ANALISIS DE CASO E INFORME DE EVALUACION

AUTOR: CAMILO ANDRES GONZALEZ SOTO

ID BANNER: 100063104

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA

TUTOR: LAURA QUINTERO

CURSO: PSICOPATOLOGIA I

30-MAYO-2022
Introducción.

En esta actividad profundizaremos un poco sobre el tema del análisis de caso e informe de
evaluación, trabajaremos en base a unos casos que son suministrados por el tutor en la guía de la
actividad, el objetivo es investigar, organizar e interpretar la información, para dar un informe del
caso. Trabajaremos más específicamente en identificar los síntomas significativos del cas escogido,
crear una hipótesis diagnóstica y realizar una entrevista al paciente que representa el caso.
CASO 1

Ángela, de 54 años, es ex funcionaria pública y vive con pareja alcohólica. Es diabética e hipertensa
con tratamientos irregulares en consultorios. No trabaja, vive de una pensión de invalidez.
Consume de alcohol desde hace aproximadamente 30 años, con múltiples tratamientos en
servicios psiquiátricos, unidades especializadas, grupos sociales (por síntomas depresivos y por su
problema con el alcohol). Estuvo en un servicio de urgencias hospitalario por una nueva crisis de
ingesta etílica (por vino), en estado de ebriedad, llorosa y arrepentida, jurando que dejará de
beber esta vez (situación que se presenta semanalmente una o dos veces). En el momento de la
consulta presenta marcha atáxica y refiere problemas con la pareja estando bajo los efectos del
alcohol (maltrato físico y verbal mutuo). Manifiesta mucha angustia, sudor, taquicardia, polidipsia
y polifagia. Presenta trastorno del sueño. Dice que “no duerme hace dos días”. Más de una vez ha
pensado en quitarse la vida. En esta ocasión lo que la incitó a embriagarse fue una discusión con
su pareja debido a problemas económicos.

Identificación del paciente.

Nombre: Ángela

Edad: 54 años

Ocupación: Ex funcionaria pública.

Síntomas significativos.

Diabetes

Hipertensión

Alcoholismo

Marcha atáxica

Angustia

Sudor

Taquicardia

Polidipsia

Polifagia

Trastorno del sueño.

Hipótesis diagnostica.

Los síntomas que presenta la paciente, desde el punto de vista de los criterios del DSMV (Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) , sería el trastorno depresivo mayor, inducido
por una sustancia/medicamento, en este caso alcohol, también presenta trastorno de ansiedad
inducido por sustancias/medicamentos, trastorno del sueño inducido por
sustancias/medicamentos y trastorno por consumo de alcohol ocasionando ideación suicida,
acompañado de factores de comorbilidad medica como: Diabetes e hipertensión, Marcha
atáxica(se caracteriza por una falta de equilibrio al caminar y movimientos de las piernas poco
precisos y con mala coordinación.) Marta Marnet (2013), taquicardia, polidipsia (Sed excesiva que
se acompaña de la ingestión exagerada de líquidos, preferentemente agua, a causa de un
problema orgánico (diabetes insípida, diabetes mellitus, intoxicación por litio) psiquiatria.com. y
polifagia (sensación de hambre y apetito que trae como consecuencia el 4 exceso de la ingesta de
nutrientes.) Ramón Girando y Julia Libman; por lo tanto se podría diagnosticar a Ángela con una
patología dual ya que padece de trastornos y de adicción específicamente al alcohol.

Propuesta de un plan de evaluación.

Para poder presentar un plan de evaluación debemos validar la hipótesis según los criterios del
DSM 5 y tener en cuenta lo que plantea Villa, Gallego. O. M. (2017) sobre la evaluación del
comportamiento.

La evaluación es un proceso de recolección y sistematización de información sobre un individuo o

grupo y su motivo de consulta con el propósito de tomar decisiones sustentadas en dicha
información (por ejemplo, establecer un plan de intervención) La evaluación se puede desarrollar
considerando criterios biológicos (estructura o función) y psicológicos (entrevista, observación,
aplicación de pruebas).

- Entrevista: Se le realizará al paciente una entrevista, con el objetivo de recolectar

información que nos ayude a encontrar el porqué de sus problemáticas. Esta entrevista se
realizará con el debido consentimiento del paciente, informándole e fin de la entrevista,
esta entrevista cuenta con tres fases, en las que se realizaran preguntas cerradas, de
reflejos, proyectivas, de aclaración, de confrontación y de evaluación.

Fase inicial:

Investigar sobre la vida del paciente.

¿Cómo se llama?
¿Cuál es el motivo de la consulta?

¿Dónde vive? (para conocer su entorno)

¿Qué actividades cotidianas realiza?

¿Se siente a gusto en este lugar?

Fase intermedia:

Conocer aspectos generales como sus preocupaciones, intereses y emociones.

¿Cómo considera su personalidad o forma de ser?

¿Qué sentimientos experimenta más a menudo?

¿Cuáles son las causas que cree que originan su problema?

¿Cómo crees que podrías mejorar tu calidad de vida?

¿Con quién experimentas estos problemas? Personas en específico.

¿Cómo es tu relación familiar?

¿Tienes amigos? ¿Cómo es tu relación con ellos?

¿Qué actividades realizan juntos?

¿Crees que tus problemas tienen solución?

Fase final:

Despedida, se fijan fechas de próximas consultas en caso de que sea necesario, se le hacen las
recomendaciones al paciente y se le recuerdan los compromisos, tanto del el profesional, cómo
del paciente; puntualidad, asistencia a las sesiones, confidencialidad de información, etc.

Registro observacional:

Un episodio depresivo mayor está marcado tanto por un estado de ánimo depresivo como por la
pérdida del interés o el placer en casi todas las actividades, así como, por lo menos, cuatro
síntomas adicionales del siguiente grupo: pérdida o aumento marcado de peso sin estar a dieta;
problemas de sueño constantes; conducta agitada o bastante lenta; fatiga; incapacidad para
pensar con claridad; sentimientos de inutilidad; y pensamientos frecuentes sobre la muerte o el
suicidio. Estos síntomas deben durar dos semanas y representar un cambio del funcionamiento
normal de la persona. Sarason, I., y Sarason, B., (2006). Teniendo en cuenta lo observado, la
paciente Ángela, presenta un trastorno de depresión mayor, de acuerdo con el criterio del DSM-V
De Psiquiatría, A. A. (2013). 7 Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes
durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al
menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de placer.

 Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u

otras áreas importantes del funcionamiento.
 El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica.
 El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno afectivo, trastorno
esquizofrénico, trastorno delirante, otro trastorno especificado o no especificado del
espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
 Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Debido a su diagnóstico Ángela debe ser debidamente evaluada por personal competente en el
área y se necesitan de pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico de depresión mayor y
acompañamiento interdisciplinar de médicos especialistas, psicólogo, psiquiatra o neurólogo, para
su debido tratamiento.

Escala de Depresión de Hamilton

Nombre: Ángela

Edad: 54 años

Sexo. Mujer

Fecha: 30 de mayo de 2020

Escala de Hamilton para la Depresión (valida por Ramos-Brieva y Col

Humor deprimido (tristeza, depresión, 0. Ausente
desamparo, intensidad) 1.Estas sensaciones se indican solamente al ser
preguntado
2.Estas sensaciones se relatan oral y
espontáneamente
3.Sensaciones no comunicadas verbalmente, es
decir, por la expresión facial, la postura, la voz y
la tendencia al llanto
4. El paciente manifiesta estas sensaciones en
su comunicación verbal y no verbal de forma
espontánea.
Sensación de culpa 0. Ausente
 1.Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado
a la gente
2.Ideas de culpabilidad, o meditación sobre
errores pasados o malas acciones
3.La enfermedad actual es un castigo, ideas
delirantes de culpabilidad
4. Escucha voces acusatorias o de denuncia y/o
experimenta alucinaciones visuales
amenazadoras.
Suicidio 0.Ausente
1.Le parece que la vida no merece ser vivida
2.Desearia estar muerto o tiene pensamientos
sobre la posibilidad de morirse
3.Ideas de suicidio o amenazas
4.Intentos de suicidio(cualquier intento serio se
califica
Insomnio precoz 0. Ausente
1. Dificultades ocasionales para dormirse, por
ejemplo, más de media hora
2. Dificultades para dormirse cada noche.
Insomnio medio 0. Ausente
1. El paciente se queja de estar inquieto durante
la noche
2. Esta despierto durante la noche; cualquier
ocasión de levantarse de la cama se califica
(excepto si es justificada: orinar, tomar o dar
medicación, etc.)
Insomnio tardío 0. Ausente
1. Se despierta a primeras horas de la
madrugada pero vuelve a dormirse
2.No puede volver a dormirse si se levanta de la
cama
Trabajo y Actividades 0. Ausente
1. Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o
debilidad relacionadas con su actividad trabajo
o acciones
2. Perdida de interés en su actividad, acciones o
trabajo manifestado directamente por el
enfermo o indirectamente por desatención,
indecisión y vacilación
3.Disminucion del tiempo dedicado a
actividades o descenso en la productividad
4. Dejo de trabajar por la presente enfermedad
Inhibición(lentitud de pensamiento y de 0. Palabras y pensamientos normales
palabra, empeoramiento de concentración, 1. Ligero retraso en el dialogo
actividad motora disminuida) 2. Evidente retraso en el dialogo
3.Dialogo difícil
4. Torpeza absoluta
Agitación 0. Ninguna
1. "Juega2 con sus manos, cabellos, etc.
2.Se retuerce las manos, se muerde las uñas,
los labios, se tira los cabellos, etc.
Ansiedad psíquica 0. No hay dificultad
1. Tensión subjetiva e irritable
2. Preocupaciones por pequeñas cosas
3. Actitud aprensiva aparente en la expresión o
en el habla
4. Terrores expresados sin preguntarle
Conclusión.

Esta actividad fue de gran importancia a la hora de fortalecer nuestras capacidades, me deja
conocimientos que son de gran ayuda en mi proceso educativo, puede trabajar sobre la forma de
evaluar una persona, crear un diagnóstico, teniendo como base el DSM 5, cabe recordar que es
importante la ética profesional a la hora de evaluar un paciente, en el la realización de esta
actividad se nos presenta que debemos ser idóneos, tener empatía con el paciente para lograr una
buena entrevista, es importante este aspecto, porque de la información que obtengamos van a
salir nuestras conclusiones. Procesos como generar un diagnostico a partir de una información
suministrada es un conocimiento que me va a servir en mi quehacer profesional.
REFERENCIAS BIBLOGRAFICAS.

Grupo de Trabajo de Neuropsicología Clínica de la Sociedad Neurológica Argentina

(1998). El “Mini-Mental Slate Examination en la Argentina: instrucciones para su
administración”.

Sarason, I., y Sarason, B., (2006). Psicopatología. México: Pearson. Parte del capítulo 3,
pp 137-154.

Villa, Gallego. O. M. (2017). Documento explicativo unidad II. Corporación Universitaria

Iberoamericana.

Vivanco, M. E. (2012, mayo, 16). Evaluación y clasificación de la conducta anormal.