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MODELOS

SOCIOMÉDICOS EN SALUD P ~ B L I C A :
COINCIDENCIAS Y DESENCUENTROS
OLIVAL~PEZ-ARELLANO, M.C., M.S .P.(')
M.C., M.M.S.,(')JosÉ BLANCO-GIL,

López-ArellanoO, Blanco-Gil J. López-ArellanoO, Blanco-Gil J.


Modelos sociomédicos en salud pública: Sociomedical models in public health:
coincidencias y desencuentros. Differences and points of encounter.
Salud Publica Mex 1994;36:374-384. Salud Publica Mex 1994;36:374-384.

RESUMEN ABSTRACT

En este trabajo se abordan los principales puntos de en- The main points of encounter and/or differences be-
cuentro, así como las diferencias entre dos modelos de tween two sociomedical analytical rnodels are dis-
interpretación en salud pública, cuyas perspectivas cussed. Both models have substantially contributed to
sociotnédica y poblacional han contribuido sustancial- an integrated perspective on public health. Discussion
mente a una visión integrada en este campo de conoci- is focused on the conceptual construction of social pro-
miento. La discusión se centra en cómo se piensan y se cesses and the contribution of these social processes on
construyen conceptualmentelos procesos sociales, su pa- the determination of health conditions, interpretations
pel en la determinación de las condiciones, las inter- and health responses. Also, differences on analytical
pretaciones y las respuestas en salud, así corno el nivel leve1 and empirical procedures are discussed. Finally,
de análisis que se privilegia y las formas de acceder al facing the fact that ')ure" models are no longer valid,
plano empírico. En momentos en que los modelos "pu- the need for a strengthened population approach and the
ros" han desaparecido, el reconocimiento de las dife- coincidences in values are seen as important intersec-
rencias, pero sobre todo el fortalecimiento del enfoque tion poirzts of the two models.
poblacional y de los valores comunes, constituyen un
punto importante de convergencia.

Pdabras clave: sociología médica, modelos sociomédicos, corrientes Key words: medical sociology, sociomedical models, sociological
sociológicas en salud approaches on health

Solicitud de sobretiros: Dra. Oliva López Arellano. San Pedro Las Joyas 54, Tepepan, Xochimilco, 16020 México, D.F.

A SALUD PÚBLICA representa un campo de estudio producidas para modificarlo. Esta complejidad ha

L sumamente complejo, al abordar el fenómeno


salud-enfermedad (SE) como un hecho colec-
tivo en su doble dimensión social-biológica, las inter-
conducido a la conformación de diversos modelos ex-
plicativos que interpretan tanto las condiciones de SE,
como los saberes y las prácticas orientadas a transfor-
pretaciones sobre éste y las respuestas socialmente marlas. La aparición de estos modelos corresponde a

(1) Maestría en Medicina Social, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, México.

Fecha de recibido: 21 de octubre de 1993 Fecha de aprobado: 11 de abril de 1994

SALUD PÚBLICA DE MÉXICO


LÓPEZ-ARELLANO O, BLANCO-GIL J

distintos momentos del desarrollo de la salud pública, desigualdad en la naturaleza de las formas de produc-
estrechamente ligados al desarrollo alcanzado por la ción y en la distribución de la riqueza de una sociedad.
sociedad y a la forma como ésta percibe el fenómeno SE El enfoque funcionalista -una de las corrientes más
En este proceso, los modelos "puros" prácticamente han importantes dentro de las teorías del consenso- considera
desaparecido, dando lugar a formas de interpretación que al sistema social como una totalidad integrada por diver-
intentan trascender el esquematismo y posibilitar el sas estructuras, dentro de las cuales se encuentran defi-
reconocimiento de la importancia de los procesos socia- nidos roles que los individuos deben desempeñar Este
les en la producción de las condiciones colectivas de SE, sistema funciona como un engranaje equilibrado en
de las interpretaciones y de las respuestas. donde el desequilibrio se ajusta a través de normas y
A pesar del avance en el terreno conceptual, las con- sanciones, posibilita la regulación del conflicto y genera
diciones para concretar las formulaciones teónco-prácti- una estratificación funcional, en donde los estratos socia-
cas alrededor de la salud colectiva se han restnngido con les son grupos humanos empíricamente observables, que
la consolidación de la política y la ideología que pnvilegia comparten intereses y rasgos c o m u n e ~La. ~ desigualdad
lo individual y lo pnvado, subordina o rechazalocolectivo se entiende como una característica necesaria de todas
y lo público y plantea la resolución de las necesidades las sociedades, con el argumento de que cualquier sis-
humanas a través del mercado. Los modelos sociomédicos tema de estratificación surge de la necesidad social de
explicativos, cuya interpretación tiene una clara base recompensar a los hombres más destacados, atnbuir
poblacional, una visión integradora y una perspectiva de mayor importancia funcional a ciertas tareas, y como
equidad y de ciudadanía, enfrentan mayores dificultades respuesta a la escasez de personal i d ó n e ~ Se
. ~ parte del
para desarrollarse y conformar respuestas encaminadas a supuesto de que en toda sociedad humana existe un con-
mejorar las condiciones colectivas de salud Es en este junto de valores compartidos que surgen de sus propias
contexto, que la identificación de las diferencias de los necesidades. Las recompensas y las posiciones se otor-
distintos modelos sociomédicos y la discusión de sus gan en función del grado en que las cualidades y desem-
puntos de encuentro adquiere relevancia. peños se ajustan a las normas fijadas por la misma
Si bien el reconocimiento de la importancia de lo sociedad Por tanto, ya que los hombres difieren en estas
social es lo que caracteriza a todos los modelos socio- cuestiones, la desigualdad es inevitable; es decir, toda
médicos, existen diferencias sustanciales por lo que se estratificación representa una jerarquía de valores y un
refiere a. la forma como son interpretados los procesos sistema social de recompensas
sociales; el papel que se les asigna en la determina- Desde la perspectiva de las teorías del conflicto, las
ción de las condiciones, las interpretaciones y las causas de la desigualdad se ubican en la naturaleza
respuestas en salud; el nivel de análisis que privilegian, de las formas de producción y su lógica distr~butiva.~ Se
la construcción de mediaciones para abordar el plano enfoca el problema de la desigualdad desde el punto de
empírico y la forma de proceder en la investigación vista de los distintos grupos existentes en el seno de la
concreta sociedad y su lucha por bienes y servicios Se concibe a
la desigualdad como resultado de las formas de produc-
LA CONSTRUCCIÓN DE LO SOCIAL ción y de apropiación de los recursos, así como de los
sistemas de relaciones que se establecen entre sectores
De manera general, se pueden identificar dos grandes y poblaciones La desigualdad es producto de la con-
corrientes sociológicas que han influido el pensamiento tradicción histórica entre propiedad privada, producción
en salud y cuya base explicativa de lo social es dife- colectiva y apropiación inequitativa de la riqueza Los
rente las teorías del consenso y las teorías del conflicto grupos sociales no se definen como agrupaciones homo-
Las primeras se caracterizan por lo que Lenslu' deno- géneas de individuos respecto a uno o vanos critenos de
mina las tesis conservadoras, que plantean el equilibrio, clasificación, sino por la forma como actúan unos en
la funcionalidad del orden social y particularmente de la relación con otros en condiciones particulares. En este
estratificación social, así como la conservación del status sentido, las clases sociales no preceden a su relación
quo. Las teorías del conflicto, por su parte, plantean el sino son su resultado."
cambio social como resultado de contradicciones entre Esta perspectiva también reconoce el surgimiento
los distintos grupos sociales y ubican las causas de la del Estado como resultado del desarrollo histórico de la

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sociedad, cuyas contradicciones han llegado a tal punto Las condrciones de salud
de conflicto, que se requiere de la constitución de un
poder público que garantice el intercambio de mercancías Entre los puntos de encuentro de los distintos modelos
(incluida la fuerza de trabajo), en un marco jurídico orde- sociomédicos se identifican. el reconocimiento del doble
nado y en "igualdad" de condiciones ' Estas condiciones componente social-biológico que conforma las condi-
formales de libertad e igualdad revolucionan el orden ciones de SE, el papel fundamental que los procesos
social basado en la desigualdad natural y posibilitan la sociales juegan en su determinación y la multicausali-
emergencia del concepto de ciudadanía Sin embargo, el dad jerarquizada que opera en su generación Sin embar-
desarrollo social posterior deja de manifiesto que la go,las diferencias entre un modelo y otro se ubican en
igualdad jurídica no tiene una correspondencia con el reconocimiento de la especificidad de lo social, en la
la igualdad social. En los hechos, las propuestas de interpretación sobre las formas de operación y los me-
ciudadanía universal se desdibujan en distintas ciuda- canismos de la determinación social, así como en su
danías. Así, mientras los movimientos igualitarios del traducción en variables que puedan observarse en inves-
siglo XVIII se orientan a la destrucción de la desigualdad tigaciones particulares Así, al interior de los propios
legal, los de los siglos xrx y xx apuntan al combate de modelos sociomédicos, la interpretación sobre las
la desigualdad social para que se garanticen condiciones condiciones de SE y sus detemnantes han sido objeto de
mínimas de existencia, como prerrequisito para el una polémica permanente En este debate se confrontan
máximo desarrollo de las capacidades individuales dos posiciones extremas
(cuadro 1) La primera conceptualiza la enfermedad como una
falla en la capacidad de mantenerse bien y en la capaci-
dad para realizar tareas socialmente valiosas (ruptura de
CONDICIONES.
NECESIDADES Y RESPUESTAS DE SALUD la capacidad del organismo de realizar cursos exitosos
de conducta para el logro de metas - teleonimia); como un
A continuación se presentan los planteamientos al res- estado de perturbación en el funcionamiento normal del
pecto de las teorías del consenso y de las teorías del individuo (biológico, personal, social) y como una forma
conflicto (cuadro 11) de respuesta a las presiones que permite eludir respon-

- - -

, ~ " % ~ . &* .
CUADRO1 -*

Diferencias en la construcción de lo social entre las teorías del consenso y del confiicto

Teorías del consenso Teorías del conflicto

- Sistema funcional en equilibno - El conflicto como motor del desarrollo histórico


- Mecanismos de ajuste a través de normas y sanciones - Sistema de relaciones entre formas particulares de producción
- Roles como nichos sociales impersonales y de consumo
- Estratificación funcional - Clases sociales antagónicas Contradicción y lucha entre
- Regulación del conflicto grupos sociales
- Poder como característica humana y como habilidad - Contradicción entre producción colectiva, apropiación privada

desarrollada y distribución inequitativa de la riqueza


- Sistemas de valores y de recompensas - Condiciones mínimas de existencia como prerrequisito para
- Conservación del status quo el desarrollo de potencialidades
- Igualdad jurídica - Cambio social
- Igualdad social
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sabilidades sociales 8 9 Los componentes sociales y bio- ción a través d e la identificación d e factores causales
lógicos tienen la misma importancia en la generación d e naturales, ecológicos y sociales, así como d e las formas
la enfermedad y se proponen el estudio de la determina- como estos factores operan en los distintos niveles d e

CUADRO 11
Planteamientos de las teorías del consenso y del conflicto sobre
las condiciones, necesidades y respuestas en salud

Teorías del consenso Teorías del conflicto

- La enfermedad se genera en las relaciones interpersonales (en- - La enfermedad se genera por las formas particulares de produc-
torno inmediato de la familia, el t r a b a ~ ~ ) ción y consumo de cada sociedad
- Tensión continua entre dificultades y capacidades - Procesos de dominación, explotación, y depnvación que se
- La enfermedad aparece cuando las diticultades superan a las expresan en "destrozos biológicos"
capacidades (causación externa) - Las enfermedades son la expresión biopsíquica de procesos
- La enfermedad aparece como una forma de respuesta que pei- sociales generales
mite eludir las presiones del rol - Especificidad de lo biológico y lo social
- Motivación inconsciente para enfermar (causación interna) - Subordinación de lo biológico
- El síntoma importa en tanto interfiere en el cumplimento del - Formas históricas que asume la biología
rol (disfuncional al sistema) - No especificidad etiológica de lo social
- Peso semejante de lo social y lo biológico - Explicación sobre perfiles de riesgo-daño
- Lo social como factor causal o de riesgo
- Externalidad de lo social
- Especificidad etiológica de lo social
- Explicación sobre eventos particulares

- Necesidad como carencia que requiere cuidado - Necesidad como carencia y como potencialidad
- Enfasis en los comportamientos y percepciones individuales de - Enfasis en la producción social de necesidades y satisfactoies
usuarios y prestadores de servicios - Necesidades y satisfactores básicos como parte de las nociones
- Necesidad de salud entendida como una condición que puede de dignidad y derechos humanos
resolverse con intervenciones médico-sanitarias - El cuidado a la salud como parte del núcleo irreductible de
necesidades

- Respuesta médica e institucional de natuialeza no mercantil - Respuestas cuya determinación es económica y10 político-
- Visión de diada restringida (relación médico-paciente) y10 ideológica
ampliada (relación paciente-institución) - Respuesta médica hegemónica como reproductora de la do-
- La respuesta se orienta a reparar las capacidades y a controlar el minación y la desigualdad
desvío (renormalización) - Respuestas diferenciales según grupos sociales
- Condición de salud como prerrequisito funcional del sistema - El control de la enfermedad a través de procesos que rebasan el
social ámbito médico y remiten a transformaciones de la sociedad
- Sistema de valores universales

- Permite profundizar en las funciones y relaciones de las diadas - Permite analizar la relación y articulación de las distintas res-
médico-paciente e institución-paciente puestas frente a la enfermedad
- Es limitada la visión crítica del papel de la intervención médica - Permite analizar la relación y el papel de la respuesta hegemó-
- No permite explicar el porqué de las distintas respuestas nica con distintas instancias de la sociedad
- Centra su atención en la medicina alópata y en la función positiva - Centra su atención en el análisis de las relaciones macro
de la intervención médica

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producción de la enfermedad.lo En esta concepción, lo de los grupos, que se manifiestan en formas específicas de
social y lo biológico no se reconocen como instancias protección/deterioro de la salud
distintas con especificidad propia, sino como factores de En términos de la investigación concreta, ambas po-
riesgo o componentes causales que actúan en distintos siciones conllevan ventajas y limitaciones que es necesa-
niveles respecto al efecto. Es decir, no hay una reflexión rio mencionar Los modelos cuyo énfasis explicativo se
sobre la naturaleza distinta de lo biológico y lo social. centra en las variables clasificatorias, logran una minucio-
Otra característica de esta posición es la búsqueda de sa descripción del plano fenomenológico, pero su apro-
factores determinantes para enfermedades particulares y ximación a los determinantes estructurales de la SE es
no para conjuntos de condiciones de SE en grupos, lo que insuficiente. Esto facilita la exploración empírica en tanto
implica asignar especificidad etiológica a lo social."-" las definiciones operativas son relativamente simples;
Desde otra visión, se conceptualiza a la SE como ex- sin embargo, reduce el proceso de desarrollo histórico de
presión de una compleja estructura, en donde los pro- los diferenciales de SE (expresivo de la desigualdad
cesos sociales determinan y subordinan a los procesos social), a un problema de diferencias individuales en con-
bio-psíquicos, planteando que los orígenes de la enfer- diciones, capacidades, habilidades y conocimientos.
medad no se localizan en el cuerpo, sino en condiciones Al hacer abstracción de la histoncidad del proceso de
externas (agravantes que exacerban o desencadenan nes- generación de SE en poblaciones, se limita su quehacer a
gos) e influencias amortiguadoras (que neutralizan los la identificación de relaciones causales definidas en tér-
riesgos), en donde la enfermedad es expresión del ba- minos probabilísticos (p e., demostración de la ocurren-
lance negativo entre los procesos protectores y los pro- cia diferenciada de eventos a nivel poblacional y su
cesos de deterioro. asociación con un determinado efecto) 21 Desde luego,
Se trata de articular un modo de pensar acerca de las esta perspectiva ha posibilitado un desarrollo importante
condiciones colectivas de SE, que permita reconocer la de métodos cuantitativos para el estudio de la ocurren-
especificidad de lo social y lo biológico y dilucidar cómo cia de diversos eventos; sin embargo, ha limitado una
los procesos sociales se expresan en la biología y la comprensión más amplia de la determinación y de la
psique humana, adquiriendo éstas su carácter histó- causalidad 22,23
rico Es decir, cómo se constituye la forma histórica Los modelos que proponen trabajar con variables
específica del proceso bio-psíquico humano que caracte- relacionales, además de describir las condiciones de SE,
nza a los distintos grupos socia le^.'^ Como punto medu- pretenden explicar su determinación y distribución dife-
lar, esta corriente plantea que lo social no actúa como un rencial a través de un proceso de construcción concep-
agente bio-físico-químico en la generación de la enfer- tual. Sin embargo, la complejidad metodológica que
medad y, por lo tanto, no tiene especificidad etiológica entraña la exploración de relaciones, hace difícil el
ni obedece a una micánica de dosis-respuesta l5 abordaje de la distribución y determinantes de la SE en
Otra diferencia entre los modelos sociomédicos se todas sus dimensiones. Está presente el problema de la
ubica en la selección de conceptos a los que se atribuye operacionalización de las categorías generales y la bús-
una mayor capacidad explicativa para dar cuenta del ca- queda de las mediaciones Los conceptos intermedios
rácter social de la SE en poblaciones, así como por la tienen que construirse a partir de los componentes de la
forma en que estos conceptos son operacionalizados en categoría general y frecuentemente no pueden desa-
investigaciones concretas Mientras algunos modelos rrollarse sin modificar -1irnitándolo- el referente teó-
consideran que las variables de clasificación definidas rico 24 Así, cuando se realiza investigación concreta en el
en términos individuales son suficientes para reconstruir terreno de los detenmnantes de la SE, generalmente se
el componente social (p.e. escolaridad, ingreso, alfabe- hace énfasis en el plano económico y se soslaya la ex-
tismoj y, a partir de su asociación con el daño investi- ploración de las significaciones y del plano político-
gado, son consideradas determinantes para la aparición ideológic0,2~-~~ ya que la aprehensión empírica de estas
de éste,I6l7otros proponen categorías más generales y dimensiones requiere el desarrollo de métodos cualita-
complejas que deben ser desdobladas en variables relacio- tivos de medición. A pesar de esto. se ha producido
nales para la exploración del plano empírico Por ejemplo un desarrollo significetivo en la operacionalización de
género, espacio sociohistórico y clase social determinan diversas categorías al utilizarlas en investigaciones
maneras particulares de producir y consumir por parte concretas
Lns necesidades de salud del estado de salud de poblaciones a partir de indi-
cadores de daño (enfermedad, muerte, discapacidad,
Las condiciones de SE tienen existencia objetiva, inde- invalidez), y más recientemente en relación al costo-
pendientemente de que se les considere como situaciones efectividad de las intervenciones para modificar las
que requieren cuidado o atención, es decir, que se inter- condiciones de salud.30
pretan -socialmente- como necesidades de salud. Estas Desde otra perspectiva analítica, la discusión sobre
condiciones de SE son el punto de partida sobre el cual necesidades humanas remite como punto de partida a la
los distintos grupos, y la sociedad en su conjunto, cons- explicitación de una concepción de ser humano que se
truyen sus representaciones (necesidades de salud, define y diferencia de otras especies vivas por su capa-
necesidades de atención, o ambas) y derivan respuestas cidad de apropiarse de la naturaleza y, en este proceso,
para resolverlas Los diversos modelos sociomédicos reco- transformarse a sí mismo 3' Esta transformación se rea-
nocen la importancia que tienen las representaciones y su liza mediante la actividad vital más específicamente
diferente significado según distintos actores sociales.28 humana el trabajo. A través de éste, el hombre es capaz
La diferencia sustancial entre los modelos radica en de transformar en objeto de sus necesidades y de su
la forma como se conciben las necesidades humanas y actividad todos los fenómenos de la naturaleza y, en
si esta concepción se restnnge a las condiciones que re- ese proceso, desarrollar y ampliar sus propias capacida-
quieren cuidado o atención (la necesidad como carencia) des y necesidades.
o si incluye el componente de potencialidad (la necesi- El inicio de la apropiación social de la naturaleza, es
dad como búsqueda de soluciones a la carencia) el conjunto originano de necesidades biológicas del
Para algunos, el concepto de necesidad se recorta al hombre; a partir de ahí, las necesidades generadas por la
definirlo como una condición/alteración de la salud que producción son las que van orientando el proceso pro-
requiere cuidado (enfermedad, muerte, invalidez, ductivo ulterior y definiendo las formas particulares que
discapacidad, estados particulares no patológicos, p e. adopta el consumo.32 El carácter histórico-social de las
embarazo, parto, puerpeno, etc ). Frecuentemente, este capacidades y necesidades humanas permite superar el
concepto también se usa para describir los servicios y ámbito de las necesidades biológicas, humanizándolas a
recursos requeridos para enfrentar situaciones particulares través de la producción económica y político-ideológica
Así, se propone utilizar el t é m n o de "equivalentes de la que modifica necesidades anteriores y posibilita la emer-
necesidad", reservando la palabra necesidad " .para gencia de otras. En este sentido, la necesidad tiene un
descnbir aquellos estados del cliente que crean una de- doble componente como carencia y como p ~ t e n c i a l i d a d . ~ ~
manda de atención y representan, por tanto, un 'potencial En toda sociedad, la naturaleza del proceso de pro-
de demanda de servicios' Vista así, la necesidad puede ducción y la naturaleza del proceso de consumo, son los
explicarse por sus 'equivalentes' en lo que se refiere a detemnantes de la generación de necesidades; es decir,
"
servicios o al suministro (recursos) ..." Para que genere las necesidades, al igual que los satisfactores, son social-
demanda de atención, la condición de SE requiere pri- mente producidos 34 35
mero percibirse, postenormente necesita comprenderse En la actualidad, el proceso de globalización de las
como una alteración que puede resolverse (potencial o relaciones económicas, políticas y culturales ha permitido
realmente) con la atención y, finalmente, debe desenca- una relativa homogeneización de las necesidades y de
denar una búsqueda de esa atención. En este proceso se los satisfactores humanos, creando así "sistemas de ne-
privilegian los comportamientos del usuario y del pres- cesidades" característicos de las sociedades contem-
tador de servicios, cuyas percepciones sobre la necesi- poráneas
dad de atención frecuentemente no coinciden Es decir, Al reconocer la historicidad del proceso de produc-
se interpretan las percepciones y la búsqueda de aten- ción de necesidades humanas, pero también su relativa
ción como procesos personales, individualizando la pro- universalización, se ha propuesto un núcleo irreductible
ducción de las necesidades y la búsqueda de respuestas. de necesidades que deben ser identificadas y resueltas,
Esta perspectiva ha contribuido de manera funda- independientemente del contexto social en que se
mental a la identificación de las condiciones de salud producen, y que forman parte de las nociones de
que potencialmente pueden generar demanda de aten- dignidad humana y de derechos humanos elementales 3h
ción. Sus aportes son notables respecto a la medición Así, se propone un conjunto de necesidades básicas

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(concepto absoluto) y un grupo de necesidades y satis- mente ligadas a los prerrequisitos funcionales del siste-
factores referidos a cada sociedad en particular, en fun- ma
ción de los modos de vida predominantes y de la norma En esta concepción, las prácticas para enfrentar la
social de consumo (concepto relativo) Entre las necesi- enfermedad tienen como referente una sociedad equili-
dades y satisfactores básicos habitualmente reconocidos brada cuyo funcionamiento tiene como base los roles, las
se encuentran la alimentación; el cuidado de la salud y normas y las sanciones preexistentes que permiten un
la reproducción; la vivienda, la educación y socializa- ajuste de las desviaciones Las respuestas se estructuran
ción; el vestido, calzado y cuidado personal; el transporte socialmente a través de roles, los comportamientos del
público, las comunicaciones básicas, la información, usuano y del otorgante expresan funciones definidas
recreación y cultura; y la seguridad 36 El cuidado a la para cada rol social, en tanto presupone que las necesida-
salud es, por tanto, uno de los componentes del conjunto des de todas las sociedades son semejantes y sus valores
de elementos indispensables para la subsistencia y parte son universales, variando únicamente el orden de impor-
esencial de los derechos humanos. tancia que cada sociedad les asigna, esta visión es esen-
cialmente ahistórica. Se considera que los valores básicos
Las respuestas en salud que movilizan a cualquier sociedad para responder a
los problemas de salud son la responsabilidad personal,
En la perspectiva analítica de los distintos modelos, se la conciencia social, y la libertad y la igualdad; y que,
parte de reconocer la conformación social de las respues- en torno a estos valores, se conforma una gama de
tas frente a la SE. Sin embargo, dependiendo del punto de combinaciones de atención a la salud Se explica que
partida teónco, estas respuestas se interpretan de forma aquellas sociedades que enfatizan la importancia de la
distinta. responsabilidad y la libertad individual, justifican la des-
La corriente funcionalista entiende las respuestas (mé- igualdad institucionalizada argumentando lo positivo de
dica e institucional) frente a la SE, como un mecanis- sus efectos 39 En un extremo se propone la atención a
mo del sistema social para enfrentar la disfuncionalidad la salud como parte del sistema de recompensas de una
de la enfermedad, a través de roles institucionalizados sociedad, mientras que en sociedades donde l a concien-
elrol de enfermo, el rol de paciente, el rol de médico cia social y la igualdad tienen una jerarquía mayor en la
En esta perspectiva el sistema médico-paciente es de escala de valores, la atención a la salud se considera
naturaleza no mercantil, en donde los roles son recíprocos más como un derecho, que como una gratifica~ión.~~
y simétricos y la terapia médica se considera como Si bien este abordaje explica diversos fenómenos, no
un proceso de certificación de la incapacidad, ais- permite la interpretación de las relaciones contradicto-
lamiento y reparación-reactivación de la capacidad (retor- rias entre los grupos sociales; ni la explicación de la
no del paciente al estado de no enfermedad y a su configuración particular de la institución donde tienen
condición para el desempeño de roles y tareas); asimis- lugar las respuestas (beneficencia, seguridad social,
mo, como un proceso de resocialización cuya función es medicina privada); ni los determinantes de distintas
contrarrestar las fuerzas del desvío y las tendencias modalidades en la organización de la atención a la salud
antisociales. El papel del enfermo (rol dependiente y Desde la otra perspectiva, se propone que las necesi-
temporal) se entiende como una forma social unitaria que dades en salud, así como sus "equivalentes", no se pro-
origina la relación y frente a la cual se estructuran los ducen individualmente por más que su percepción y la
demás roles El ajuste de tensiones entre el rol del médico búsqueda de respuestas para modificarlas se realicen a
y el del enfermo se da a través de un conjunto de pautas.37 este nivel. Según esta corriente, la percepción/represen-
Estos roles cumplen funciones respecto al equilibrio tación de las condiciones y las respuestas para transfor-
dinámico del sistema. Es decir, se concibe a la atención marlas, sintetizan complejos procesos de determinación
médica como agente de conformidad y control social, económica y político-ideológica.
cuyas prácticas se onentan a superar la enfermedad en En las sociedades contemporáneas, la institucionali-
el individuo, en tanto un nivel demasiado bajo de salud zación de las respuestas frente a la SE se conforma me-
es disfuncional para el sistema, puesto que incapacita a diante relaciones con prácticamente todas las instancias
los individuos para desempeñar efectivamente sus roles. de la sociedad. Así, las respuestas frente a las condicio-
Así. las condiciones de salud se encuentran íntima- nes de SE se entienden como prácticas sociales especia-
lizadas, que se articulan en la dimensión económica a políticas, formar intelectuales y reproducir la estructura
través de contribuir a seleccionar, preservar y reproducir de poder a través de redes de micropoderes cotidianos,
la fuerza de trabajo necesaria para la valorización del abnendo espacios para la generación de consensos o
capital Se conforman como un ámbito de realización controles hacia la s o ~ i e d a d . ~ ~ . ~ ~
del plusvalor contenido en las mercancías médicas, La perspectiva teórica prefigura el énfasis analítico y
tales como medicamentos, equipo e instrumental; asi- las formas de proceder en la investigación concreta Por
mismo, como proceso de trabajo en la producción de estas razones, es frecuente que desde la visión funciona-
servicios médico-sanitarios, generando plusvalor directo lista el análisis se centre en la relación médico-paciente y
o indirecto 41-43 En su dimensión político-ideológica, las en los roles sociales que cada uno de ellos juega, mien-
respuestas frente al fenómeno SE se constituyen como tras que desde la perspectiva sociohistórica se privilegie
un elemento más de la diferenciación entre grupos so- el estudio de las políticas de salud y de las relaciones del
ciales, a través de configurar accesos desiguales a di- ámbito médico con otras instancias sociales
versas modalidades e instituciones de atención sanitaria,
así como por el desarrollo y difusión de concepciones
acerca de la salud, la enfermedad y la muerte a partir de LAS FORMAS DE PROCEDER EN LA INVESTIGACI~N
la ideología hegemónica Por otra parte, la conformación
de secretarías (o ministenos) de salud y el estableci- Los distintos modelos han desarrollado diversas formas
miento de servicios médicos gubernamentales, posibi- de proceder en la investigación concreta que podrían de-
lita la institucionalización de diversas actividades y las finirse como investigación multi o transdisciplinana. En
valida socialmente a través de legislar, regular y definir la investigación multidisciplinaria se opta por hacer

CUADRO III .
Formas de proceder en la investigac&&ve impli-ciones prácticas,
entre las teorías del consenso y del conflicto

Teorías del consenso Teonas del conflicto

- Investigación multidisciplinaria - Investigación transdisciplinaria


- Privilegio de la exploración empírica - Privilegio de la construcción teórica
- Privilegio de los niveles intermedios de determinación - Privilegio de los niveles de detenninación macro-sociales
- Exploración de determinantes próximos (p e estilos de vida, - Exploración de determinantes estructurales (p e clase social,
conductas familiares) proceso de producción, condiciones de vida, condiciones de
- Enfasis en las aproximaciones cuantitativas trabajo)
- Vanables clasificatorias - Enfasis en las aproximaciones cualitativas
- Nivel poblacional como sumatoria de individualidades - Vanables relacionales
- Nivel poblacional cualitativamente distinto a la suma de indi-
viduos

- Privilegio de intervenciones orientadas a modificar condicio- - Privilegio de intervencionesonentadas a construir un "piso basa1
nes, capacidades y conductas individuales igualitario"
- Desarrollo de medidas puntuales según costo-efectividad - Modificación de condiciones materiales de existencia
- La salud como parte del sistema de gratificaciones de una so- - Principio de ciudadanía como condición suficiente para acce-
ciedad der a la atención a la salud

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MODELOS SOCIOMÉDICOS EN SALUD PÚBLICA

converger las disciplinas sobre el objeto de estudio


ubicado en la intersección de las distintas disciplina^.^^
Con este acercamiento, la coherencia de los estudios de- A partir de la perspectiva analítica que se asuma, las
pende de la construcción teórica común del objeto de intervenciones y propuestas para modificar las condi-
estudio, que permita abarcar distintos aspectos En ciones de salud de las poblaciones tienen orientaciones
contraste, el enfoque transdisciplinario se aproxima al diversas Así, algunos modelos privilegian la interven-
problema de la relación entre las disciplinas mediante el ción orientada a modificar las condiciones, capacidades y
desdoblamiento de los conceptos fundamentales de la conductas individuales (p.e. la modificación de estilos
construcción teórica, con el propósito de precisar aspec- de vida) y el desarrollo de medidas puntuales en térmi-
tos particulares de la relación que interesa conocer En nos de costo-efectividad. Por su parte, otros modelos
ambas aproximaciones, la naturaleza de objeto y la colocan el énfasis en las respuestas onentadas a cons-
formulación teórica determinan los instrumentos para truir un "piso basa1 igualitano" para la salud; es decir,
generar la información buscada. Sin embargo, al pensar plantean la modificación de las condiciones materiales
en los instrumentos de la investigación en función de la de existencia, la elevación de la-calidad de vida de los
formulación teónca, la transdisciplina tiene la ventaja grupos sociales y el principio de ciudadanía como condi-
de garantizar la coherencia entre lo teórico y lo instru- ción suficiente para acceder a la atención a la salud.
mental (cuadro 111) 47 Los desafíos de universalidad, equidad y calidad en
Por otra parte, cada una de las perspectivas teóricas salud, la complejidad de las condiciones de SE, la trans-
hace énfasis en las funciones o relaciones de la SE en formación acelerada de los conjuntos de nesgo, asícomo
distintos planos analíticos. Mientras una perspectiva los costos crecientes de la atención médico-sanitaria,
privilegia la exploración empírica y el análisis de deter- colocan a la salud pública en una situación pluripara-
minantes próximos (p.e estilos de vida, conductas fami- digmática, en donde la coexistencia de diversos mode-
liares), la otra otorga mayor importancia a la coilstrucción los explicativos posibilita un cierto eclecticismo que,
teónca, los niveles de determinación macro-sociales y los lejos de limitar su desarrollo, prefigura un proceso de
determinantes estructurales (p.e. clase social, proceso de enriquecimiento e innovación teórica y metodológica.
producción, condiciones de vida, condiciones de trabajo)

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