Aspectos Teórico Conceptuales

para la Organización
de la Oferta
de Servicios de Salud

Estación de Enfermeras ,«»

_,

MINISTERIO Lima - Perú

DE SALUD 2002
 MINISTERIO
DE SALUD

DOCUMENTO TÉCNICO:

ASPECTOS
TEÓRICO CONCEPTUALES
PARA LA ORGANIZACIÓN
DE LA OFERTA
DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

•n•

2002
Dr. Alejandro Toledo Manrique
Presidente de la República

Dr. Fernando Carbone Campoverde

Ministro de Salud

Dr. Oscar Ugarte Ubilluz

Vice Ministro de Salud

L) MINISTERIO
DE SALUD

3
Dra. René Luisa Hidalgo Jara
Directora General
Dirección General de Salud de las Personas

Dr. Seimer Escobedo Palza

Director Ejecutivo
Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud

MINISTERIO
DE SALUD

5
 AGRADECIMIENTO

El Ministerio de Salud desea expresar su agradecimiento a los profesionales y a

las diferentes instituciones que, consultados sobre la versión preliminar de este
documento, presentaron sus valiosos comentarios, aportes y sugerencias con-
tribuyendo de esta manera al diseño final del trabajo que hoy sale a la luz.

ISBN
9972-851-10-9
Depósito Legal:
150101-2002-1178

Copyright:
Ministerio de Salud
Dirección General de Salud de las Personas
Av. Salaverry, cuadra 8, s/n., Lima 11, Perú
Teléfono: 315-6600

www.minsa.gob.pe
Mayo del 2002

Elaborado para el Ministerio de Salud por el Equipo de Asistencia

Técnica de la Dirección General de Salud de las Personas.

Dr. Seimer Escobedo Palza

Dr. Hernán García Cabrera
Dra. Donatila Avila Chávez

MINISTERIO
DE SALUD

7
 ASPECTOS TEÓRICO CONCEPTUALES
PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA OFERTA
DE SERVICIOS DE SALUD

CONTENIDO

Presentación 11

Introducción 13

Necesidades y demanda de atención 15

Niveles de atención 21

Oferta de servicios de salud 24

4.1 Modalidades 25
4.1.1 Fija 25
4.1.2 Móvil 25
4.1.3 A distancia 26

4.2 Principales procesos para la organización y funcionamiento

de los establecimientos de salud 27
4.2.1 Categorización
Definición de categorías: Tamaño, Nivel
tecnológico y Capacidad resolutiva 27
4.2.2 Elementos constitutivos de las categorías
o tipos de establecimientos de salud 27
4.2.3 Habilitación 35
4.2.4 Acreditación 35

4.3 Redes de salud 35

Modelo de atención 38

Conclusiones generales 40

VII. Referencias 42

NIINISTERIO
DE SALUD

9
PRESENTACION

La organización de la oferta continúa siendo un reto para las instituciones de

salud. La evidencia muestra que existen importantes vacíos teóricos y normati-
vos en la orientación de su crecimiento y desarrollo, lo cual no posibilita su
ordenamiento, afectando la respuesta a los requerimientos de la demanda.

Una de las primeras tareas para iniciar una adecuada organización de la oferta
a partir del cabal conocimiento de la demanda, consiste en sistematizar los
diferentes conceptos, procesos, metodologías, alcances, entre otros, que se uti-
lizan en la oferta de servicios de salud, y a partir de ello iniciar un proceso de
ordenamiento; más aún en momentos como los actuales en los cuales resulta
impostergable instaurar nuevas modalidades de prestación, financiamiento, or-
ganización y gestión.

Por lo tanto, en el presente documento se busca establecer con precisión dichas

definiciones que regularmente se toman con diferente acepción y que finalmen-
te generan distorsiones y confusión en su aplicación. En la primera sección del
documento, a modo de introducción, se plantea la problemática en este tema;
para luego revisar de manera general en la segunda los aspectos relacionados a
la demanda de atención de salud, en el entendido de que la oferta se constituye
a partir del conocimiento de la demanda. En la tercera sección se revisa con
mayor detalle el concepto de niveles de atención, fundamentalmente, debido a
que es el concepto base para la organización de la atención de salud.

En las siguientes secciones se examina con amplitud un conjunto de conceptos,

modalidades y procesos propios de la organización de la oferta de servicios de
salud, los cuales son necesarios considerar para su adecuada implementación.
En este punto se destaca el tema de Redes de Salud como una de las modalida-
des de organización que en el futuro inmediato debe instaurarse como eficaz y
eficiente mecanismo para cubrir las demandas de salud cada vez más exigen-
tes. Finalmente, se revisa la definición de Modelo de Atención y sus componen-
tes, todos los cuales deben ser incorporados para lograr el impacto esperado.

Se debe manifestar que este documento desarrollado por la Dirección General

de Salud de las Personas del Ministerio de Salud constituye una propuesta
teórica, esperando que contribuya al debate al interior de las organizaciones del
sector salud y se vea enriquecido, para finalmente formular las normas institu-
cionales y sectoriales respectivas.

Dirección General de Salud de las Personas

Ministerio de Salud

MINISTERIO
cs DE SALUD

11
 ASPECTOS TEÓRICO CONCEPTUALES PARA
LA ORGANIZACIÓN DE LA OFERTA DE
SERVICIOS DE SALUD

La evidencia I. INTRODUCCIÓN
muestra que en En la actualidad, en casi todos los países de la Región existen deficiencias gra-
las organizaciones ves en la organización de la atención de salud, que se expresan como hospitales
de salud de de alta complejidad sobrecargados de casos sencillos que podrían tratarse con
nuestro país, un costo menor en establecimientos más accesibles, desplazamientos de pa-
existe un cientes a la ciudad capital en búsqueda de atención de baja o mediana comple-
importante vacío jidad a un costo social importante, recursos terapéuticos y diagnósticos insufi-
normativo que cientes o subutilizados a nivel primario. y falta de accesibilidad a servicios espe-
cializados de ciertos pacientes, que en realidad los necesitan, debido a la ineficacia
regule el
del sistema de referencia.
crecimiento y el
desarrollo de los En nuestro país, como en muchas naciones que han alcanzado una situación
centros intermedia de desarrollo en salud, es necesario definir un modelo global de
asistenciales organización de atención de salud según niveles de complejidad progresiva, cuyos
recursos humanos, físicos y tecnológicos deberían ser determinados y normali-
zados de manera que garanticen la existencia, en esos niveles, de una atención
con capacidad resolutiva conocida.

La evidencia muestra que en las organizaciones de salud de nuestro país, existe

un importante vacío normativo que regule el crecimiento y el desarrollo de los
centros asistenciales, más aún en momentos como los actuales en los cuales se
intenta emprender nuevas formas de organización a través de la configuración
de Redes Asistenciales o la implementación de un nuevo modelo de atención
sanitaria. Este vacío ha llevado a la existencia de una oferta de servicios de
salud en todo el país con poco ordenamiento, sin ejes comunes de desarrollo,
sin definición clara de sus categorías o tipos, sin mecanismos claros de relación
y continuidad para la atención de los pacientes (referencia-contrarreferencia) al
interior de la institución o con otras instituciones (intercambio de servicios) y
con una serie de distorsiones que finalmente generan ineficiencia y menor ca-
pacidad de respuesta a la demanda de la población.

El abordaje de estos aspectos constituye, pues, un tema de importancia e inte-

rés central para el Ministerio de Salud, por que a partir de su cabal entendi-
miento se puede iniciar de manera ordenada la organización de la oferta de
servicios de salud, lo cual debe ser tomado en cuenta en todas las experiencias
que busquen mejorar la gestión de los establecimientos de salud. Omitir estos
MINISTERIO
cs DF: SALUD

13
aspectos no contribuiría a mejorar la eficiencia institucional y, por el contrario,
generaría mayores esfuerzos aislados y de escasa potencia. En este marco, en el
presente documento se evalúan los contenidos teórico-conceptuales en los cua-
les se enmarca la organización de la atención de salud, destacando su impor-
tancia en el desarrollo sanitario de las sociedades y analizando con especial
énfasis la organización de la oferta de servicios de salud.

MINISTERIO
cs DE SALUD

14
...lademanda por II. DEMANDA DE ATENCIÓN
atenciones de
Para iniciar un adecuado proceso de organización de la oferta es necesario ana-
salud es
lizar la población en general, luego identificar a los que presentan problemas de
consecuencia de
salud -percibidos o no-, seguidamente, reconocer a los que demandan -de ma-
la interrelación nera espontánea o inducida- y, finalmente, a quienes obtienen y a los que no
entre las obtienen atención en la oferta de servicios de salud. Por lo tanto, queda claro
características de que la configuración de dicha oferta debe ser resultado del estudio previo de las
las personas características, determinantes y dinámica de la demanda.
demandantes y
Si bien la cobertura total de las necesidades de atención de salud es el objetivo
los atributos de estratégico fundamental de los gobiernos, la satisfacción de la demanda sigue
los proveedores siendo la preocupación permanente y primordial de todos los que están a cargo
(...) de la organización y de la administración de la atención de salud a nivel operativo
y gerencial.

La demanda por servicios de salud es la cantidad de atención médica requerida

por una población a uno o más prestadores en un periodo de tiempo; está refe-
rida a los servicios y resulta de la voluntad de las personas para ir adonde se
brindan las atenciones, para esperar o para pagar por ellas. Desde la perspecti-
va económica, las familias determinan su demanda por salud combinando
dinámicamente sus recursos, conocimientos y patrones de comportamiento con
la tecnología, los servicios y la información disponible en el conjunto de los
prestadores con el propósito de maximizar la salud de sus miembros.

Entonces, la demanda por atenciones de salud es consecuencia de la interrelación

entre las características de las personas demandantes y los atributos de los
proveedores; tales como el trato ofrecido al usuario, tiempos de espera, trans-
porte, experiencia global de la atención, etc.

La demanda se expresa en las siguientes dimensiones: a) cantidad de atención,

b) tipo de atención, c) grupo poblacional específico que demanda, d) periodo de
tiempo en el que ocurre el requerimiento y e) tipo de proveedor que ofrece los
servicios. Además, se concibe que la demanda varía de acuerdo a una constela-
ción de factores que pueden favorecerla, como en el caso de mayor ingreso fami-
liar o de exposición a un riesgo, o impedirla, como en el caso de inaccesibilidad
geográfica o de tarifas elevadas.

2.1 Demanda espontánea y demanda inducida

En relación a la forma de cómo se expresa en un determinado ámbito,
esta demanda puede ser de dos tipos:

MINISTERIO
cs DE SALUD

15
 [La] demanda 2.1.1. Demanda espontánea, que surge a raíz de necesidades percibidas, ge-
presenta dos neralmente relacionadas a la atención de morbilidad, y
aspectos: (...) Uno 2.1.2. Demanda inducida, que resulta de necesidades de atención preventiva
cualitativo, no necesariamente percibidas como necesidades por la comunidad pero
referido al sí por el Estado y /o por las organizaciones de salud, que proporcionan a
volumen de la esta comunidad la cobertura de las mismas a través de actividades espe-
demanda (...) y cíficas. En el subsector privado esta demanda tiene una connotación
otro cualitativo, diferente, pues la demanda es inducida al uso de su infraestructura con
el beneficio económico subsiguiente, en tanto el esquema de financia-
referido a las
miento privilegia el pago por servicios prestados.
causas y a la
severidad
2.2 Aspectos de la demanda

Cada tipo de demanda presenta dos aspectos:

2.2.1. Un aspecto cuantitativo (demanda cuantitativa): referido al volumen

de la demanda, es decir, al número de personas que en un determinado
tiempo y espacio tienen problemas de salud, requiriendo la prestación de
servicios sanitarios. Por tanto, la primera preocupación del responsable
de la organización de la atención médica en un área dada será estudiar la
distribución de la demanda en el tiempo y en el espacio con el fin de
determinar la dotación del personal y la ubicación óptima de los estable-
cimientos o servicios necesarios para satisfacer cuantitativamente esa
demanda.

2.2.2. Un aspecto cualitativo (demanda cualitativa): referido a las causas

que motivaron la demanda por servicios de salud (diagnósticos), y la se-
veridad de esas necesidades (mínima/alta). En consecuencia, la segun-
da preocupación del responsable de la organización de la atención médi-
ca será estudiar la distribución de la demanda según patología y severi-
dad con el objetivo de determinar el grado de complejidad y capacidad
resolutiva de los recursos humanos, físicos y tecnológicos necesarios para
brindar siempre la respuesta diagnóstico-terapéutica adecuada que ella
requiere.

Es necesario precisar, que esta última división es sólo teórica y da mayor

amplitud en el momento del análisis de la demanda. No obstante, ambos
aspectos se dan simultáneamente.

Asimismo, el concepto de severidad es importante revisarlo. Un proble-

ma de salud siempre lleva consigo una valoración cualitativa de la seve-

MINISTERIO
cs DE SALUD

16
 Necesidad, ridad o gravedad del mismo, en función al riesgo de complicación o muerte,
demanda y o al riesgo de pérdida de la calidad de vida, lo cual es percibido por el
utilización son paciente y/o por el prestador, no siempre de manera coincidente. Este
concepto no debe confundirse con complejidad, aunque pudieran estar
fenómenos
relacionados. La severidad, como vemos, es una característica cualitati-
distintos pero
va de los problemas de salud de la demanda que puede requerir de una
íntimamente intervención con determinada complejidad que es más bien una caracte-
ligados a través rística de la oferta, dada por los recursos que intervienen. Es decir, los
de una cadena de problemas de salud de la demanda no son ni más ni menos complejos
relaciones sino leves o severos o tendrán cualquier grado de severidad intermedia.
que incluso en algunos casos puede ser determinado con alta precisión
(Escala de Glasgow, estadíos en neoplasias, entre otros).

No obstante esta diferenciación, también es cierto que por lo general a

un problema de salud severo le corresponde una intervención compleja,
aunque esto no siempre se cumpla. Los casos de emergencia pueden ser
muy severos o graves en el momento que se presentan pero en ocasiones
solo requieren de una intervención poco compleja o simple, como por
ejemplo, en el caso de atragantamiento, con una adecuada maniobra de
espiración forzada (Heimlich) se resuelve totalmente el caso no requi-
riendo recursos especializados ni tecnificados.

2.3. Necesidad, demanda y utilización

Necesidad, demanda y utilización son fenómenos distintos pero íntimamen-
te ligados a través de una cadena de relaciones.

2.3.1 Necesidad
En los individuos, la necesidad por atención de salud resulta de la per-
cepción de afectación de las condiciones de salud de la persona o del
grupo poblacional, así como de la intencionalidad de evitar o prevenir la
posibilidad de dicha afectación. Muchos factores pueden influir en dicha
percepción.

En la planificación sanitaria, la necesidad de servicios de salud de una

determinada población se calcula a partir de criterios epidemiológicos y
médicos. Con la información de la necesidad definida se prevé los servi-
cios de salud requeridos para la satisfacción de esa necesidad.

No obstante que la opinión del individuo respecto de su propia salud no

puede dejar de ser vista, al menos en primera instancia, como legítima,
sin embargo, es muy frecuente el entredicho con el parecer del médico.

L) MINISTERIO
DE SALUD

17
 ...también es PERCEPCION DE LA PERSONA
posible que quien
NECESITA ATENCION NO NECESITA ATENCION
percibe una
necesidad no
demande una <z
O }— o Opiniones coinciden: Opiniones discrepan:
atención porque c.) (T) 5
oW „'-' wZ
W No surgen problemas Surgen problemas
no hay dónde I-1-11--
z <
solicitarla o por _,
w
o
que no tiene z
O
dinero para 5 <
CL I- z
comprarla Q
W
C.) (7) _
w Opiniones discrepan: Opiniones coinciden:
cc oo
w wz Surgen problemas No surgen problemas
cl- z w
O<Q
z

Figura 2.1: La necesidad de atención de salud desde la percepción del

individuo y la del médico.

La figura grafica el contraste generado al cruzar la opinión de la persona

con la del médico sobre la necesidad de atención. Se observa que hay
ocasiones en las cuales ambos coinciden; de ser así, no habría problema:
la persona necesita atención o no la necesita. Es distinta la consecuencia
cuando uno de ellos opina distinto del otro. En el caso de que el indivi-
duo requiriera atención y el médico se la negara porque piensa que no la
necesita, muy probablemente se generará una situación de insatisfac-
ción. En el supuesto contrario, es decir, es el médico el que advierte la
necesidad de atención de salud en la persona, pero ésta cree que no, en
esta eventualidad la persona también saldrá perjudicada porque su sa-
lud muy posiblemente deteriorará si no recibe cuidado a tiempo, pudien-
do comprometer a otros con la transmisión de la enfermedad o con sus
consecuencias.

2.3.2 Demanda
Al percibir la necesidad de obtener una atención de salud, los individuos
tienen la posibilidad de expresarla ante un proveedor. Sólo al concretar-
se dicha expresión, se habrá generado la demanda. La demanda es en-
tonces una consecuencia de la necesidad. Sin embargo, también es posi-
ble que quien percibe una necesidad no demande una atención porque
no hay dónde solicitarla o por que no tiene dinero para comprarla.

MINISTERIO
cs DE SALUD
 En el trayecto 2.3.3 Utilización
quedaron Los requerimientos de atención de salud que llegaron a concretarse como
rezagados varios servicios de salud entregados, se llaman demanda atendida o utilización.
Una posibilidad latente es que quien demande una atención pueda no
grupos
encontrar respuesta por falta de disponibilidad del establecimiento o por
poblacionales que su escasa capacidad de pago del servicio solicitado. La Figura 2.2 explica
percibieron algún el largo camino de discriminación que debieron seguir ciertos individuos
problema de salud de la población total para llegar a ser la fracción poblacional que sí utilizó
pero que no los servicios de salud. En el trayecto quedaron rezagados varios grupos
llegaron a ser poblacionales que percibieron algún problema de salud pero que no lle-
atendidos. garon a ser atendidos.

Utilización

Obtiene
atención
Demanda de salud
Proveedor 1

Necesidad
Busca
atención
Proveedor 21
de salud
Piensa que
necesita
atención No obtiene
de salud Proveedor N atención
Percibe No busca de salud
problema atención
de salud de salud Demanda
Piensa que no atendida
Población no necesita
Total atención
de salud
No percibe
problema
de salud

Figura 2.2: Flujo de la población en su paso por la necesidad y la demanda

hasta llegar a la utilización (o no utilización).

MINISTERIO
cs DE SALUD

19
Pero, la realidad 2.3.4 Diferencias entre necesidad, demanda y utilización
es que los tres En situaciones ideales, toda necesidad de atención de salud debería ge-
fenómenos nerar una demanda de servicios de salud; igualmente, toda demanda
citados debería originar una utilización de los servicios solicitados. Siendo así.
[necesidad, se concretaría una cadena ideal de relaciones de igualdad:
demanda y Necesidad percibida = demanda = utilización
utilización]
usualmente no
coinciden
En estas condiciones no debería haber diferencias entre dar a las perso-
nas lo que necesitan y dar lo que desean. Tampoco se espera que haya
sub-utilización o sobre-utilización de los servicios. Pero, la realidad es
que los tres fenómenos citados usualmente no coinciden. Mas bien, de-
bería decirse que la necesidad percibida es mayor o igual que la deman-
da y que la demanda es mayor o igual que la utilización.

Necesidad percibida demanda utilización

MINISTERIO
cs DE SALUD

20
[Nivel de atención III. NIVELES DE ATENCIÓN
es] el conjunto de
unidades Teniendo en consideración las características de la demanda y sus requerimien-
tos revisaremos el concepto de niveles de atención, el cual relaciona la magnitud
productoras de
y severidad de los problemas de salud (demanda) y las funciones de producción
servicios (...) con viables, eficaces y eficientes para su control y resolución (oferta). Este concepto es
recursos (...) básico para la organización de la atención de salud.
apropiados para
resolver con Las organizaciones que se dedican a la atención de salud requieren para lograr
una mayor eficacia, organizarse de acuerdo a los requerimientos de la población
eficacia y
demandante, a la cual hay que responder con complejidad tecnológica adecua-
eficiencia
da y con recursos humanos y materiales suficientes para producir actividades
problemas de salud que disminuyan la morbi-mortalidad y mejoren la calidad de vida de la
específicos de población objetivo. Así, para racionalizar la atención médica y proporcionar el
salud de diferente volumen y calidad de las actividades que exige la problemática de los usuarios,
magnitud y se ha diseñado la organización por niveles de atención, los cuales son definidos
severidad como el conjunto de unidades productoras de servicios de salud con recursos
humanos y tecnologías apropiados para resolver con eficacia y eficiencia pro-
blemas específicos de salud de diferente magnitud y severidad. Esta organiza-
ción se sustenta en la comprobación empírica de que los problemas de salud de
menor severidad o gravedad tienen mayor frecuencia relativa que los más seve-
ros, y viceversa.

Se reconocen típicamente tres niveles de atención de salud de acuerdo al com-

portamiento de la demanda, es decir en el primer nivel se presenta y atiende
cuando menos 70 a 80% de la demanda del sistema y las causas y severidad de
los problemas de salud plantean una atención de baja complejidad en una ofer-
ta de gran tamaño y con menor especialización y tecnificación de sus recursos,
por lo tanto, de gran capacidad resolutiva cuantitativa y menor capacidad reso-
lutiva cualitativa. En este nivel se enfoca primordialmente el desarrollo de acti-
vidades destinadas a preservar y conservar la salud de la población por medio
de acciones de promoción, protección específica, diagnóstico precoz y trata-
miento oportuno de las patologías que se presentan con cierta frecuencia, y
cuya resolución es factible mediante recursos simples.

En el segundo nivel de atención se debe atender entre el 12 al 22 % de la de-

manda, portadora de patologías que requieren atención de complejidad inter-
media por parte de la oferta de servicios de salud; es decir, tanto la capacidad
resolutiva cuantitativa como cualitativa tendrán un volumen de producción y
complejidad intermedia. Además, en este nivel se deben cubrir las referencias
provenientes del primer nivel en términos cuantitativos como cualitativos.

MINISTERIO
DE SALUD
 Por tanto, la Figura 3.1. Correlato entre características de oferta y de la demanda
definición de los
niveles de
atención implica o
o
la normalización -o
o

de la oferta en tC
o
a>
fC

términos de E

modalidad, oo
a:s
Nivel
tamaño y
Referencia de
complejidad o pacientes
Nivel
a) referencia
o
O /7

ao
-o
c I Nivel de
co
Atención

70-80% 12-22% 5-10% Volumen

Leve Moderado Grave Diagnóstico/severidad

Demanda

En el tercer nivel se debe atender del 5 al 10% de la demanda que presenta

problemas de salud con diagnósticos y severidad que requieren atenciones de
alta complejidad, demandando por lo tanto una oferta de menor tamaño pero de
alta especialización y tecnificación, que configura una capacidad resolutiva
cuantitativa pequeña pero con gran capacidad resolutiva cualitativa. Asimismo,
en este nivel se deben resolver también las referencias de pacientes tanto del
primer como del segundo nivel de atención. En la figura 3.1 se aprecian estas
relaciones.

Por tanto, la definición de los niveles de atención implica la normalización de la

oferta en términos de modalidad, tamaño y complejidad (categoría o tipo de
establecimiento de salud) necesaria y correspondiente en cada nivel. Esta nor-
malización de los tipos de unidades o establecimientos es una de las condicio-
nes necesarias para garantizar la eficacia y eficiencia de la oferta y posibilita su
adecuada organización.

MINISTERIO
DE SALUD

22
Debe mencionarse que los niveles de atención se producen o se dan de manera
dinámica y permanente, es decir, es el resultado de la interacción de la deman-
da con la oferta, la cual siempre se produce al margen de cuán organizadas
estén cada una de ellas, por lo que no es extraño encontrar que en un estable-
cimiento de salud de alta complejidad se puedan estar dando los tres niveles de
atención debido al requerimiento de la demanda o que en centros asistenciales
de menor nivel de complejidad no se tenga respuesta adecuada a pacientes con
necesidad de servicios de mayor complejidad debido a la inexistencia o ineficacia
del sistema de referencia. De manera tal, que los niveles de atención en su
configuración distan mucho de lo que se esperaría, en desmedro de la calidad,
eficiencia y equidad en la entrega de los servicios de salud.

MINISTERIO
cs DE SALUD

23
Los criterios para IV.OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD
la existencia,
crecimiento y/o La oferta de servicios de salud está constituida por los recursos humanos, de
infraestructura, equipamiento, de información, de organización. insumos, fi-
desarrollo de la
nancieros. entre otros, que organizados adecuadamente enfrentan a los reque-
oferta surgen o
rimientos de la demanda a través de la entrega o realización de las prestaciones
deben surgir de la de salud, que son muy diversas y variadas.
demanda y debe
satisfacerla en Los criterios para la existencia, crecimiento y/o desarrollo de la oferta surgen o
deben surgir de la demanda y deben satisfacerla en términos cuantitativos y
términos
cualitativos, lo cual es el compromiso fundamental de los sistemas de salud a
cuantitativos y
nivel operativo y gerencial. A nivel gerencial, el compromiso incluye, además,
cualitativos que los recursos del sector se organicen en funciones de atención de tal comple-
jidad, se combinen en tal proporción y se ubiquen en tales lugares que las
necesidades globales se satisfagan al mejor costo. De lo anterior se debe inferir
que el sistema de salud puede satisfacer estas demandas con oferta pública,
privada o de la seguridad social, dependiendo del segmento poblacional a aten-
der. En todo caso es rol del Estado promover la coexistencia de estos subsectores,
promoviendo un sistema coordinado de salud, y desde el punto de vista de uso
eficiente de los recursos, buscando mecanismos de financiamiento (modalida-
des de aseguramiento) que permitan el acceso de cualquier grupo poblacional a
cualquiera de estos subsectores. De esta manera, se evitará la presencia de
oferta con capacidad instalada ociosa, ya sea pública. privada o de la seguridad
social.

Asimismo, cada organización de salud independientemente del subsector al que

pertenezca puede cubrir sus demandas con oferta propia, con oferta contrata-
da, o con ambas modalidades, dependiendo del tipo de prestación, lugar de
entrega o cualquier otra consideración que permita que las prestaciones otorga-
das se realicen con la mayor eficiencia y la mejor calidad.

Por otro lado, debe entenderse también que la oferta abarca todas las modalida-
des individuales u organizacionales, es decir, puede expresarse desde la forma
de un consultorio o un prestador individual que hace una consulta domiciliaria
hasta el conjunto de subsectores que conforman el sector salud incluyendo
todos los matices intermedios.

En el desarrollo de este documento se priorizará la revisión de algunos aspectos

que son importantes en la organización y funcionamiento de la oferta desde un
punto de vista institucional más que de manera individual.

MINISTERIO
cs DE SALUD

24
Debe mencionarse que los niveles de atención se producen o se dan de manera
dinámica y permanente, es decir, es el resultado de la interacción de la deman-
da con la oferta, la cual siempre se produce al margen de cuán organizadas
estén cada una de ellas, por lo que no es extraño encontrar que en un estable-
cimiento de salud de alta complejidad se puedan estar dando los tres niveles de
atención debido al requerimiento de la demanda o que en centros asistenciales
de menor nivel de complejidad no se tenga respuesta adecuada a pacientes con
necesidad de servicios de mayor complejidad debido a la inexistencia o ineficacia
del sistema de referencia. De manera tal, que los niveles de atención en su
configuración distan mucho de lo que se esperaría, en desmedro de la calidad,
eficiencia y equidad en la entrega de los servicios de salud.

MINISTERIO
DE SALUD

23
 [La oferta móvil] 4.1 Modalidades
está referida a En este punto revisaremos los tipos de oferta en función a su encuentro
todas las con la demanda. lo cual configura las siguientes modalidades:

modalidades de 4.1.1 Oferta Fija

entrega de Constituida por la infraestructura asistencial que, dotada con los recur-
servicios de salud sos humanos y recursos físicos y financieros necesarios, entrega las pres-
en las que los taciones en locales destinados para este fin, para lo cual es imprescindi-
recursos ble que la demanda acuda a dichos establecimientos.
necesarios se Este tipo de oferta es tradicionalmente mayoritario y es donde se alcanza
movilizan al la mayor producción de servicios de salud. En tal sentido, cualquier
encuentro con la acción que se desarrolle sobre ella tendrá un mayor impacto, por lo que
demanda en las siguientes secciones se revisará aspectos que están fundamental-
mente vinculados a este tipo de oferta.

4.1.2 Oferta Móvil

Este tipo de oferta está referido a todas las modalidades de entrega de
servicios de salud en las que los recursos necesarios se movilizan al
encuentro con la demanda.

Dependiendo de los objetivos a cubrir se han diseñado un conjunto am-

plio de modalidades. En general. se puede mencionar que este tipo de
oferta se da de manera individual a través de la asistencia de personal de
salud al domicilio u otro lugar en busca de los usuarios o pacientes, o de
manera organizada a través del traslado de equipos de profesionales con
el equipamiento necesario, conformando brigadas e incluso hasta hospi-
tales que de manera programada o en respuesta a eventos se constitu-
yen en lugares con inexistente o insuficiente oferta o con necesidad de
complementar servicios.

Ejemplos de estas modalidades están dados por las diversas formas de

atención extramural como parte de los Programas de Salud para admi-
nistración de inmunizaciones, salud oral en los colegios, entre otros, o
para atenciones recuperativas en domicilio para consultas médicas e
inclusive para atenciones de emergencia. También son reconocidas las
experiencias de los hospitales itinerantes que trasladan un conjunto de
profesionales de la salud, equipos, insumos y otros recursos que posibi-
litan la realización de servicios de salud en lugares acondicionados (car-
pas) o en los centros asistenciales existentes y que inclusive desarrollan
prestaciones de mediana y alta complejidad resolviendo in situ algunas

MINISTERIO
cs DE SALUD

25
 [La oferta a demandas contenidas por largo tiempo y que por problemas de
distancia está] accesibilidad no concurren a los establecimientos de salud correspon-
referida al tipo de dientes. Esta última modalidad es también beneficiosa para los
prestadores locales pues se produce un proceso de transferencia tecno-
prestaciones que
lógica a través de la capacitación en servicio, permitiendo ampliar sus
se otorgan sin
conocimientos y mejorar la capacidad resolutiva local.
darse el
encuentro físico En este campo existe realmente un abanico de modalidades que conju-
con la demanda gan los diferentes objetivos, recursos, capacidades e intereses tanto de
los usuarios como de los prestadores dando como resultado múltiples
(...), está basada
modalidades.
fundamentalmente
en el desarrollo A través de este tipo de oferta se puede conseguir logros muy importantes
tecnológico en la atención sanitaria, pues coloca a la prestación en una posición diná-
mica y cercana a la demanda siendo particularmente útil no sólo con fines
recuperativos sino también en la captación y seguimiento de personas o
pacientes a quienes es necesario atender, cubrir las demandas inducidas,
así como también permite llegar a poblaciones dispersas tradicionalmente
excluidas y sirve también como un mecanismo de capacitación permanente
a los recursos humanos de los lugares hacia donde se traslada esta oferta.

No obstante su reconocida utilidad, esta modalidad es minoritaria en rela-

ción a la oferta fija y sólo es aplicable para la entrega de un determinado
tipo de prestaciones de salud, por razones de seguridad, eficiencia y cali-
dad. En todo caso, actúa de manera complementaria con la oferta fija.

Finalmente, a través de este tipo de oferta se comprueba nítidamente la

premisa que ubica a los recursos humanos como los elementos más im-
portantes y determinantes en las prestaciones de salud. Es decir, donde
se ubique el personal de salud, se configurará la oferta, no interesando
donde se otorguen las prestaciones, pudiendo éstas ocurrir en una car-
pa, en un colegio, en el domicilio, o en cualquier otro lugar.

4.1.3 Oferta a distancia

Referida al tipo de prestaciones que se otorgan sin darse el encuentro
físico con la demanda. Este tipo de oferta está basado fundamentalmen-
te en el desarrollo tecnológico y cuya expresión más evidente lo constitu-
yen las atenciones telefónicas para orientación o consejería como parte
de la promoción de la salud y prevención de enfermedades, así como
también la telemedicina.

Dado que el avance tecnológico en los últimos años ha sido y sigue siendo
masivo y veloz, es de esperar que este tipo de oferta también siga este avance.

MINISTERIO
DE SALUD

26
 En los En la práctica, estos dos últimos tipos de oferta no son organizados inde-
establecimientos pendientemente, aunque pudieran serlo. Generalmente, se configuran a partir
de salud es de algún establecimiento de la oferta fija y buscan ser complementarios en
el desarrollo de sus actividades y en la entrega de las prestaciones.
necesario que se
desarrollen Asimismo, es importante recordar que cualquier modalidad diferente a
procesos que la clásica entrega de servicios de salud de la oferta fija se denomina usual-
regulen y mente oferta flexible y abarca cualquier modalidad de oferta móvil, a
garanticen la distancia e inclusive de la misma oferta fija; con oferta propia o contrata-
da; u otras. La flexibilidad gira en torno a la posibilidad de incorporar
calidad de
nuevas formas de atención con la única finalidad de resolver los proble-
atención y
mas de salud de la demanda que con la clásica oferta fija es poco proba-
permitan su ble de abordar o demandaría mucho tiempo. La entrega de estas presta-
adecuado ciones se debe dar con eficiencia y calidad comprobadas.
ordenamiento y
funcionamiento
como base para la 4.2 Principales procesos para la organización y funcionamiento de los
organización establecimientos de salud
En los establecimientos de salud es necesario que se desarrollen procesos que
regulen y garanticen la calidad de atención y permitan su adecuado ordenamiento
y funcionamiento como base para la organización no sólo al interior de los
mismos sino en el conjunto de ellos, de acuerdo a las nuevas formas de organi-
zación y gestión que actualmente se vienen propugnando. Estos procesos están
fundamentalmente referidos a los establecimientos de la oferta fija; no obstan-
te, pueden y deben tener alcance a los otros tipos de oferta.

4.2.1 Categorización
Definimos categorización como la clasificación de las unidades productoras
de servicios de salud de acuerdo al grado de resolución de las patologías que
atiende, en términos cuantitativos y cualitativos (capacidad resolutiva), y del
tamaño y complejidad de las mismas. Este proceso de categorización condu-
ce a homogenizar a las diferentes unidades productoras de servicios de salud,
estableciendo un número determinado de tipos de establecimientos que com-
parten características estructurales y funcionales comunes o equivalentes y
que están diseñadas para enfrentar a demandas también equivalentes. Estos
tipos de centros asistenciales constituyen las denominadas Categorías o Ti-
pos de establecimientos que plantean grados de complejidad creciente.

4.2.2 Elementos constitutivos de las categorías o tipos de establecimien-

tos de salud
De acuerdo a la definición, cada tipo de establecimiento contiene los si-
guientes elementos constitutivos:

MINISTERIO
cs DE SALUD

27
 Por tanto, la Tamaño: este elemento está referido a la cantidad de recursos que
definición de las debe disponer el establecimiento de determinada categoría para aten-
categorías es un der la demanda proyectada. Son considerados los recursos huma-
nos, de equipamiento, insumos, infraestructura, entre otros; y su de-
atributo de la
terminación cuantitativa exacta debe tomar en cuenta los rendimien-
oferta...
tos estimados por cada uno de ellos.

Nivel tecnológico: referido al tipo y grado de especialización de los

recursos humanos y nivel de tecnificación del equipamiento, insumos
e infraestructura que debe contener cada categoría de establecimien-
to, lo cual conduce a mayor diversificación de unidades productoras
de servicios al interior del establecimiento. Este es, probablemente, el
elemento determinante de las categorías; pues, a mayor nivel tecno-
lógico, mayor capacidad resolutiva cualitativa y mayor categoría de
establecimiento.

Capacidad resolutiva cuantitativa: referida al volumen de atencio-

nes que el establecimiento puede y debe realizar, lo cual es conse-
cuencia directa del tamaño del mismo (cantidad y rendimiento de los
recursos).

Capacidad resolutiva cualitativa: referida al tipo y complejidad de

las prestaciones que el establecimiento puede y debe otorgar con fi-
nes diagnósticos y terapéuticos, los cuales a su vez están determina-
das por nivel tecnológico del establecimiento (especialización de re-
cursos humanos y tecnificación del resto de recursos).

Por tanto, la definición de las categorías es un atributo de la oferta y debe

incluir estos cuatro elementos, tanto de la estructura (tamaño y número
de recursos y el nivel tecnológico de los mismos), como de los procesos
que se dan en la interacción con la demanda, expresados por la capaci-
dad resolutiva de la misma; aunque por lo general, los elementos cuanti-
tativos -tamaño y capacidad resolutiva cuantitativa- se expresan indi-
rectamente a través del volumen de población a atender, que usualmente
son rangos amplios, por lo que el tamaño y volumen de producción son
difíciles y no requieren establecerse con mucha precisión, requiriendo
adecuaciones a la realidad concreta en la que se inserta. Lo que sí se
puede precisar son los rendimientos de los recursos, en especial, de los
médicos y de los recursos consultorio y cama hospitalaria.

Debido a la importancia que tienen los conceptos de complejidad y capa-

cidad resolutiva en el ordenamiento y organización de la oferta de servi-

MINISTERIO
L) DE SALUD

28
Figura 4.1 Categoría del establecimiento de salud y su relación en las carac-
terísticas de la demanda y la oferta.

Demanda Oferta

Capacidad Resolutiva Estructura

Aspectos Capacidad resolutiva Tamaño

Cuantitativos cuantitativa
Volumen de demanda Volumen de producción:
consultas, atención de
hospitalización (egresos),
atneción de emergencias,
intervenciones quirúrgicas,
exámenes, entre otros
Cantidad y rendimiento
de recursos: Humanos,
equipamiento,
infraestructura, insumos,
entre otros

♦-
+
Capacidad de referir pacientes

1
Aspectos Capacidad resolutiva Nivel Tecnológico
Cualitativos cualitativa Especialización de
Diagnóstico y severidad Complejidad de los servicios de recursos humanos y
de los mismos salud otorgados tecnificación de
+ equipamiento,
Capacidad de referir pacientes infraestructura, insumos,
entre otros recursos

Correspondiendo a la definición de la categoría lo siguiente:

Figura 4.2 Categoría del establecimiento de salud y su relación con las ca-
racterísticas de la demanda y la oferta.

Demanda Oferta

Cuantitativa Capacidad Resolutiva Tamaño

cuantitativa

Cualitativa Capacidad Resolutiva Nivel

cualitativa tecnológico

Categoría de establecimiento
de salud

MINISTERIO
DE SALUD

29
 [La complejidad) cios de salud, los revisaremos en los siguientes párrafos con mayor am-
se define como el plitud.
grado de Complejidad de establecimientos de salud
diferenciación de Un concepto que normalmente está presente en este tema tiene que ver
las tareas que con la definición de complejidad de los establecimientos de salud, que se
integran la define como el grado de diferenciación de las tareas que integran la acti-
actividad global vidad global de un establecimiento (capacidad resolutiva cualitativa) y el
de un grado de especialización y desarrollo alcanzado por el mismo (nivel tec-
nológico = especialización de los recursos humanos y tecnificación del
establecimiento
resto de recursos). Por lo tanto, representa únicamente los aspectos cua-
(capacidad
litativos de la oferta de servicios de salud y está destinada a abordar en
resolutiva estos mismos términos a los requerimientos de la demanda, tal como se
cualitativa) y el presenta en la siguiente gráfica:
grado de
especialización y Figura 4.3 Complejidad de los establecimientos de salud y su relación en
desarrollo las características de la demanda y la oferta.
alcanzado por el
mismo Demanda Oferta

Cuantitativa Capacidad Resolutiva Tamaño

cuantitativa
wie
Cualitativa Capacidad Resolutiva Nivel
cualitativa tecnológico

Complejidad de los establecimientos

de salud

La complejidad considera los siguientes elementos:

el grado de diferenciación de los servicios finales, intermedios y admi-

nistrativos
el nivel de capacitación y especialización del recurso humano
el equipamiento con que cuenta

Sin considerar los elementos que indiquen tamaño, puesto que la com-
plejidad no está dada por número de camas, ni de consultorios, ni de

MINISTERIO
DE SALUD

30
 ...la personal o de pacientes atendidos. Es de señalar que tampoco se trata de
determinación de un indicador que mida la calidad de la atención y por consiguiente, no
la complejidad debe confundirse mayor complejidad con mejor atención, aunque pueda
favorecerla.
debe ser un
proceso dinámico Queda claro, entonces, que a cada tipo o categoría de establecimiento de
y de evaluación salud le corresponde una complejidad determinada, la cual define con
periódica para claridad las características cualitativas de los recursos y qué es lo que
evitar hipertrofias debe y puede hacer en materia de salud, y cuándo plantear la referencia
de los pacientes en circunstancias en que su capacidad de respuesta
en algunos
cualitativa sea rebasada.
servicios o
insuficiencias en La Organización Panamericana de la Salud ha planteado una metodología
otros para determinar la complejidad. Ésta incluye la aplicación de una en-
cuesta en cada centro asistencial en la que se define 32 grupos de acción
alineados en Servicios Finales, Servicios Intermedios, Servicios Adminis-
trativos y otras actividades. En cada uno de estos grupos de acción se
constata la existencia o no de los recursos de variada especialización y
tecnificación, así como de las prestaciones capaces de realizar. Cada rubro
investigado tiene un puntaje determinado correspondiendo al de mayor
complejidad un valor de cien (100) puntos, siendo el puntaje resultante
de la sumatoria del total de rubros de todos los grupos de acción la com-
plejidad de dicho establecimiento. En teoría, la complejidad determinada
debe corresponder a la categoría que tiene dicho establecimiento.

Con estos resultados numéricos se configura el Perfil de Complejidad del

establecimiento, que es la representación gráfica sobre un diagrama de
barras del grado de complejidad de los diferentes servicios de un estable-
cimiento de salud, cuya comparación con un modelo previamente defini-
do, permite ubicarlo en un tipo o categoría determinada e identificar
discrepancias con el mismo. En el diagrama, los Servicios (Unidades pro-
ductoras de servicios) aparecen en la abscisa (x) y la complejidad en la
ordenada (y) permitiendo de esta manera, visualizar de manera integral
la determinación de la complejidad del establecimiento.

Dado que los establecimientos de salud están buscando permanente-

mente su crecimiento y desarrollo institucional, la determinación de la
complejidad debe ser un proceso dinámico y de evaluación periódica para
evitar hipertrofias en algunos servicios (o establecimientos) o insuficien-
cias en otros, lo que permitirá un desarrollo armónico de la oferta de
servicios de salud.

MINISTERIO
DE SALUD

31
 De lo anterior se Por otro lado, a partir de la determinación de complejidad de los estable-
infiere la cimientos de salud se elaboró un nuevo concepto en la organización de la
definición de la oferta referido a los Niveles de Complejidad. a través del cual se estratifica
las actuales categorías de establecimientos en niveles de complejidad
capacidad
creciente correlacionándolos con los niveles de atención. Se ha delineado
resolutiva
típicamente cuatro (4) niveles de complejidad que incorporan a más de
cuantitativa: una categoría en un nivel de complejidad, ver Figura 4.4
como la
capacidad que Figura 4.4 Las actuales categorías de los establecimientos según niveles de
tiene un complejidad
profesional,
Nivel de
establecimiento o Tipo o Categoría del establecimiento Complejidad
red de servicios
para atender a los Puesto de Salud I Nivel
Centro de Salud
que solicitan Hospital I
atención. Hospital II II Nivel

Hospital III III Nivel

Hospital IV IV Nivel
Instituto Especializado

Aún cuando se observa un esfuerzo para contribuir a organizar la oferta a

partir de la determinación de estos niveles, no parece ser de mucha utili-
dad esta agrupación; es decir, no agrega valor a lo establecido ya en las
categorías de establecimientos y, por el contrario lleva a confusión con los
niveles de atención que tienen una connotación y significado diferentes.

Debe quedar claro que la complejidad tipifica a los establecimientos de

salud, los cuales como hemos revisado corresponden a un determinado
Nivel de Atención.

Capacidad Resolutiva
Toda solicitud de atención que no es atendida se considera en la práctica
un rechazo (la postergación es una forma de rechazo), y todo paciente
atendido cuya necesidad de atención no puede ser satisfecha en este
nivel será referido a un establecimiento de mayor complejidad y, por lo
tanto, de capacidad resolutiva superior.

De lo anterior se infiere la definición de la capacidad resolutiva cuantita-

tiva: como la capacidad que tiene un profesional, establecimiento o red
de servicios para atender a los que solicitan atención. Ésta depende sola-
mente de un factor cuantitativo: el volumen total de atenciones que pue-

MINISTERIO
cs DE SALUD

32
Esto quiere decir de otorgar, el cual, a su vez, depende del número de instrumentos de
que a mayor atención disponible (horas/médico, días/cama, etc.), y del rendimiento
frecuencia y de esos instrumentos (pacientes atendidos por hora, porcentaje de ocu-
pación y rotación de camas).
levedad de los
problemas de Por su parte, la capacidad que tiene ese profesional, establecimiento o
salud a atender red de servicios para satisfacer la necesidad del paciente se llama capa-
menor capacidad cidad resolutiva cualitativa, pues sólo depende de un factor cualitativo:
resolutiva la complejidad de la atención otorgada, la cual, a su vez, está determina-
da por el grado de formación y capacitación del profesional que otorga la
cualitativa
atención, la tecnificación de los servicios de apoyo con los cuales cuenta
(menor
para el diagnóstico y la tecnificación de los recursos terapéuticos de que
complejidad de dispone para tratar el caso. La capacidad resolutiva cualitativa de un
los servicios centro asistencial será inversamente proporcional a la frecuencia y leve-
otorgados). Por dad de los problemas y directamente proporcional a la severidad de los
otro lado, a mismos. Esto quiere decir que a mayor frecuencia y levedad de los pro-
mayor severidad blemas de salud a atender menor capacidad resolutiva cualitativa (me-
de los problemas nor complejidad de los servicios otorgados). Por otro lado, a mayor seve-
de salud mayor ridad de los problemas de salud mayor capacidad resolutiva cualitativa.

capacidad La capacidad resolutiva cualitativa está garantizada si se cumplen las

resolutiva siguientes condiciones:
cualitativa. capacidad de identificar y afrontar los problemas de salud que deben
ser atendidos (conocimientos y destrezas: saber y saber hacer)
tener el nivel adecuado de tecnificación que permita diagnosticar y
tratar los problemas (poder hacer)
accesibilidad a un nivel asistencial de referencia, de mayor complejidad
que permita atender los problemas que han desbordado la capacidad de
atención (poder referenciar cuando no se sabe, no se sabe hacer o no se
puede hacer)

El no referir un paciente a otro establecimiento significa que el centro

asistencial cuenta con los recursos suficientes para admitir esa deman-
da en términos cuantitativos y ha determinado que el paciente puede
recibir y ha recibido la mejor respuesta diagnóstico-terapéutica que su
caso justificaba, dado los avances de la tecnología y de la atención médi-
ca que existen en el país.

En suma, la demanda debe ser atendida y la necesidad de atención que

la había motivado debe ser resuelta y satisfecha, lo que es compromiso
fundamental de los sistemas de salud.

MINISTERIO
cs DE SALUD

33
Siempre la oferta, Finalmente, se deja establecido que la determinación de los tipos o cate-
individual o en gorías tiene como principales usos los siguientes:
conjunto, tiene Contribuye en la organización de la oferta de servicios de salud,
un tamaño y una visualizando el grado de coherencia global del sistema, detectando
determinada hipertrofias o atrofias de los servicios o establecimientos de salud
complejidad que Define con precisión las características estructurales y de proceso de
configura su la oferta, permitiendo el desarrollo de programas de evaluación, en
capacidad particular, la acreditación de los servicios y establecimientos de sa-
lud
resolutiva en
Permite avanzar en la instalación de un nuevo modelo de atención, que
términos
incluye nuevas modalidades de prestación, de financiamiento, de or-
cuantitativos y ganización y de gestión de los servicios de salud. En particular, esta-
cualitativos. blece las bases para la conformación de Redes de Salud
Contribuye al "ordenamiento" de la demanda de servicios de salud
Permite orientar racionalmente las políticas de inversión en infraes-
tructura y equipamiento
Señala los caminos más convenientes para la referencia y contrarre-
ferencia de usuarios dentro de un sistema coherente de atención pro-
gresiva
Ordena administrativamente los establecimientos de salud, evitando
múltiples y aisladas denominaciones que no corresponde con su rea-
lidad sanitaria.

Del mismo modo, aún cuando se ha mostrado de manera separada las

dimensiones cuantitativa y cualitativa de la oferta de servicios de salud,
esto es sólo una presentación didáctica que permite hacer un análisis
con mayor detalle, pero que en ningún caso se expresa de esa manera en
la realidad sanitaria. Siempre la oferta, individual o en conjunto, tiene
un tamaño y una determinada complejidad que configura su capacidad
resolutiva en términos cuantitativos y cualitativos.

Se debe precisar también, que luego de la definición de los tipos o catego-

rías de los establecimientos se debe continuar con el proceso de
Tipificación o Categorización propiamente dicho, lo cual es relativamen-
te simple en el caso de los nuevos centros asistenciales, pero para los
existentes se deberán adecuar a lo establecido implementándose para
este fin la metodología necesaria que soporte este proceso. Debe mani-
festarse también, que este proceso es dinámico siendo una aspiración
permanente de los establecimientos la elevación de categoría, lo cual es
legítimo, pero debe tomar en cuenta estos referentes técnicos.
Adicionalmente, debe tomarse en consideración que la determinación de

MINISTERIO
DE SALUD

34
 Un concepto y la categoría para los establecimientos tiene implicancias administrati-
una nueva forma vas, en relación al número y tipo de personal, equipos u otros recursos
de organizar la que puede determinar modificaciones en el financiamiento de los mis-
mos.
oferta se viene
revisando e 4.2.3 Habilitación
implementando Es un procedimiento administrativo-legal, mediante el cual se otorga li-
gradualmente en cencia de funcionamiento a un centro asistencial como condición inicial
las organizaciones para su puesta en marcha. Este procedimiento lo desarrolla la autoridad
sanitaria jurisdiccional o quien ella delegue, y tiene como propósito ha-
de salud
cer cumplir las normas sobre las condiciones estructurales, de organiza-
ción y de funcionamiento que deben poseer las unidades productoras de
servicios.

4.2.4 Acreditación
Es el procedimiento de evaluación de los establecimientos y servi-
cios de salud, voluntario. periódico y reservado, que tiende a ga-
rantizar la calidad de atención a través de estándares previamente
aceptados. Los estándares pueden ser mínimos (piso o base) o más
elaborados y exigentes, definiendo distintos niveles de satisfacción.
Acreditación presupone evaluación de la estructura, de los proce-
sos y resultados, y el establecimiento o servicio será acreditado cuan-
do la disposición y organización de los recursos y actividades con-
forman un proceso cuyo resultado final es una prestación de salud
de calidad.

4.3 Redes de Salud

Un concepto y una nueva forma de organizar la oferta se viene revisando
e implementando gradualmente en las organizaciones de salud, propo-
niendo el trabajo, crecimiento y desarrollo en conjunto de los estableci-
mientos más allá del desarrollo individualizado de cada establecimiento
que finalmente logra menos impacto en términos sanitarios y resta efi-
ciencia al sistema.

En este marco surge las redes de salud a la que se define como el conjun-
to de establecimientos y servicios de salud, de diferentes niveles de com-
plejidad y capacidad de resolución, interrelacionados por una red vial y
corredores sociales, funcional y administrativamente, cuya combinación
de recursos y complementariedad de servicios asegura la provisión y con-
tinuidad de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, en función
de las necesidades de la población.

MINISTERIO
DE SALUD

35
Toda solicitud de La red se constituye así en un conjunto de establecimientos y servicios
atención que no de salud bajo un esquema organizativo planificado de prestación de ser-
es atendida se vicios de salud. Requiere de:
La acción articulada de establecimientos que tradicionalmente ac-
considera en la
tuaron como unidades desconectadas
práctica un
La combinación adecuada de sus recursos
rechazo La adecuación de los procesos y servicios, buscando la continuidad
de los cuidados
Un mejor acceso a servicios de mayor calidad, al mejorar las capaci-
dades resolutivas del conjunto de los establecimientos de la red
La consecución de economías de escala

A través de este tipo de organización se busca enfrentar los siguientes

problemas:
Exclusión en el uso de los servicios de salud del 15 al 20% de la
población, debido a razones económicas o de acceso (geográfico y cul-
tural)
Modelo de gestión predominantemente centralista que presenta limi-
taciones para la circulación de recursos hacia lugares que los necesi-
tan de manera prioritaria
Modelo prestacional con una perspectiva recuperativa, en muchos
casos con altos costos, por ausencia de esquemas de coordinación y
colaboración entre establecimientos del Ministerio de Salud, seguri-
dad social, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, munici-
pios y organismos privados
Limitados esquemas de referencia y contrarreferencia entre estable-
cimientos de salud
Discrepancias entre la oferta disponible y las demandas de la pobla-
ción ubicada en su jurisdicción
Existencia de unidades administrativas para poblaciones exiguas,
mientras que en otras ocurre lo contrario
Debilidades en los mecanismos de supervisión, monitoreo y evalua-
ción

Con las redes de salud se logran las siguientes ventajas:

Mejoran la utilización de los recursos disponibles en función de las
necesidades de salud de la población, beneficiando a los grupos más
desfavorecidos.
Elevan la eficiencia y equidad en la prestación de servicios conside-
rando su distribución geográfica.

MINISTERIO
DE SALUD

36
 El no referir un Reorientan la consulta ambulatoria y de internamiento de baja y me-
paciente a otro diana complejidad optimizando y complementando los servicios bási-
establecimiento cos y especializados.
Optimizan la inversión en infraestructura y equipos, elevando el nivel
significa que el
de resolución de los establecimientos de la red para atender las nece-
centro asistencial sidades de salud de la población, de acuerdo a las prioridades sanita-
cuenta con los rias.
recursos
suficientes para Con este tipo de organización se busca los siguientes objetivos:
Asegurar un flujo eficiente de recursos destinados a la producción de
admitir esa
servicios.
demanda en
Contribuir con la descentralización administrativa y financiera de los
términos servicios.
cuantitativos Organizar y adecuar la oferta y demanda de servicios de salud.
Brindar prestaciones de salud individual y colectiva, satisfaciendo
las necesidades de atención con el mínimo de defectos posibles.
Facilitar la administración y reducir los costos administrativos de las
Direcciones Regionales o Subregionales de Salud (reducción del nú-
mero de unidades de gestión).
Lograr economía de escala para la gestión de los procesos pertinen-
tes.

Así, la red de salud se concibe como la circulación de recursos y capaci-

dades entre establecimientos de variada categoría y capacidad de res-
puesta para asegurar la salud y la atención de la enfermedad dentro de
un ámbito geográfico determinado. En la red cada uno de los estableci-
mientos tendrán limitación en su capacidad resolutiva, pero la red será
más que la sumatoria de las capacidades resolutivas de cada una de las
entidades prestadoras que la integran. La visión direccional es el uso
pleno de los recursos del sistema para atender y satisfacer las necesida-
des de salud en cualquier punto de la red: recursos de la red, usuarios de
la red y gestión de la red.

MINISTERIO
cs DE SALUD

37
 Entendemos V. MODELO DE ATENCIÓN
Modelo de
atención de salud Siempre con la finalidad de abordar la problemática aún existente en la situa-
como el marco ción de salud, en el acceso a los servicios de salud y a la atención fragmentada
conceptual de se vienen diseñando nuevos modelos de atención. Definimos Modelo de aten-
ción de salud como el marco conceptual de referencia que define el conjunto de
referencia que
políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que operando cohe-
define el conjunto rentemente garantizan la atención a los individuos, las familias y la comunidad,
de políticas, para satisfacer sus necesidades de salud (necesidades reales percibidas o no
componentes, por la población), por parte de las familias, las comunidades, las instituciones y
sistemas, el Estado. Se sustenta en principios basados en la universalidad en el acceso, la
procesos e equidad, la integralidad en la atención, la continuidad de los servicios, la cali-
instrumentos que dad de la atención, la eficiencia, el respeto a los derechos de las personas, la
operando promoción de la ciudadanía y la satisfacción de los usuarios.
coherentemente El modelo de atención contiene los siguientes componentes:
garantizan la
Modelo de Prestación: Es el marco conceptual de referencia que define el
atención
conjunto de políticas, sistemas, procesos e instrumentos que operando co-
herentemente proveen servicios de salud a los individuos, las familias y la
comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (necesidades reales
percibidas o no por la población).

Las tendencias actuales están orientando la prestación hacia la atención

integral tomando como centro de la atención al individuo y no solamente a la
patología que la aqueja. Además, incorpora siempre sobre el mismo eje las
atenciones de prevención y promoción y de salud colectiva. Se debe tomar
en cuenta los cambios demográficos y epidemiológicos que se observan en
los últimos años.

En esta dimensión se deben incorporan todas las nuevas modalidades de

prestación sustentandas en el desarrollo tecnológico que resultan de alta
eficacia y calidad.

Modelo de financiamiento: Es el marco conceptual de referencia que defi-

ne el conjunto de políticas, sistemas, procesos e instrumentos que operando
coherentemente proveen los recursos financieros para cubrir los costos de
producción de los servicios de salud, incluyendo las fases de generación,
asignación y ejecución de estos recursos.

En esta dimensión, actualmente, se impulsa progresivamente el modelo ha-

cia el desarrollo de presupuestos basados en resultados, incorporando los
diversos mecanismos de pago que existen en esta tendencia. Asimismo, la

MINISTERIO
cs DE SALUD

38
 Actualmente, en focalización del gasto y la integración de los procesos financieros y económi-
este modelo se cos a los de gestión y resultados prestacionales y sanitarios.
viene tratando de
Modelo de organización: Es el marco conceptual de referencia que define el
incorporar todas conjunto de políticas, sistemas, procesos e instrumentos que operando co-
las herramientas herentemente ordenan la oferta de servicios de salud para cubrir las necesi-
de gestión dades de atención de salud con eficiencia y oportunidad.
moderna
El desarrollo de las Redes de Salud parece constituir la propuesta de mayor
eficacia en los momentos actuales, la cual debe incorporar todas las moda-
lidades de oferta y debe cubrir las necesidades de atención de salud del total
de la población asignada con el máximo de eficiencia.

Modelo de gestión: Es el marco conceptual de referencia que define el con-

junto de políticas. sistemas, procesos e instrumentos que operando cohe-
rentemente establecen la forma de conducir los servicios de salud, dirigir su
organización, permitiendo una adecuada y oportuna toma de decisiones para
el logro de los objetivos sanitarios y económicos, dentro de los nuevos esce-
narios cambiantes.

Actualmente, en este modelo se viene tratando de incorporar todas las herra-

mientas de gestión moderna en los procesos de dirección, planificación, gestión
financiera y logística, gestión de recursos humanos, información y control, los
cuales se deben realizar tomando como eje central la prestación de salud, los
establecimientos de salud y las particularidades que ésta plantea. En esta di-
mensión se debe abordar la gestión de los servicios o departamentos y de los
establecimientos, así como de las Redes o Microrredes de salud.

Asimismo, es importante examinar las modalidades de cogestión de los estable-

cimientos y redes de salud.

MINISTERIO
DE SALUD

39
 [La organización VI. CONCLUSIONES GENERALES
de la demanda] no
es espontánea y Este es el marco teórico conceptual en el que se inscribe la atención de salud y
es parte del que su cabal configuración exige un conocimiento exacto de la demanda a aten-
der y a partir de ello obliga a un ordenamiento riguroso de la oferta de servicios
esfuerzo que debe
de salud. En términos prácticos, la evidencia muestra que a pesar de los esfuer-
realizar la oferta
zos y avances registrados en los últimos años persisten los problemas de ade-
con sus recursos cuación entre los establecimientos y redes de salud y la demanda, es decir,
para inducir existe un real desencuentro que deja por un lado usuarios insatisfechos y por
[comportamientos otro lado capacidad ociosa o uso ineficiente de recursos.
adecuados] de la
Como hemos revisado, un aspecto central que debe abordarse para mejorar
demanda en base
esta situación es la de la organización de la atención de la salud. En efecto, el
a confianza, tipo y número de establecimientos de salud (tamaño y complejidad), la articula-
cobertura y ción de los mismos (Redes de salud) y la implementación de nuevos modelos de
calidad de los atención son aspectos relevantes y necesarios de ser establecidos con claridad
servicios. en la organización de la oferta, la cual obviamente debe responder a las necesi-
dades de la demanda y toma como referente central la definición de los niveles
de atención.

Complementariamente, también se debe desarrollar esfuerzos en la "organiza-

ción" de la demanda, es decir, la adscripción (formal o de hecho) a centros
asistenciales de menor complejidad. la aceptación de la atención por profesio-
nales más generales que especializados en su primera consulta, la participación
en el cuidado de su salud (promoción de la salud), el reconocimiento de la aten-
ción preventiva que resulta de necesidades no percibidas (protección específica,
controles, chequeos), entre otros, son aspectos que se esperan sigan los usua-
rios. No obstante, debe quedar claro que esta organización no es espontánea y
que es parte del esfuerzo que debe realizar la oferta con sus recursos para indu-
cir este comportamiento de la demanda en base a confianza, cobertura y calidad
de los servicios que otorga. Esta organización de la demanda permite darle mayor
eficiencia al sistema usando los recursos para los cuales están preparados o
diseñados, evitando su sub o mal utilización, con el consiguiente beneficio para
la población que se atiende.

Por lo tanto, para el cumplimiento de los objetivos de los sistemas de salud es

necesario el desarrollo de tareas de organización tanto de la oferta como de la
demanda; en caso contrario, se seguirán produciendo estos desencuentros.

De manera particular. pareciera ser una cuestión inicial para la organización de

la oferta la definición de las categorías y la categorización o "recategorización"
de los establecimientos, pues a partir de ello se pueden configurar adecuada-

MINISTERIO
DE SALUD

40
mente las redes de salud, incorporar nuevos mecanismos de financiamiento y,
eventualmente, nuevas modalidades de prestación y de gestión: en suma, la
incorporación de un nuevo modelo de atención. El proceso de categorización o
"recategorización" de los establecimientos de salud debe conllevar también al
ordenamiento de las denominaciones, las cuales deben expresar real y cabal-
mente la categoría que corresponde a la realidad.

MIINISTERIO
DE SALUD

41
VII. REFERENCIAS:
Ministerio de Salud de Colombia - Organización Panamericana de la Sa-
lud: "Niveles de Complejidad. Modelo Teórico". Octubre 1986

Barrenechea, J. J., Trujillo, E. y Chorny, A.: "Implicaciones para la plani-

ficación y administración de los sistemas de salud". Editorial Universidad
de Antioquia. 1990

Bermejo, R.: "Administración de Servicios de Salud del Nivel Primario".

Universidad Peruana Cayetano Heredia, Departamento Académico de Sa-
lud Pública. 1992

Bitrán, R.: "El estudio de la demanda por servicios de salud en América

Latina: Propósitos, métodos y resultados". Presentación realizada por el
autor en la Conferencia: La Importancia de la Demanda en el diseño de
Políticas de Salud, realizada en Ciudad de México el 29 de setiembre de
1995

Gerencia Central de Desarrollo Institucional. Instituto Peruano de Seguri-

dad Social: "Red de Servicios IPSS. Propuesta Técnica". 1997

Barquín, M.: "Dirección de Hospitales. Sistemas de Atención Médica". Edi-

torial Interamericana - McGraw Hill. 6ta. Edición. 1992

Siméant, S.: "Capacidad Resolutiva de la Demanda de Atención de

Morbilidad a nivel primario. Chile, 1981". Boletín de la Oficina Sanitaria
Panamericana 97(2), págs: 125-140. Agosto 1984

Programas de Salud Materno Infantil y Prestación de Servicios de Salud.

Organización Panamericana de la Salud: "Perfiles de Complejidad. Méto-
dos para determinar Niveles de Atención en Establecimientos Hospitala-
rios". Fascículo III. Agosto 1985

9. Malagón, G., Galán, R., y Pontón G.: "Administración Hospitalaria". Edito-

rial Médica Panamericana. Colombia 1996

10 Lengua, C. y García, H.: "Niveles y perfiles de complejidad de los estableci-

mientos de salud del IPSS en Lima Metropolitana". Revista Médica del
IPSS. Instituto Peruano de Seguridad Social. Vol 7: N° 1, enero/marzo
1998

11. Ministerio de Salud. "Lineamientos para la conformación de Redes de Sa-

lud". Resolución Ministerial N° 122-2001-SA/ DM. Febrero 2001

MINISTERIO
cs DE SALUD

42
Ministerio de Salud. "Modelos de atención". Resolución Ministerial N° 446-
2001-SA / DM. Julio 2001

Lazo O. y Nino, A.: "Innovando Modelos de Atención. La experiencia sani-

taria en Cajamarca". Universidad Peruana Cayetano Heredia y Proyecto
Atención Primaria y Saneamiento Básico en Cajamarca. Agosto 2001

MINISTERIO
cs DE SALUD

43
Publicado con el apoyo financiero del:

PROVETO
2000
Un Proyecto del MinIsterio de Salud y USAID