CODIGO: FT-SST-083

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) VERSIÓN: 001

FECHA:01-11-2021
OBRA: EMPRESA: SUPERVISOR RESPONSABLE:

TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA NORMADA POR:

MARCAR SI, NO, N/A (No Aplica), SEGÚN CORRESPONDA

7.- ¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de

1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado?
ser usadas según estándares establecidos?

2.- ¿Se evaluó las condiciones de trabajo (Ej.: Ruido, Espacio disponible, Iluminación, Temperatura, 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías
Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?

3.- ¿Se identificó los aspectos ambientales: derrames de liquidos, sustancias peligrosas, 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio, vías de escape disponibles y recursos para la
contaminación del aire, generación de residuos? atención de este? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?

4.- ¿Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Gafas, Guantes, Protectores 10.- ¿Para trabajos en altura se evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de
Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón?

5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad? 11.- ¿Los andamios se encuentran certificados?

6.- ¿Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o 12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
operaciones? ¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos. Izaje de cargas críticas.
Bloqueo señalización. Ensamblaje de Estructuras en altura.
Ingreso a espacios Confinados. Excavaciones a profundidad > 3m.
Trabajos en caliente. Otros.
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
 DETERMINACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
Capacitación trabajo seguro en alturas Caidas a distinto nivel Sistema de acceso y de suspensión

Inspección del área de trabajo Derrumbes de estructuras Sistema de señalización y anclaje

Señalización del área de trabajo Golpes por caidas de objetos Señalización del area a intervenir y uso adecuado de epps

Inspección de los equipos de alturas Atrapamiento Sistema de acceso y plan de rescate

Verificación del sistema de acceso Falta o mal uso de barandas Plataformas que cubran 100% la superficie

Ejecución del trabajo en alturas Realizar trabajos desde escaleras, andamios, etc Uso adecuado de los accesos

Trabajo en alturas Falta de plataformas o o mal uso Instalar barandas de seguridad donde sea necesario

Orden y aseo Condiciones climaticas Suspensión de las actividades según sea el caso
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO
N° NOMBRE IDENTIFICACIÓN FIRMA N° NOMBRE IDENTIFICACIÓN FIRMA
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.