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1. Correo electrónico *
1. DATOS PERSONALES
4. Sexo
Mujer
Hombre
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5. Dirección de residencia
Casado(a)
Unión estable
Separado(a)
Viudo(a)
Soltero(a)
2. NIVEL SOCIOECONÓMICO
7. Estrato socioeconómico
8. Tipo de vivienda
Apartamento
Casa
Otra vivienda
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9. Seguridad social
Contributivo
Subsidiado
Régimen especial
Ninguno
Otros
3. NIVEL EDUCATIVO
Ninguno
Preescolar
Primaria
Media
Técnica
Universitario
Otro
11. ¿Los padres del niño(a) trabajan actualmente en algo recibiendo pago en dinero o
en otra forma de pago?
No
Sí
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12. ¿Cuál?
13. ¿Los padres del niño(a) la mayoría del tiempo ¿trabajan dentro o fuera del hogar?
Si
No
4. ENTORNO
15. ¿Cerca de la vivienda hay zonas donde el niño(a) pueda jugar e interactuar con
amigos?
Sí
No
16. ¿Existen servicios cercanos o de fácil transporte para recibir atención en salud?
Sí
No
Tal vez
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AIEPI - PRACTICAS CLAVES
17. ¿Cuánto tiempo después del parto el niño(a) recibió leche materna por primera
vez?
Inmediatamente
A la media hora
A la hora
Entre 4 - 8 horas
No inicio
No sabe/no recuerda
18. Respuesta:
Sí
No
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20. Si lactan ¿Cuántas veces amamanto ayer durante todo el día (mañana, tarde y
noche)?
Más de
1-2 2-3
4
veces veces
veces
Mañana
Tarde
Noche
21. Si el niño(a) es menor de 6 meses. ¿Le dieron ayer durante el día y la noche algún
liquido?
Agua
Leche de tarro
Jugo de frutas
Caldos
Otros
22. ¿Cuáles?
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23. ¿A partir de qué edad en meses le iniciaron otros alimentos o bebidas al niño(a)?
Días
Meses
No le dieron
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26. En caso de ya no estar lactando: ¿Por qué razón(es) dejaron de darle leche
materna al niño(a)?
Niño no quería
Poca leche
Salía a trabajar/estudiar
Era inconveniente
La madre enferma
Quedo embarazada
Otros
27. ¿Cuál?
Sí
No
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29. Si la respuesta es afirmativa, ¿quién la brindo?
Promotor
Agente comunitario
Enfermero(a)
Medico(a)
Fonoaudiólogo(a)
Otros
Sí
No
Tal vez
32. ¿Si el niño(a) empezó alimentación complementaria recibió algún alimento sólido o
semisólido el día de ayer?
Sí
Aun no come
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33. Si la respuesta en la pregunta anterior es afirmativa ¿Cuántas veces le dio de *
comer ayer?
34. Registre la lista de alimentos que dieron de comer al niño(a) el día anterior:
Sí
No
Promotor
Agente comunitario
Enfermero(a)
Medico(a)
Fonoaudiólogo(a)
Otros
37. ¿Quién?
10/3
38. ¿Considera que la información recibida fue clara?
Sí
No
Tal vez
ESTIMULACIÒN TEMPRANA
(Práctica 3)
Sí
No
Sí
No
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42. ¿El niño(a) tiene juguetes?
Sí
No
Sí
No
44. ¿Cuál?
Estimulación cognitiva
Estimulación sensorial
Sí
No
Tal vez
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47. Si la respuesta es afirmativa, ¿quién la brindo?
Promotor
Agente comunitario
Enfermero(a)
Medico(a)
Fonoaudiólogo(a)
Otros
48. ¿Quién?
Sí
No
No sabe
VACUNACIÓN
(Práctica 4)
Sí
No
13/3
51. Si el niño(a) no tiene el carné de vacunas, ¿por qué?
Sí
No
Carné de vacunas
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54. ¿Recibió información sobre la vacunación oportuna en niños(as)? *
Sí
No
Promotor
Agente comunitario
Enfermero(a)
Medico(a)
Fonoaudiólogo(a)
Otros
56. ¿Quién?
Sí
No
No sabe
HABITOS HIGIENICOS
(Práctica 5)
15/3
58. ¿Cuál es la fuente principal de abastecimiento de agua para uso doméstico? *
Pozo
Grifo/Chorro público
Otros
59. ¿Cuál?
Tratan el agua
No tratan ni compran
Otros
La hierven
La cloran
La filtran
Otros
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62. ¿Cuál?
La queman o entierran
Otros
64. ¿Cuál?
65. ¿En qué momentos o situaciones se lava usted las manos con jabón? *
Antes de cocinar
Antes de comer
Después de ir al baño
Otros
66. ¿Cuál?
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67. Si el niño(a) aún usa pañal, ¿qué hace con las deposiciones? *
La tira en el baño
Las entierra
Otro
68. ¿Cuál?
Sí
No
Promotor
Agente comunitario
Enfermero(a)
Medico(a)
Fonoaudiólogo(a)
Otros
18/3
71. ¿Quién?
Sí
No
No sabe
Sí
No
19/3
74. Si la respuesta es afirmativa ¿De qué tipo fue la lesión o accidente? (Puede
registrar varias opciones)
Quemaduras
Heridas cortantes/punzante
Descarga eléctrica
Fracturas
Intoxicaciones
Otros
75. ¿Cuál?
76. ¿Sabe cómo prevenir traumas o heridas? (Puede registrar varias opciones) *
No sabe
Otros
77. ¿Cuál?
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78. ¿Sabe cómo prevenir quemaduras? (Puede registrar varias opciones) *
No sabe
Otros
79. ¿Cuál?
80. ¿Sabe cómo prevenir intoxicaciones? (Pueden registrarse varias opciones según *
respuesta)
No sabe
Mantener las sustancias tóxicas como detergentes y demás fuera del alcance de
su alcance, preferiblemente en un sitio con llave
No exponerlos a fumigantes
Otros
81. ¿Cuál?
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82. ¿Recibió información sobre la prevención de accidentes en el hogar? *
Sí
No
Promotor
Agente comunitario
Enfermero(a)
Medico(a)
Fonoaudiólogo(a)
Otros
84. ¿Quién?
Sí
No
No sabe
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86. ¿Cuáles son las señales que le pueden indicar que el niño(a) tiene una *
enfermedad grave y necesita buscar ayuda FUERA DE SU CASA?
No sabe
No come ni bebe
Fiebre alta
Vomita todo
Convulsiones
Otros
87. ¿Cuál?
88. Cuando el niño(a) está con diarrea, ¿cómo se daría cuenta que se está poniendo *
más grave y que necesita buscar ayuda FUERA DE SU CASA?
No sabe
Ojos hundidos
Sed intensa
Inquieto e irritable
Otros
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89. ¿Cuál?
90. ¿Durante el último año el niño(a) ha tenido una enfermedad con tos? *
Sí
No
91. ¿Tuvo dificultad para respirar o respiraba más rápido que lo usual en forma *
entrecortada y poco profunda?
Sí
No
92. Cuando el niño(a) está con tos, ¿cómo se daría cuenta que se está poniendo *
más grave y que buscar ayuda FUERA DE SU CASA?
No sabe
Fiebre
Ruido al respirar
Vomita todo
Otros
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93. ¿Cuál?
94. Cuando el niño(a) está con fiebre, ¿cómo se daría cuenta que se está poniendo *
más grave y que buscar ayuda FUERA DE SU CASA?
No sabe
Vomito
Sangrado
Convulsiones o temblores
Erupción en le piel
Otros
95. ¿Cuál?
96. ¿Recibió información para reconocer los signos de alarma por los cuales debe *
buscar ayuda en los servicios de salud cuando el niño(a) está enfermo?
Sí
No
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97. Si la respuesta es afirmativa, ¿quién la brindo?
Promotor
Agente comunitario
Enfermero(a)
Medico(a)
Fonoaudiólogo(a)
Otros
98. ¿Quién?
Sí
No
No sabe
Sí
No
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101. Cuando ha llevado a su hijo(a) al servicio de salud y la explicación del médico o *
la enfermera no ha sido clara ¿usted se devuelve a preguntar?
Si
No
Sí
No
Sí
No
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105. ¿Cuándo el niño(a) está enfermo le ha suministrado medicamentos que haya *
sobrado de un tratamiento anterior?
Sí
No
Sí
No
Auxiliar de enfermería
Enfermero(a)
Médico
Otro
108. ¿Quién?
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109. ¿Considera que la información recibida fue clara?
Sí
No
No sabe
Si
No
Días
Meses
Años
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