambulatorias primer nivel por
coeficientes de utilización observados en realida- habitante.
des donde existe una buena situación de salud. • Consultas ambulatorias de especialidad
La razón de recursos/población se aplica a las por habitante.
proyecciones demográficas, al igual que en todos
los métodos antes descritos. El método de razón Atención hospitalaria
recursos/población es de elección cuando se es- • Egresos por habitante.
tima la demanda deprestaciones que se quieren • Intervenciones quirúrgicas por habitante.
incorporar por primera vez a la oferta de servicios. • Atención parto por mujeres edad fértil.

Como los métodos basados en la utilización de

servicios y en la razón recursos/población no b. Aplicación de los coeficientes a la población
consideran el cambio de los factores que afectan objetivo proyectada, la cual depende de los
la demanda de la población (socioeconómicos, niveles de atención de la red asistencial.

Módulo2 09
1.3.3. Atención ambulatoria de nivel Si la producción observada de intervenciones
primario quirúrgicas de colecistectomía para el año 0
fue de 100.000, la población usuaria de atención
Se aplican directamente los coeficientes de contro- cerrada para el mismo año de 5 millones y la lista
les y consultas, desagregados por tipo de atención de espera de 20.000, la tasa de colecistectomía
sobre la población objetivo de cada uno de ellos. para el año 0 es de 24 por 1000 habitantes
((100.000 +20.000/5.000.000)*1000), que se aplica
Ejemplo: En el caso de los controles infantiles, a la población de atención cerrada de los años
el estándar se aplica sobre la población menor a proyectar para estimar por año proyectado la
de 15 años del área de influencia definida para demanda de colecistectomía.
el año del estudio (año 0) y para los años de
proyección elegidos. Si la tasa de consulta observada es de 1,2 por
habitante año en una población de 50.000
habitantes al año de estudio, la demanda será de
1.3.4. Atención Ambulatoria de 60.000 atenciones para el año 0; si la población
Especialidad proyectada al año 10 es de 55.000 habitantes, la
demanda de atenciones de urgencia proyectada
Normalmente estos establecimientos reciben será de 66.000 atenciones (1.2 x 55000).
pacientes referidos de otros centros. En el caso
que sólo atienda a población referida, se utilizará Si además se recibiera una proporción del
como coeficiente una proporción de la demanda de 10% de la población de una comuna de 30.000
prestaciones de los establecimientos que le derivan habitantes –lo que equivaldría a 3000 personas
pacientes. Esta proporción puede ser determinada más– al aplicar la tasa de consultas de urgencia
en base a lo observado (estudios de capacidad habitante/ año tendríamos que considerar 3600
resolutiva) o por recomendación técnica (juicio de atenciones más.
expertos).
c. El método finaliza con la elaboración de cuadros
Ejemplo: Si la demanda proyectada de los resúmenes de demanda de atenciones por nivel
establecimientos de origen de las derivaciones de atención, información que se utilizará para la
es 400.000 consultas y, de éstas, el 15% determinación de la brecha de prestaciones o
será referida, la demanda del consultorio atenciones.
de especialidad será de 60.000 consultas.
La proporción de atenciones referidas a 1.3.6. Selección del Método
especialistas habitualmente varía dependiendo
de si la atención es pediátrica, de adulto o La selección del método depende del propósito del
maternal, y de la especialidad en cuestión. estudio y de otras variables tales como:
En el caso que el establecimiento atienda
• Los sistemas de información existentes.
demanda directa y referida, ambos métodos
• La experiencia del grupo de trabajo.
deben combinarse.
• La urgencia de contar con los resultados.

1.3.5. Atención Hospitalaria Si el objetivo del estudio es aportar información

Si los hospitales no reciben derivaciones, se
aplican los coeficientes de utilización de servicios
observada sobre la población del año 0 y la
proyectada. En el caso de que los hospitales sean
centros de referencia para otros establecimientos,
se debe agregar la proporción esperada de
derivaciones al cálculo de demanda.
para una reforma global de la red, se utilizarán
métodos complejos y probablemente la combinación
de diferentes enfoques; en el caso de los estudios
de preinversión (como la Guía Metodológica para
Estudios de Preinversión Hospitalaria. División
de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial
MINSAL. Diciembre. 2001) se recomienda usar
el método de estándares de atención para el nivel

10 Referencia y Contrarreferencia
primario, y el método de utilización para los servicios consultas a pacientes nuevos. De acuerdo a lo
de hospitalización, el que puede combinarse con la observado en diversas regiones, el déficit de oferta
razón recursos/ población. de consultas de especialidad afecta principalmente
a pacientes provenientes de la APS.
Es importante señalar que ninguno de los métodos
considera la variable accesibilidad, que muchas Para estimar la Demanda Total de Consultas de
veces puede llevar a instalar infraestructura en Especialidad se proponen los siguientes pasos
lugares donde la sola demanda no lo justifica, por metodológicos:
ejemplo en islas o poblados remotos. Esto determina
la necesidad de realizar un análisis conjunto de las a) Determinación de mezcla de consultas de
características demográficas de la población, su especialidad según fuente de origen: A través
daño en salud, la descripción de la red de servicios de la revisión de los registros del Consultorio de
(Evaluación de la Red). Especialidades se debe determinar:

• El origen de los pacientes de acuerdo a

1.4. Estimación de Demanda de
Prestaciones de Salud (Especialidades)12
La demanda de prestaciones de salud se entiende
como: la producción observada más la demanda
no satisfecha (de las prestaciones brindadas
actualmente y las incrementales o nuevas), entendida
ésta como las listas de espera y/o rechazos y las
necesarias a desarrollar respecto del modelo de
atención propuesto. Estos indicadores permiten
estimar la demanda de prestaciones que genera
un grupo poblacional en un período de tiempo
determinado.
las variables descritas anteriormente: APS,
Urgencia, Servicios Clínicos, Otros Hospitales,
Particulares, Otros.
• El número de controles que cada consulta
nueva genera como demanda.
b) Estimación de demanda del nivel primario:
asumiendo que la restricción de la oferta regula la
demanda de consultas de especialidad proveniente
del nivel primario. Se calcula la Demanda Total
que genera esta fuente utilizando las siguientes
definiciones:

Por ejemplo: • Demanda satisfecha: producción consultas de

especialidad.

Demanda Consultas Consultas • Demanda no satisfecha: lista de espera para

atención médicas médicas de la especialidad
abierta especialidad
Para las Consultas de Especialidad no existen
En la determinación de la Demanda Total se coeficientes predefinidos. Se recomienda que
deben considerar varios aspectos. estos sean construidos a través de metodologías
de estimación de la demanda a nivel local utilizando
Los consultorios de especialidad (CAE, CDT o CRS) para ello la información de las consultas nuevas
prestan atención a pacientes derivados desde los demandadas corregidas por los controles que cada
consultorios de APS, Unidades de Emergencia (esta una de ellas requiere.
situación varía entre establecimientos), Servicios
Clínicos, Otros Hospitales y Pacientes Privados. La forma básica del cálculo de los coeficientes
La mezcla entre las distintas fuentes de pacientes observados en la Consulta Médica de Especialidad
varía de un establecimiento a otro. Por otra parte, CME) considera la producción de consultas de
un número importante de las prestaciones especialidad dividida por la población usuaria a la
corresponde a controles, los que frecuentemente que se quiere impactar (población general, consulta
copan la capacidad de incrementar la oferta de médica de especialidad por programa).

(12) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001.

Módulo2 11
 resueltas a través de intervenciones quirúrgicas de
Ejemplo: urgencia. En consecuencia, la resolución de las
patologías quirúrgicas a través de esta vía significa
Coeficiente para programa de atención específico: resolverlas a un menor costo.
Consultas médicas de especialidad + DNS *1000. El siguiente es el coeficiente técnico para
estimar demanda de IQ.
Población usuaria atención abierta.
IQ electivas + Demanda
Donde: DNS corresponde a Demanda No esperada *1000
Satisfecha. Coeficiente técnico =
Donde: Consulta médica corresponde a población Población usuaria de
nueva más población sujeta a control. atención cerrada

1.5. Estimación de 1.6. Población

Demanda de Intervenciones Las Redes de Salud Pública de nuestro país trabajan
Quirúrgicas Electiva13 con el concepto de “Población a Cargo, entendiendo
como tal, la población beneficiaria que corresponde
La principal restricción para construir indicadores al territorio adscrito al establecimiento14“.
de demanda para este tipo de Intervenciones
Quirúrgicas (IQ) es la existencia de demanda no Dentro de la noción de población podemos encontrar
satisfecha, la que se presenta en dos niveles: otras definiciones que nos aportan a la hora de
estimar nuestra demanda15:
• Entre el Consultorio de APS y el nivel de
atención de especialidad. Población Total (INE16): Corresponde al dato
• Entre el nivel de atención de especialidad y el obtenido, informado y publicado en un documento
pabellón quirúrgico. oficial por el INE a partir del censo vigente y sus
respectivas proyecciones.
El primer grupo constituye la Lista de Espera de
Consultas y, el segundo grupo, la Lista de Espera Población Beneficiaria: corresponde a la definida
Quirúrgica. Se debe considerar el comportamiento en la Ley Nº 18.469, es decir:
histórico de las IQ, proveniente de la APS y/o
consultorios de especialidades, determinando el • Los trabajadores dependientes de los sectores
porcentaje de consultas médicas que indicaron una público y privado.
intervención quirúrgica. • Los trabajadores independientes que coticen
en cualquier régimen legal de previsión.
Finalmente, la demanda de intervenciones quirúr-
gicas es la producción observada, más la lista de • Las personas que coticen en cualquier régimen
espera quirúrgica y el resultado de la aplicación del legal de previsión en calidad de imponentes
mencionado porcentaje a la lista de espera de con- voluntarios.
sultas médicas quirúrgicas (demanda esperada). • Las personas que gocen de pensión previsional
de cualquier naturaleza o de subsidio por
Además de lo anterior, se debe considerar que incapacidad laboral o por cesantía.
habitualmente, cuando no se resuelven las IQ
electivas de manera ambulatoria, éstas son

(13 y 15) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001
(14) Departamento de Modelo de Atención, Unidad de Atención Primaria. 2004.
(16) Instituto Nacional de Estadísticas

12 Referencia y Contrarreferencia
Población usuaria de Atención Cerrada y Abierta: de prestaciones. Esta etapa del estudio incluye
corresponde a la población que efectivamente utiliza una fase de optimización, en la cual la producción
las instalaciones de salud independiente de su de prestaciones observada se ajusta de acuerdo
afiliación previsional. a la capacidad de producción de los recursos
disponibles.
Población Inscrita Validada: corresponde a la
población beneficiaria de FONASA inscrita en La medición se hace mediante:
establecimientos de atención primaria.
• La cuantificación de las atenciones (controles,
consultas, exámenes, egresos) otorgados por

2. LA OFERTA
los establecimientos.
17 • La disponibilidad de recursos humanos (el
soporte administrativo es un elemento muy
La Oferta en los servicios de salud, “corresponde al importante a considerar).
estudio de la producción de servicios de salud por
• La disponibilidad de recursos físicos en
tipo de programa, institución de salud, funciones de
términos de infraestructura y equipamiento.
producción e insumos requeridos para satisfacer
la demanda en salud. En este campo de análisis
económico se cubren, también, la oferta de 2.2. Cartera de Servicios
satisfactores que inciden directamente en la salud y
la de servicios de salud18“. Para determinar la oferta es importante que el
establecimiento tenga claridad respecto de su
Se entiende por oferta el número de recursos “cartera de servicios, entendiendo como tal el
humanos y físicos o su traducción en prestaciones conjunto de acciones preventivas, curativas, de
que están disponibles para otorgarlas en un mantención y rehabilitación si las hubiere19“.
determinado período.
Esta cartera es pública, de manera que no sólo
Su medición se hace mediante: permite la programación de las horas de los
profesionales asociados a ella, sino que le permite
• La cuantificación de las atenciones (controles, al usuario orientarse respecto a qué acciones puede
consultas, exámenes, egresos) otorgados por acceder en cada establecimiento. A continuación
los establecimientos. se presenta un extracto de la Cartera de Servicios
• La disponibilidad de recursos humanos la del Hospital Exequiel González Cortés, la que
disponibilidad de recursos físicos en términos de contempla las siguientes áreas temáticas:
infraestructura y equipamiento.
1. Cartera de Servicios por Centro de
Responsabilidad (Atención ambulatoria y
2.1. Estudio de Oferta hospitalización).

Consiste en cuantificar el número de actividades 2. Cartera de Servicios problemas de salud GES.

realizadas en cada establecimiento, y en la red 3. Macrorredes problemas de salud GES.
como conjunto, desagregados por nivel de atención
o complejidad. La oferta normalmente se expresa 4. Arsenal farmacológico.
en número de prestaciones por habitante, relación 5. Priorización de patología por especialidad.20
que también se utiliza para determinar la brecha

(17) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud.
(18) Oferta v/s demanda: algunos aspectos a considerar para el estudio del mercado en salud, Armando Arredondo López, Ana Lucia Recaman Mejía Ciudad
de México. 2002.
(19) Modelo integral de atención en salud, Ministerio de Salud. Depto. Modelo. 2005.
(20) Este ítem será presentado como ejemplo en el módulo 3, Criterios de priorización de demanda en Chile.

Módulo2 13
Cartera de Servicios Hospital Dr. Exequiel González Cortés
Centro de Responsabilidad Clínico

Centro de Usuario Procesos Línea de Productos / Servicio

Responsabilidad Final Producción Específico

Consultas de Emergencia Consulta pediátrica Consulta

en Especialidades quirúrgica Consulta
traumatológica

Ambulatoria (en la UE)

A servicios y unidades clínicas:

• Unidad de Paciente
Hospitalización Crítico (UPC)
• Pediatría: Indiferenciada,
Oncología.
• Quirúrgico: Indiferenciada,
Quemados

Procedimientos Quirúrgicos Cirugía

Mayores con Anestesia Cirugía traumatológica
General

Centro de Usuario Proceso de Procedimientos Quirúrgicos Suturas Drenajes

Responsabilidad de Atención de Atención de Menores Inmovilizaciones
Emergencia Emergencia Emergencia
Reanimación Reanimación básica y
Básica y Avanzada avanzada

Atención de Exámenes
Enfermería Curaciones
Tratamientos ambulatorios
Administración de vacunas e
inmunizaciones

Peritajes Médicos Legales Peritajes Médicos Legales

Centro de Referencia local Patologías con mayor

y regional de patologías complejidad
seleccionadas de mayor
complejidad

Unidad Centinela IRA Enfermedades de

Notificación obligatoria
Monitoreo de violencia

14 Referencia y Contrarreferencia
Centro de Usuario Procesos Línea de Productos / Servicio
Responsabilidad Final Producción Específico

Subproceso de Anemia Aplástica Leucemias Linfomas

Atención Cerrada Tumores sólidos Neutropenias
Pediátrica de febriles Infecciones en pacientes
Oncología inmunocomprometidos

Patología respiratoria aguda y crónica de

complejidad mediana
Patología digestiva Patología infecciosa
Síndrome apneico Síndrome edematoso
Síndrome febril agudo y prolongado
Enfermedades metabólicas que no
requieran de monitoreo Enfermedades
endocrinológicas Ingestión y/o aspiración de
cuerpo extraño
Varicela u otras enfermedades que requieren
aislamiento
TEC no complicado
Centro de Usuario Proceso Pacientes Traqueostomizados Cardiopatías
Responsabilidad de Atención Atención congénitas y adquiridas Síndrome ictérico del
Pediatría Cerrada Cerrada primer trimestre Estudio genopatía
Pediátrica Subproceso de Patología hematológica
Atención Cerrada Maltrato infantil y abuso sexual Paciente
Pediátrica quirúrgico infectado o con patología
Indiferenciada pediátrica intercurrente Intoxicaciones:
medicamentosas, hidrocarburos
Patología renal
Kawasaki
Enfermedades del mesénquima para
estudio, diagnóstico, tratamiento Pacientes
neurológicos que requieren manejo y estudio
Diabetes mellitus
Salud mental
Pacientes con intento de suicidio Anorexia
nerviosa Politraumatizados
Tratamientos e.v. ambulatorios:
• Ramicade
• Metilprednisolona
• Inmunoglobulina i.v.
Parálisis flácida Patología hematológica
Pacientes oncológicos

Módulo2 15
Centro de Usuario Procesos Línea de Productos / Servicio
Responsabilidad Final Producción Específico

Estudio y manejo endoscópico y/o abierto

patología uretral
Manejo quirúrgico genitales femeninos y
masculinos
Manejo quirúrgico traumatismo renal
Manejo quirúrgico patología obstructiva vía
urinaria
Manejo médico quirúrgico de reflujo
vesicoureteral
Manejo patología obstructiva urológica por
diagnóstico antenatal
Manejo médico quirúrgico vejiga neurogénica
Cistotomía de aumento (ampliación vesical)
Apendicovesicostomía continente (Mitrofanoff)
Manejo médico quirúrgico de incontinencia
Subproceso urinaria
Atención Patología oncológica vía genitourinaria
Cerrada Manejo litiasis renal y de toda la vía urinaria
Quirúrgica Manejo quirúrgico insuficiencia renal
Indiferenciada Catéteres hemodiálisis
Centro de Usuario Proceso de Catéteres peritoneodiálisis
Responsabilidad de Atención Atención Trasplante renal
Cirugía Cerrada Cerrada Cirugía Laparoscópica
de Cirugía Tegumentos
Cirugía cardiológica:
Ductus arterioso persistente,
Pericardiotomía y pericardiocentesis
Cirugía de Tórax
Cirugía mediastínica abierta o por toracoscopía,
Cirugía diafragmática especialmente hernias
diafragmáticas congénitas: Bochdalec, Morgagni.
Tratamiento quirúrgico de la Atresia esofágica
con o sin fístula traqueoesofágica (toracotomía,
esofagostomía, gastrostomía).
Cirugía abdominal
Cirugía de Colon
Tumores y Quistes Ováricos (abierta o
laparoscópica).
Cirugía cabeza y cuello
Traumatología máxilo-facial
Cirugía plástica y reparadora
Piel y tegumentos
Subproceso
Atención Quemaduras
Cerrada Cirugía Atención Gran Quemado: Grave
Quemados Crítico
Sobrevida excepcional

16 Referencia y Contrarreferencia
Centro de Usuario Procesos Línea de Productos / Servicio
Responsabilidad Final Producción Específico

Ingreso
Evaluación pre-anestésica Administración
anestesia pacientes quirúrgicos.
Instalación de catéter venoso central
Subproceso de (También se realiza a pacientes de
Anestesia Neonatología del CABL)
Instalación de línea arterial
Recuperación anestésica
Centro de Usuario Proceso de
Responsabilidad de Atención de Atención de Subproceso
Emergencia Emergencia Emergencia Intervención Paciente intervenido
Quirúrgica quirúrgicamente

Subproceso Recuperación post anestésica

Recuperación Traslado

Subproceso Asesoría interconsulta de anestesista

Asesoría (UPC, Cirugía, Traumatología, Pediatría,
Interconsulta pacientes crónicos) Asesoría programa
manejo del dolor

Centro de Usuario Procesos Línea de Productos / Servicio

Responsabilidad Final Producción Específico

Subproceso de Receta despachada (ver anexo arsenal

Atención Abierta farmacológico) Educación al paciente
Farmacológica Visita domiciliaria
Usuario
Centro de Derivado Proceso Subproceso de Receta despachada Educación al equipo
Responsabilidad de Atención Apoyo Atención Cerrada de salud
Farmacia Abierta y Farmacéutico Farmacológica
Cerrada
Subproceso de Preparados citostáticos Alimentación
Producción Parenteral Preparados no estériles

Módulo2 17
 Cartera de Servicios Problemas de Salud GES

Patologías Auge 2007

Cáncer Infantil: Leucemia Linfomas Tumores sólidos
Insuficiencia renal crónica terminal
Cardiopatía congénita operable (estudio) Diabetes mellitus tipo I
Fisura labiopalatina
Escoliosis
Epilepsia no refractaria
Displasia broncopulmonar del prematuro
VIH
Alivio del dolor y cuidados paliativos
Asma bronquial
EPOC Hemofilia
SDR en RN (Hernia diafragmática, BN) Politraumatizado grave
TEC moderado
Fibrosis quística
Artritis reumatoídea mayores de 15 años
Gran Quemado

Macrorredes Problemas de Salud GES

Insuficiencia renal crónica terminal:
Trasplante renal
Peritoneodiálisis
Escoliosis
Gran Quemado
Politraumatizado sin lesión medular

18 Referencia y Contrarreferencia
Arsenal Farmacológico21

Arsenal Farmacológico17
GRUPO 1
Medicamentos utilizados para modificar las funciones del sistema nervioso y del músculo estriado.
1.1.- Anestésicos generales y oxígeno - inhalatorios e inyectables
1.2.- Anestésicos locales
1.3.- Premedicación anestésica
1.4.- Ansiolíticos e hipnóticos
1.5.- Hipnóticos
1.6.- Neurolépticos antisicóticos, fenotiazinas, butirofenonas, otros
1.7.- Anticonvulsivantes
1.8.- Antiparkinsonianos
1.9.- Analgésicos narcóticos y antagonistas
1.10.- Antidepresivos tricíclicos, otros
1.11.- Antieméticos centrales
1.12.- Curarizantes
1.13.- Relajadores músculo-esqueléticos
1.14.- Estimulantes S.N.C.
1.15.- Estimulantes centro respiratorio
GRUPO 2
Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroidales, antirreumáticos y para tratamiento de la gota.
2.1.- Antiinflamatorios no esteroidales. Analgésicos no opiáceos.
2.2.- Medicamento para el tratamiento de la gota.
2.3.- Analgésicos opiáceos
GRUPO 3
Medicamentos antialérgicos y utilizados en el tratamiento de la anafilaxia
3.1.- Antihistamínicos H1.
3.2.- Adrenérgicos
3.3.- Glucocorticoides
GRUPO 4
Antídotos y otras sustancias utilizadas en el tratamiento de las intoxicaciones.

(21) El documento original contempla un total de 18 grupos de fármacos, además de una lista ordenada alfabéticamente con el nombre del medicamento
y su respectiva presentación.

Módulo2 19
2.3. Cuantificación de las
Atenciones
Una vez definida la cartera de servicios, procede
a calcular la oferta, traducida en horas de
profesionales (médicos, odontólogos, enfermeras,
técnicos paramédicos, matronas, educadoras
para la salud, asistentes sociales, nutricionistas,
kinesiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionales,
fonoaudiólogos), asociados a cada prestación de
salud definida22.
2.4. Disponibilidad de
Recursos Humanos23
En la oferta de Recursos Humanos es posible
distinguir aquellos de asignación variable y los de
asignación fija.
Como recurso de asignación variable se entiende
aquel cuya contratación depende directamente del
nivel de producción de acciones de salud a realizar,
tanto para prestaciones finales como para las de apoyo.

Ejemplo de cálculo de horas médicas: En tanto, el recurso de asignación fijo es aquel

cuyo requerimiento es independiente del nivel de
Supongamos que el establecimiento de APS tiene producción de prestaciones realizadas y responde
2 médicos contratados por 8 horas diarias durante a necesidades administrativas u operativas del
240 días hábiles estimados, para la consulta de establecimiento de salud (directivos, porteros,
morbilidad. recaudadores, etc.); o bien, depende de la aplicación
de normas de funcionamiento de unidades o servicios
en particular (diálisis, UCI, etc.).

2 x 8 x 240 = 3.840 horas médico para morbilidad. Es necesario, para determinar claramente la oferta,
analizar la relación que existe entre las horas
Si el rendimiento de morbilidad es de 5 pacientes contratadas y las horas reales de recursos humanos
por hora. disponibles.

3.840 x 5 = 19.200 pacientes al año. Este análisis es posible de hacer para toda la Red,
para un establecimiento – o una unidad clínica –, o
cualquier subconjunto o combinación de ellos que
sean críticos para la gestión.
Ahora bien, la oferta no sólo se refiere a las
atenciones médicas, sino también a las actividades
de prevención y promoción de la salud.
2.4.1. Oferta de Recursos Humanos
Para determinar la oferta actual de recursos humanos,
Es de vital importancia para un adecuado análisis
medida en función del total de horas disponibles de
de la oferta la construcción de cuadros de resumen
trabajo, se comienza con la cuantificación del total de
de ofertas de atenciones.
horas contratadas tanto de funcionarios de calidad
Titular como Contrata. A este total de horas se debe
incorporar, además, el total de las horas contratadas
por honorarios a suma alzada, las destinadas a
suplencias y las horas extraordinarias que implican
en sí mismas un mayor número de horas de trabajo
(no así, por ejemplo, las horas de turno que se
remuneran con valor de hora extraordinaria, pero que
no constituyen horas adicionales a las inicialmente
contratadas al trabajador).

(22) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha
y Dra. Ximena Aguilera.1998.
(23) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial. MINSAL. Diciembre. 2001.

20 Referencia y Contrarreferencia
Para el cálculo de las horas disponibles anuales se
debe considerar el total de los días hábiles del año
base del estudio y las equivalencias diarias de horas
contratadas, como se muestran a continuación:

Horas contratadas Horas contratadas

semanales diarias
44 8,8
33 6,6
22 4,4
11 2,2

La operación descrita anteriormente se recomienda

realizarla tanto por unidad o servicio de trabajo
como por estamento al interior de éste, para luego
consolidarlo y mostrar el total de horas de trabajo
contratadas.

En el cuadro siguiente se sugiere la desagregación

de los datos requeridos. Se debe considerar el
número de cargos por estamento y el total de horas
contratadas (por cargos, honorarios, suplencias
y otros) asociados a este número de cargos (si un
funcionario sirve en más de una unidad, se sugiere
corregir los registros para dejar constancia de ello).

Estamento Cargos Horas por Honorarios Suplencias Total horas Horas Total horas
cargo y otros contratadas extraordinarias teóricas
(1) (2) (3) (4) (5) (1)+(2)+(3)+
(4)+(5)
Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tecnólogos Médicos
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especificar
Total

Módulo2 21
La consolidación de cualquiera de las tablas de las diferentes áreas de trabajo da cuenta del total de horas
contratadas en el establecimiento, o bien dentro de cualquier subgrupo de servicios que al interior de éste
se estén estudiando.

A continuación, y luego de tener definido el total de horas contratadas, es necesario descontar las horas
de ausentismo general a la jornada de trabajo (feriados, tasa de licencias médicas, traslados de pacientes
a otros establecimientos, permisos especiales, capacitación, horas administrativas, etc.), para lo cual se
sugiere el uso del siguiente formato de entrada.

Estamento Feriados Permisos Tasa de Capacitación Traslados Otros Total horas

Licencias ausencia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1)+(2)+(3)+
(4)+(5)+(6)
Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tecnólogos Médicos
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especificar
Total

Luego, la diferencia entre las horas teóricas y el total de horas de ausentismo entrega el total de horas
disponibles de trabajo en el establecimiento o en los servicios en estudio, representando la oferta real de
recursos humanos con que se dispone.

Estamento Total horas teóricas Total horas ausencia Total horas disponibles
(1) (2) (3)
Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tecnólogos Médicos
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especificar
Total

22 Referencia y Contrarreferencia
Con la información que se trabaja en las oficinas de recursos, en cambio, la optimización consistirá en
personal de los establecimientos de salud es posible rebajar el rendimiento observado de los recursos.
realizar, además, una caracterización de la oferta
de personal. Esta caracterización permite mostrar Por ejemplo, si se observa que los quirófanos de
la relación entre un tipo particular de funcionario un hospital producen solamente, en promedio,
y la población base asignada al establecimiento, dos intervenciones quirúrgicas diarias, se debe
población usuaria, otro estamento, etc. Por ejemplo, investigar la razón de esta baja productividad.
antigüedad del funcionario en el servicio o antigüedad
profesional. Ésta puede deberse a diferentes factores, algunos
relativamente fáciles de modificar como la falta de
ropa estéril o de instrumental quirúrgico, y otros
2.5. La Disponibilidad de Re- más difíciles, como la falta de horas de cirujano o
cursos Físicos en Términos de de anestesista, o por desperfecto de las máquinas
de anestesia.
Infraestructura y Equipamiento
En este aspecto es importante, además de tener

claridad respecto de antecedentes como el tipo de
establecimiento y su funcionalidad, establecer los
flujos que se observan entre ellos; y compararlos
con los flujos óptimos desde el punto de vista de la
optimización de la demanda.
El tema de la obsolescencia y existencia del
equipamiento crítico (necesario para la realización
de las acciones de salud definidas por la cartera
de servicios) es un tema central; la realización de
mantenciones oportunas; adquisición de nuevos
equipos para reemplazar los que están en desuso
son aspectos que sin duda van a incidir en la oferta
del establecimiento y la red.
2.6. Oferta Optimizada24
La Oferta Optimizada es el ajuste que se realiza
en base a la comparación de la productividad de
los recursos existentes, con la producción que se
obtendría en condiciones óptimas de disponibilidad
de recursos humanos y financieros, y, al mismo
tiempo, respetando las recomendaciones técnicas
que resguardan la calidad de la atención.
Esto lleva a que en aquellos casos en que existe
capacidad instalada no utilizada la optimización
significará el aumento en el rendimiento de los recursos
disponibles y, por lo tanto, una mayor capacidad de
oferta teórica. En los casos de sobreutilización de
3. REFERENCIA Y
CONTRARREFE-
RENCIA
El binomio oferta-demanda no se constituye con
componentes aislados, sino que se relaciona a
través de flujos en la red de salud. Esto porque
el trabajo en red es una estrategia vinculatoria,
de articulación e intercambio entre instituciones
y/o personas, que deciden asociar voluntaria y
concertadamente sus esfuerzos, experiencias y
conocimientos para el logro de fines comunes
sobre la base de la cooperación y la confianza.
Desde esta óptica, la red de salud se concibe
como la circulación de recursos y capacidades
entre establecimientos de variada complejidad y
capacidad resolutiva para asegurar la continui-
dad de atención dentro de un ámbito geográfico
determinado. En la red cada uno de los
establecimientos tendrá limitación en su capacidad
resolutiva de los procesos clínicos, pero la red será
más que la sumatoria de las capacidades resolutivas
de cada una de las entidades prestadoras que la
integran25.

(24) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha
y Dra. Ximena Aguilera. 1998.
(25) Redes de Procesos Clínicos. Juan Vielmas. Director CDT Barros Luco. 2003.

Módulo2 23
El proceso asistencial se inicia con el autocuidado y el conjunto de procedimientos administrativos y
la responsabilidad individual de los ciudadanos. Una asistenciales por el cual se deriva a usuarios de
vez sobrepasado este nivel asistencial, la persona un establecimiento de salud de menor capacidad
con el Problema de Salud comienza su Flujo a resolutiva a otro, para evaluación diagnóstica y/o
través de la red de recursos y los establecimientos tratamiento, a fin de asegurar la continuidad de la
disponibles para ello. La red, en este caso, se prestación de servicios. Y, por Contrarreferencia, a
somete a la evaluación de los profesionales la respuesta del especialista, dirigida al profesional
expertos en el manejo del problema de salud, ya del establecimiento o Servicio Clínico de origen del
sea en forma electiva, en que generalmente es al paciente, respecto de la interconsulta solicitada.
nivel primario de atención al que se accede, o de
urgencia (nivel secundario u hospitalario). Es aquel procedimiento mediante el cual se retorna
al paciente al establecimiento de origen y/o al que
El manejo en el nivel de complejidad correspondiente pudiese asegurar la continuidad de caso, luego de
será determinado por la existencia de Guías haberse atendido satisfactoriamente la demanda28.
Clínicas, Normas o Protocolos de Tratamiento. El
manejo clínico del Problema de Salud en ese nivel La Federación Panamericana de escuelas de
de complejidad, en un momento dado, ya no será Medicina señala que “El régimen de Referencia y
adecuado desde el punto de vista sanitario, por lo Contrarreferencia es el conjunto de normas técnicas
que será necesario que fluya al interior de la red. y administrativas que permiten prestarle al usuario de
Los instrumentos que deben conectar los distintos manera adecuada el servicio de salud, según el nivel
niveles de complejidad son la Interconsulta y los de atención y grado de complejidad de los organismos
Protocolos de Referencia y Contrarreferencia. de salud, con la debida oportunidad, eficacia y
La construcción de estos instrumentos clínicos eficiencia. Así mismo, este régimen facilita el flujo
debe ser generada por la institucionalidad, y ellos de usuarios y elementos de ayuda diagnóstica entre
deben, obligadamente, convocar a la interacción aquellos y las unidades familiares. Se entiende por
entre la red del problema de salud y la red de Referencia el envío de usuarios o elementos de ayuda
recursos humanos profesionales relacionados, diagnóstica por parte de las unidades prestadoras
independiente de su ubicación en algún nivel de de servicios de salud a otras instituciones de salud
complejidad específico, y por el solo hecho de para atención o complementación diagnóstica
compartir el problema de salud26. que, de acuerdo con el grado de complejidad, den
respuesta a las necesidades de salud. Se entiende
por Contrarreferencia la respuesta que unidades
3.1. Referencia-Contrarreferencia prestatarias de servicios de salud receptoras de la
Referencia dan al organismo o a la unidad familiar;
El proceso de Referencia-Contrarreferencia la respuesta puede ser la contrarremisión del usuario
entre Niveles de Atención, en el Sistema Público con las indicaciones a seguir, la información sobre
de Salud, constituye un elemento fundamental la atención recibida por el usuario en la institución
de continuidad de la atención otorgada a los receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda
pacientes e incide en la accesibilidad, oportunidad, diagnóstica29“.
efectividad, eficiencia del proceso asistencial y con
ello en la adhesión y satisfacción de los usuarios,
y requiere de un proceso de coordinación ágil,
flexible y eficaz27.

Por lo tanto, entenderemos la Referencia como

sinónimo de derivación, y se la define como

(26) Documento Comisión de Redes. Ministerio de Salud. 2003.

(27) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de calidad y regulación. Ministerio de Salud, 2001.
(28) Ministerio de Salud. Departamento Modelo de Atención, Documento Modelo de Atención Integral de Salud. Año 2005.
(29) Gómez Gutiérrez L. Serra Tamayo M. Evaluación de la pertinencia de las remisiones generadas en la red adscrita de la Secretaría Distrital de Salud
de Santa Fe de Bogotá. 2001.

24 Referencia y Contrarreferencia
3.2. Diagrama de Flujo26
Existen múltiples formas de diagramar el proceso de
Referencia-Contrarreferencia.

A continuación se presenta un Diagrama de

derivación de la atención primaria al nivel
secundario.

El desafío de este proceso para los equipos de la Red de Salud es la capacidad de coordinación.

(30) SOME, SAP, Unidad de Gestión de Red, para este diagrama son conceptos afines.

Módulo2 25
Coordinarse implica:
• Tener objetivos y metas comunes respecto de
la atención a ser otorgada.
• Establecer prioridades.
• Definir e implementar mecanismos de deriva-
ción específicos según especialidades, basados
en la regulación vigente tanto en lo que dice
relación con los recursos humanos capacitados
como la tecnología disponible para el nivel de
resolutividad requerido,
• Contar con instrumentos claros, precisos y
confiables tanto para la derivación como para
el otorgamiento de horas, el seguimiento de
las interconsultas y la evaluación, y monitoreo
sistemático de todas las etapas del proceso.
• Implica, además establecer responsables
en cada nivel de atención, con capacidad
de decisión, con definición clara de su rol y
funciones, y capacidad de liderazgo.
• La regulación vigente. Disponibilidad de normas,
protocolos, manuales, etc.
• La existencia de sistemas de Referencia–
Contrarreferencia establecidos y sus resultados.
• Los mecanismos de registro, tabulación y
análisis de la información.
• La calidad del mismo: de la interconsulta, de la
respuesta, de la coherencia entre el diagnóstico
probable y el definitivo, manejo en cada nivel.
• El desarrollo de instrumentos de evaluación
de la calidad del manejo de la interconsulta:
Instrumento de Auditoría.
• El diagnóstico de los principales problemas
detectados en relación al proceso de Referencia-
Contrarreferencia.
Generar un sistema factible de ser implementado,
considerando la particularidad de cada servicio de
salud y los establecimientos de su red asistencial.

3.3. Desafíos del Proceso de 3.4. Aspectos a Considerar

Referencia–Contrarreferencia para el Funcionamiento de la
para los Equipos de Salud31 Referencia-Contrarreferencia
Conocimiento de su red asistencial y de los recursos Atención primaria de salud
disponibles y potenciales para su funcionamiento.
• Definir un equipo responsable del proceso de
Clarificar la coordinación: definirla, analizar su Referencia–Contrarreferencia.
vinculación con las diferentes dimensiones de la
calidad sobre las cuales incide adecuadamente. • Este nivel debe velar porque los pacientes,
derivados a otros niveles de atención, reciban la
Establecer los nudos críticos del proceso de atención solicitada y retornen, habiendo resuelto de
coordinación inter-niveles, sus causas y posibles la mejor forma posible sus necesidades de salud.
soluciones.
• Junto con el Nivel Secundario establecer el
Conocer el acceso real de la población a cada nivel mecanismo de información para conocer los cupos
de atención. Conocer: de horas disponibles para cada especialidad y
hacer uso adecuado de ellas, priorizando las
• La resolutividad de cada nivel: capacidad derivaciones de acuerdo a criterios técnicos.
técnica de los profesionales, tecnología, apoyo
diagnóstico. • Debe haber un responsable del manejo de

(31) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de Calidad y Regulación. Ministerio de Salud. 2001.

26 Referencia y Contrarreferencia
 dicha información. Debe haber una evaluación y
monitoreo sistemático respecto del número de hora-
especialista disponible, de las horas usadas, de las
horas perdidas, rechazo, etc. Dicha información
debe ser analizada a nivel del consultorio y en
reuniones de coordinación con el o la responsable
en el nivel secundario.
• Debe revisar y auditar la interconsulta, para
determinar si cumple con los requisitos técnicos
preestablecidos.
• Efectuar reuniones entre profesionales, tanto
de los equipos técnicos como de gestión para ir
analizando el uso y las falencias del sistema.
• Educar al paciente en el uso adecuado de la hora
de especialidad y que dé aviso oportuno si no va a
utilizar la hora que le fuera otorgada.
• Identificar las causas de no-utilización de las horas
especialista otorgadas de parte de las personas.
• Hacer un informe mensual con el resultado de los
indicadores establecidos a nivel de equipo y con el
nivel secundario.
• Mantener a disposición del equipo de salud
una biblioteca de consulta respecto de material
regulatorio atingente.
• Establecer y respetar las reuniones de coordinación
con el nivel secundario de atención. Evaluación con
junta del funcionamiento del sistema.
Atención de salud especializada
• Definir un equipo responsable del proceso de
Referencia-Contrarreferencia a Nivel Secundario.
• Establecer un sistema claro de Contrarreferencia,
que impida la permanencia injustificada de
pacientes en el Nivel Secundario.
• Facilitar el acceso de un número creciente
de usuarios nuevos, desde el Nivel Primario de
Atención.
• Asignar horas (cupos) de especialidad a los
diferentes Consultorios de Atención Primaria.
• Efectuar una evaluación y monitoreo sistemático
respecto de la utilización de las horas de
especialidad. Informar al equipo, analizar y tomar
medidas cuando corresponda.
• El nivel secundario elaborará en consenso con
el Nivel Primario los mecanismos de derivación de
las patologías más frecuentes y de aquellas más
críticas, a través de protocolos de Referencia-
Contrarreferencia.
• Consensuar con el Nivel Primario el instrumento
de interconsulta, su uso adecuado.
• Establecer auditoria de la calidad de la
interconsulta derivada desde el Nivel Primario y
de su respuesta.
• Usar este insumo para definir los contenidos de
los programas de capacitación a los médicos del
Nivel Primario de Atención.
• Mantener a disposición del equipo de salud
una biblioteca de consulta respecto de material
regulatorio atingente: Normas, Protocolos, Guías
de Práctica Clínica, otros.
• Definir estándares respecto de la relación,
consultas nuevas y repetidas por especialidad, de
rendimiento por hora.
• Establecer y respetar las reuniones de
coordinación con el Nivel Primario de Atención.
Evaluación conjunta del funcionamiento del
sistema.
Módulo2 27
 Síntesis
Este módulo pretende facilitar el trabajo de los equipos técnicos que interactúan y que
forman parte de las redes de servicios, aportando elementos conceptuales que faciliten
el análisis funcional de la red de servicios como un elemento básico para adecuar la
entrega de servicios a las necesidades de salud de las comunidades. Por lo tanto, es
un referente fundamental en las mejoras del funcionamiento del sistema, con las que
se pretende asegurar un mayor acceso, calidad y eficacia en su acción.

El proceso de revisión sistemática de los distintos componentes de la red, el análisis de

la interacción que entre ellos se establece y los resultados que en conjunto alcanzan
permitirá sentar las bases para la formulación de un plan de desarrollo de servicios
sanitarios. El propósito de los sistemas sanitarios es contribuir a mejorar las condiciones
de salud de la población y este aspecto debe ser considerado en el estudio de la
entrega de servicios.

Es innegable que las organizaciones sanitarias han impactado el nivel de vida y salud de
las poblaciones; sin embargo, para continuar aportando deben adecuar constantemente
su organización y producción de servicios a las necesidades cambiantes de la población.

28 Referencia y Contrarreferencia