Tres puntos de vista sobre la adicción

Autor: Johnson, Brian

Palabras clave

Adiccion, Conducta adictiva, Conductas compulsivas de adiccion, Enfermedad mediada biologicamente, Falta de
capacidad para tolerar los afectos, Neurobiologia de la adiccion, Objeto transicional..

  JOHNSON, Brian (1999). Three Perspectives on Addiction. Publicado originalmente en inglés en Journal of the American
Psychoanalytic Association, vol. 47, no. 3, pp. 791-815. Copyright del JAPA 1999. Traducido y publicado con autorización del
Journal of the American Psychoanalytic Association.

Traducido por: Marta Gavito del Campo

En este trabajo se revisan tres puntos de vista sobre la adicción establecidos en los años 90,
además de muchas contribuciones anteriores a la comprensión de las enfermedades adictivas.
Se propone que estas formulaciones  sobre la dinámica de la adicción, distintas aunque
coincidentes en algunos aspectos, forman una jerarquía aplicable a cada paciente que sufre de
una adicción.
La evaluación de la fortaleza yoica del paciente y de la importancia relativa de la conducta
adictiva en la totalidad de la estructura de carácter permiten la derivación a diversos tipos de
tratamiento, incluida la psicoterapia psicoanalítica. Se presentan ejemplos de casos, incluyendo
el material de tratamiento psicoanalítico de una mujer adicta a la heroína, metadona, cocaína,
anfetaminas, nicotina, alcohol y a comprar.

En el campo de la adicción ha existido una tendencia a evitar la comprensión

dinámica en favor de simples diagnósticos descriptivos basados en criterios
verificables. Esta tendencia ha estado acompañada por un interés centrado en
tratamientos conductuales que pueden ser evaluados de forma fiable mediante
resultados objetivos mensurables y, además, por un esfuerzo inmenso de
investigación para comprender la biología de la adicción. Todo esto deja al
terapeuta serio con una pregunta sin responder: ¿cómo comprende uno estas
conductas empáticamente? Deja al terapeuta orientado hacia el insight con la
pregunta: ¿puede la capacidad de autoobservación del paciente contribuir en
algo al tratamiento de la adicción? Puede dejar al terapeuta preguntándose:
¿consiste el tratamiento de la adicción en un proceso constante de identificar
una adicción y derivar al paciente a un médico para que prescriba  medicinas
como disulfiramo y naltrexona, a programas de “Doce Pasos” donde
acontecimientos de alguna manera misteriosos hacen que el paciente
permanezca sobrio, y a los especialistas en prevención de recaídos que
imparten clases acerca de cómo “identificar los detonantes?” Los  terapeutas
con orientación psicodinámica pueden creer que los desordenes adictivos de
alguna manera quedan fuera de su ámbito de acción.

Sin embargo, la adicción ha sido un tema importante en psicoanálisis desde

sus comienzos. En 1908, por ejemplo, Abraham publicó “La Relación
Psicológica entre la Sexualidad y el Alcoholismo”, en donde indicaba un
número de posibles dinámicas.
A mediados de los años 60 la literatura psicoanalítica temprana fue resumida
adecuadamente por Rosenfeld (1965) y desde entonces el psicoanálisis se ha
beneficiado del trabajo de un número de profesionales especializados en los
trastornos adictivos. Sus contribuciones han consistido específicamente en
señalar la dinámica adictiva, proveyendo una variedad de opiniones
consideradas como “puntos de vista” (en lugar de escuelas teóricas exclusivas
y mutuamente excluyentes), guías útiles para la comprensión y la interpretación
(ver Spezzano 1998).
Tres puntos de vistas sobre la adicción son recurrentes en la literatura
psicoanalítica y en la literatura sobre la adicción: la adicción como una
enfermedad mediada biológicamente, la adicción como una respuesta frente a
la falta de capacidad para tolerar  los afectos y la adicción como un objeto
transicional o su equivalente. Estos temas serán presentados con referencia a
la literatura y su utilidad será investigada. En un campo que ha ido acumulando
conocimiento a lo largo de un siglo, ninguno de los autores elegidos como
ejemplo tiene una idea completamente original y todos ellos han revisado
cuidadosamente los muchos senderos que llevan a sus formulaciones
específicas. En el trabajo que sigue a continuación he recurrido a la
simplificación para hacer resaltar estas diferentes perspectivas.

El concepto neurobiológico de adicción

Las sustancias drogas adictivas parecen estar incluidas en el mismo sistema

instintivo que motiva a los animales a buscar comida, agua y sexo (Miller y
Gold 1993; Volkow citado en Swan 1998). Un punto de vista sostenido por
Robinson y Berridge (1993; Berridge y Robinson 1998) describen el aumento
de interés por las drogas como yendo desde lo ocasional hasta lo compulsivo.
Esta teoría puede considerarse como un intento de ubicar al impulso dentro de
las vías mesotelencefálicas de dopamina del cerebro. Sin embargo, los autores
combinan componentes introspectivos y una discusión de los factores sociales
involucrados en la adicción para producir una forma de pensar sobre la
adicción compleja y exhaustiva. Robinson y Berridge comienzan con tres
preguntas claves referidas a la naturaleza de la adicción: (1) ¿Por qué las
personas adictas sienten un deseo compulsivo de drogas? (2) ¿Por qué el
deseo compulsivo de consumir droga persiste aun después de una abstinencia
prolongada? (3) ¿Es lo mismo “desear” drogas o que a una persona le “gusten”
las drogas? Su respuesta tiene cuatro puntos principales.
1. Las drogas adictivas comparten la capacidad para aumentar la
neurotransmisión mesotelencefálica de la dopamina.
2. Una función psicológica de este sistema neural es atribuir “carácter de
incentivo” a la percepción y representación mental de los acontecimientos
asociados con la activación del sistema. Atribuir “carácter de incentivo” es un
proceso psicológico que transforma la percepción de estímulos, resaltándolos,
haciéndolos atractivos, estímulos incentivos“deseados”.
3. En algunos individuos el uso repetido de drogas adictivas produce
modificaciones graduales en ese sistema neural, haciéndolo más cada vez más
sensible, tal vez con carácter  permanente, a las drogas y a los estímulos
relacionados con las drogas. La sensibilización al incentivo transforma el deseo
ordinario en “deseo compulsivo”.
4. La sensibilización del sistema neural responsable de crear incentivo (desear)
puede ocurrir independientemente de los cambios en el sistema neural que
media los efectos subjetivos placenteros de las drogas (gustar) y del sistema
neural involucrado en la abstinencia. Después de suficiente exposición, el
placer de las conductas adictivas se vuelve irrelevante ya que el sistema neural
deseante está construido para estimular al organismo a conseguir un objetivo.
Lo que sigue es el consumo compulsivo de droga a pesar de los fuertes efectos
adversivos (pérdida de trabajo, del hogar y la agonía de la abstinencia).
El concepto neurobiológico de adicción ( de los cuales este es solo un ejemplo
particularmente claro) incluye como un principio importante y central el que de
todas las sustancias químicas derivadas de plantas que los humanos han
ingerido, se han encontrado solo algunas pocas que imitan de alguna forma un
proceso natural que afecta partes del cerebro. Los incentivos naturales tales
como la comida, el agua o un compañero sexual deseable han sido dotados
por la evolución para condicionar  placer y carácter de  incentivo bajo
condiciones como aquellas creadas por las hormonas o la sed. Si uno se ve
atraído por un compañero sexual deseable, uno puede modificar el impulso si
avizora una orquesta de casamiento. De la misma forma, uno puede sentirse
atraído por una bebida pero tener el impulso modificado por la reunión de
Alcohólicos Anónimos de la noche anterior.
El proceso de dotar a los estímulos de un carácter de incentivo tiene tres
pasos: (1) el placer es la consecuencia de un acontecimiento o acto particular;
(2) el placer se asocia a una representación del objeto, acto, acontecimiento o
lugar en que la experiencia de placer tuvo lugar, a través de un
condicionamiento clásico (por asociación); (3) se atribuye la connotación de
incentivo a las percepciones siguientes y a las representaciones mentales
asociadas al objeto, acontecimiento, acto o lugar asociados, lo que hace que
estas sean “deseadas.” Los estímulos que señalan la disponibilidad del
incentivo se vuelven atractivos.  Los actos que llevaron a la situación en el
pasado es probable que se repitan.
Robinson y Berridge, señalan la posibilidad de que este proceso en su
totalidad, o parte de este, pueda suceder de forma inconsciente. No es
necesario darse cuenta que uno se haya influenciado por un deseo compulsivo
para desear algo. Por ejemplo, cuando se administran dosis subclínicas de
anfetamina a sujetos que no son capaces distinguirla con respecto a los efectos
del placebo y que, además, no presentan una respuesta electrofisiológica
detectable como consecuencia de la inyección de la droga, estos sujetos eligen
usar la palanca que les administra la droga con una incidencia mayor de la que
podría ser producida por el azar, mientras que al mismo tiempo insistían que no
había diferencia entre el efecto causado por cualquiera de las palancas que
administran el placebo o la droga, y que sus elecciones eran aleatorias.
La teoría de la sensibilización al incentivo explica adecuadamente el fenómeno
clínico común de que los pacientes dicen que a ellos no les “gusta” fumar
cigarrillos o consumir cocaína y al mismo tiempo sienten intensos deseos que
aparentemente sólo pueden ser satisfechos mediante el consumo de la droga.
Trabajos recientes (Ej. Sora y col. 1998) indican que resulta simplista
considerar la dopamina como el único sistema neurotransmisor que interviene
en este fenómeno. Sin embargo, aunque nuestra comprensión de la biología
subyacente a la sensibilización al incentivo pueda modificarse, su
conceptualización básica sigue siendo un importante punto de vista desde el
cual comprender la cualidad de verse impulsado hacia “eso”, que es la cualidad
ego-distónica de la adicción.
La adicción como una manifestación de la falta de habilidad para tolerar
los afectos

La hipótesis de la automedicación, que fue primero propuesta por Khantzian

(1985, 1997), afirma simplemente que las drogas alivian el sufrimiento y que la
preferencia por una droga en particular supone algún grado de especificidad
psicofarmacológica. Khantzian cree que los opiáceos atenúan los sentimientos
de cólera o violencia, los depresores del sistema nervioso central como el
alcohol alivian los sentimientos de aislamiento, vació y ansiedad, y que los
estimulantes mejoran la hipotonía, alivian la depresión o contrarrestan la
hiperactividad y los déficits de atención.
Khantzian considera su trabajo como una ampliación del trabajo de los
psicólogos del Self, especialmente Kohut (1971, 1977). Khantzian (1995)
localiza los orígenes de la incapacidad para regular los afectos en la infancia
temprana y en un fracaso de la internalización de la capacidad de autocuidado
proveniente de los padres.  “El autocuidado es una capacidad psicológica
relacionada con determinadas funciones y reacciones del yo. Esta capacidad
protege contra el peligro y asegura la supervivencia, incluye la prueba de
realidad, la capacidad de juicio, el control, la angustia señal, y la habilidad para
sacar conclusiones acerca de las consecuencias causales. La capacidad de
autocuidado se desarrolla a partir de los cuidados y protección prodigados por
los padres desde la temprana infancia y, posteriormente, a través de las
interacciones entre el niño y sus padres” (p. 30). Debido a que carecen de
estas internalizaciones, las personas adictas no pueden regular la autoestima o
las relaciones, ni cuidar de sí mismos.
Este énfasis en la intolerancia a los afectos relacionada con fallos tempranos
en el desarrollo  es similar al de Zinberg (1975) y Cristal (1988, 1995; Cristal y
Raskin 1981). Sin embargo, existe una diferencia importante entre Khantzian y
Cristal: Khantzian considera la falta de autocuidado o autocontrol como un
defecto del yo, como una función que nunca se desarrolló, mientras que Cristal
considera el auto cuidado como habiendo sido prohibido por una figura parental
excesivamente controladora. En la opinión de Cristal los individuos adictos son
completamente capaces del autocuidado “pero creen que si tomaran el control
de sus funciones vitales o afectivas, las cuales creen pertenecer a la madre,
estarían realizando una trasgresión punible con un ‘destino peor que la muerte’”
(1995, p. 85).
La hipótesis de la automedicación se confirma constantemente cuando se
escuchan los relatos que hacen los pacientes de cómo responden a los
estados afectivos intolerables mediante el uso de drogas. Un hombre
encolerizado inhala una bolsa de heroína en lugar de asesinar a su novia. La
heroína permite una interacción agradable con ella. Un adolescente encuentra
que después de unas pocas cervezas puede disfrutar de la fiesta en vez de
sentirse atrapado por la ansiedad. La depresión de un hombre puede mejorar lo
suficiente con cocaína como para permitir una interacción social. Una mujer
que ha sido abusada puede tener relaciones sexuales después de medicarse
con alcohol o heroína.
Mientras la evidencia más importante para la hipótesis de la automedicación se
encuentra en los relatos de los pacientes, Khantzian cuidadosamente examina
estudios más amplios en la literatura sobre adicción. Encuentra que la
experiencia psicoanalítica bien fundamentada sirve para cotejar algunas de las
conclusiones ofrecidas por los investigadores que emplean métodos más
operativos en el intento de comprender y describir las conductas adictivas.
Por ejemplo, considera la posibilidad de que algunos investigadores de
estudios longitudinales – Ej. Schukit 1986; Vaillant (1983, 1996)- encuentran
que los desordenes afectivos son una consecuencia en lugar de un precursor
de la adicción, debido al  fallo en detectar condiciones subclínicas más
tempranas ya que los sujetos están siendo medicados en el momento en que
se hace evidente el diagnóstico. Khantzian sugiere que  las entrevistas
relativamente poco frecuentes y los requerimientos de que los sujetos
coincidan con un criterio diagnóstico de trastornos afectivos relativamente
severos van en contra de la realidad de que algunas personas comienzan con
las drogas tempranamente en el curso de estos desordenes para alterar
estados afectivos que experimentaban como intolerables. La opinión de
Khantzian está confirmada por un estudio prospectivo longitudinal (Kushner,
Sher y Erickson 1999) que demuestra una relación causal recíproca a lo largo
del tiempo entre los desordenes de ansiedad que llevan a la dependencia del
alcohol y viceversa.
La posición que tiene en cuenta la subjetividad provee de apoyo a otros
hallazgos objetivos. Khantzian sugiere que el uso de nicotina es una forma de
automedicación. Cita un estudio de Breslau, Kilbey y Andreski (1993) que
muestra que en 1007 sujetos dependientes de la nicotina sus puntuaciones
para las escalas de nivel de afectos negativos (desesperanza, neuroticismo, y
trastorno emocional general) eran más elevadas que las de los fumadores no
dependientes. También cita, un estudio (Anda y col. 1990) en el cual el nivel de
abandono del habito para fumadores depresivos se encontró que era de 10 por
ciento en lugar de 18 por ciento para los no depresivos.
Dodes (1990, 1996) sugiere que las personas adictas tienen una vulnerabilidad
narcisística a sentirse abrumados por experiencias de impotencia/indefensión.
El papel central de la impotencia/indefensión en la creación del trauma psíquico
es citado por Freud (1926, pp. 166-167), y Wurmser (1978)  cita la
impotencia/indefensión como una dinámica adictiva central creada por una
vergüenza abrumadora. Dodes cree que la puesta en funcionamiento de la
conducta adictiva sirve para restaurar un sentimiento de potencia contra la
vivencia de impotencia/indefensión. Afirma que el intenso impulso agresivo
para restablecer esta potencia que surge de una herida narcisista de
impotencia/indefensión es idéntico al de la rabia narcisista. Finalmente observa
que los síntomas más importantes de la adicción, como también su intensidad,
su carácter implacable e ilimitado pueden explicarse por la presencia de la
rabia narcisista en la adicción.
Dodes también sugiere que se puede mostrar que las adicciones son
formaciones/soluciones de compromiso idénticas a las compulsiones. Da
ejemplos de casos que demuestran la restauración de un sentimiento de poder
por vía de la conducta adictiva como un reemplazo a la reafirmación de poder
en el mundo real. Por ejemplo, un paciente que está enfurecido con su hijo
porque éste ha hecho un desfalco en la compañía se emborracha. El hombre
siente que estaría mal despedir a su hijo, por lo que queda impotente para
actuar. Beber le hace sentir mejor porque es una acción que él si puede llevar a
cabo; ya no se siente más impotente.
La comprensión empática de que los pacientes han sido traumatizados por la
impotencia y que están respondiendo de una manera agresiva aunque
desubicada permite a los clínicos hacer intervenciones que posibilitan valorar el
impulso sin alentar la conducta: (1) el impulso agresivo de controlar la propia
existencia con integridad no es nada de lo que hay que avergonzarse; (2) el
paciente necesita luchar para ser consciente de lo que realmente quiere en
lugar de permanecer dominado por las respuestas adictivas; (3) los conflictos y
vulnerabilidades con respecto a la reafirmación del Self y la dificultad de tolerar
la impotencia cuando sería necesario hacerlo tienen su origen en experiencias
de la infancia que necesitan ser recordadas y elaboradas en el tratamiento.

La naturaleza objetal/objeto transicional de una adicción

La naturaleza objetal de la conducta adictiva es central para muchas teorías de

la adicción. La formulación original de Winnicott del objeto transicional (1951)
describía a éste como una adicción. Kernberg (1975) describe diversas
dinámicas objetales en la adicción:  puede reemplazar a una imago parental en
la depresión o a una madre toda bondad en una personalidad borderline, o
puede alimentar un sentimiento grandioso del Self en el narcisismo. Wurmser
(1995) describe el terror a la separación  y considera la intensa vergüenza y
rabia manifestada en la conducta adictiva en parte como un intento de
mantener una conexión con los objetos. Las importantes contribuciones de 
Wurmser (Ej. 1974, 1978,1981) incluyen a la dinámica de la dificultad de
internalizar las interacciones con los padres como formando parte del
funcionamiento efectivo del superyó, lo que trae como resultado la alternancia
entre el sometimiento a prohibiciones internas poco razonables, por un lado, y
las conductas adictiva rebeldes y completamente desordenadas, por otro.
Meyers (1944, 1995) muestra que en la terapia psicoanalítica de pacientes
adictos a conductas sexuales compulsivas, estas conductas pueden disminuir a
medida que los pacientes comienzan confiar en sí mismos o en los otros como
objetos cuidadores.
En una contribución reciente (Johnson 1993) expuse un modelo objetal que
empleaba una definición única de la adicción: “una adicción es una actividad
ostensiblemente placentera que causa daño repetido debido a que la persona
involuntariamente e inintencionadamente adquiere una falta de habilidad para
regular la actividad y tiene una urgencia persistente de realizarla. Un sistema
psicológico al que podemos referirnos como ‘negación’, se crea alrededor de la
conducta de riesgo. La negación permite al individuo adicto continuar esta
actividad a pesar de sus efectos perjudiciales” (p.25).
La función del sistema de negación de una adicción es la de proteger la
relación con la adicción. En los ejemplos de casos se ve claramente que si no
hay negación no hay adicción. La negación es parte de la fisiopatología de la
enfermedad (Johnson y Clark 1989). La definición es psicológica de un modo
que es válida para los fenómenos de adicción. Aunque los aspectos genéticos,
biológicos o sociales pueden contribuir al curso de la enfermedad, no definen
su esencia. Esta definición al mismo tiempo permite a la adicción entrar dentro
de la consideración psicoanalítica y agrega la respuesta caracterológica del
individuo a los efectos de la droga como una consideración importante en la
evaluación del impacto de las drogas (ver por Ej. Kernberg 1975). Permite que
la psicología de la relación de cada individuo con su adicción sea articulada y
elaborada por el clínico de orientación dinámica (ver también Kaufman 1994).
Esta definición es usada para relacionar un número de actividades placenteras
que son adictivas sólo si se convierten en conductas compulsivas: beber,
juegos de azar, uso de estimulantes ejercicio/liberación de endorfinas, uso de
opiáceos (heroína), comer, hacer el amor, ir de compras trabajar o adelgazar.
Estas conductas son compulsivas por razones caracterológicas dado que
proveen una sensación constante de estar acompañado. Los individuos adictos
no son capaces de satisfacer sus necesidades de dependencia de forma
adecuada en una relación humana y no son capaces de tolerar el estar solos;
su necesidad de permanencia del objeto se provee mediante cualquiera de las
actividades compulsivas elegida. Se elige una adicción en particular en función
del entorno y del género y puede cambiarse cuando las condiciones
ambientales varían. Por ejemplo, una mujer adicta a la comida, con
atracones/purgas puede cambiar a la dependencia de la cocaína porque le
permite mantener su peso bajo, y puede posteriormente simplemente
preocuparse a ratos de cómo obtener, usar y recuperarse de la cocaína. Un
hombre que tiene problemas porque bebe puede cambiar al juego compulsivo
porque, por lo menos durante un tiempo, puede desarrollar mejor su conducta
compulsiva. Cuando conseguir la heroína se vuelve demasiado trabajo, a
medida que las personas envejecen pueden cambiar hacia la dependencia del
alcohol.
He sugerido (Johnson 1993) que un defecto que ocurre durante el desarrollo
preedipico se hace manifiesto como una adicción durante la adolescencia
debido a que el adolescente necesita dejar a sus padres y sin embargo carece
del desarrollo interno para sobrevivir sin ellos. El adolescente no tiene un
sentimiento de confianza en la permanencia del objeto. Esta propiedad de la
memoria es internalizada por la mayoría de los niños durante el período que
transcurre entre el año y los tres años de edad mediante un proceso de
separarse y reaproximarse facilitado por los padres, el “reabastecimiento
emocional” de Mahler, Pine y Bergman (1975). El niño en desarrollo
gradualmente comienza a poseer un sentimiento interno de estar acompañado
por los padres a nivel mental sin necesitar de los padres concretos como una
presencia constante que asegure la protección. Especialmente durante el
período de “reaproximación”, de dieciséis a veinticinco meses, el niño se ve
invadido por fantasías llenas de furia de destrucción parental por los deseos
omnipotentes de que el mundo se ajuste a sus propios deseos. Los adultos
facilitadores deben ayudar a contener los impulsos agresivos de una manera
segura. Las reglas y prohibiciones de los padres adultos son internalizadas
como el superyó – un sentido internalizado de qué comportamientos están
permitidos y cuales deben restringirse o controlarse. Puede ser que la falta de
capacidad para negociar este paso tenga mucho que ver con el ambiente
creado por los cuidadores para el niño (Lyons-Ruth 1991); las interacciónes
premórbidas entre el niño y sus padres que predisponen a la adicción fueron
descriptas por Shedler y Block (1990). Yo he sugerido la hipótesis de que los
niños que sufrirán adicciones no internalizan la permanencia de objeto durante
el período preedípico y tienen un temor específico de que sus impulsos
agresivos puedan destruir los objetos propios en los que confían. La falta de 
capacidad para usar las prohibiciones del superyó hace que sus impulsos
agresivos se vuelvan atemorizantes. Años después, los niños deben
enfrentarse con la necesidad de separarse de su familia de origen y responden
adquiriendo una adicción. El adolescente que ha adquirido una adicción
recientemente está extremadamente contento. La ansiedad de aniquilación
previamente experimentada ha cedido su lugar a la relación idealizada con una
conducta adictiva.
El uso de una adicción, entonces, es semejante a los desórdenes de
personalidad borderline o narcisistas de Kernberg (1975). En el narcisismo, la
falta de capacidad para tolerar la soledad se resuelve por la dependencia en un
conjunto interno organizado de fantasías idealizadas que permite al individuo
ser indiferente a las idas y venidas de las relaciones reales (Volcán 1973). En
un individuo con personalidad borderline, la inestabilidad afectiva activa una
necesidad constante y desesperada de ser consolado y tranquilizado por una
persona idealizada. En la adicción, la relación no es con fantasías internas
idealizadas ni con personas idealizadas sino, más bien, con una conducta
adictiva idealizada.
De acuerdo con el modelo evolutivo, algunas adicciones representan una
regresión debido al estrés, más que una verdadera adaptación a la ausencia de
permanencia de objeto. Los individuos que tienen una adicción regresiva
encuentran que la pueden dejar con relativa facilidad. En estos casos, la
adicción es una conducta neurótica que carece de la fuerza destructiva de las
conductas adictivas a las cuales el individuo se aferra como medio de evitar la
experiencia interna de abandono.
Usando este modelo, he indicado que algunos pacientes que han llevado a
cabo el análisis de sus conflictos subyacentes pueden retornar al consumo
recreativo del alcohol; cité los resultados del análisis de enzimas hepáticas de
una paciente que mejoró su hepatitis durante un tratamiento de tres veces por
semana, a pesar del consumo continuado de alcohol (Johnson 1993). Los Doce
Pasos de “Alcohólicos Anónimos” conllevan renunciar a la permanencia de
objeto proporcionada por la conducta adictiva; a adoptar mediante un “salto de
fe” la creencia de que existen objetos humanos confiables; a cambiar el
superyó, extendiendo el trabajo de recuperación al ideal del yo o a valores
sociales internalizados (ver también Dodes 1988; Khantzian 1994). AA anima a
los miembros a “confiar/depender de las personas, no del alcohol (drogas)” y a
ser guiado por un “poder superior” interno que provee un sentido de propósito y
de estar acompañado en todo momento. En un trabajo anterior (Johnson 1992),
presenté el psicoanálisis de un hombre con un alcoholismo activo y mostré la
resolución de su adicción al alcohol en la medida en que su dependencia
altamente conflictiva entró en la neurosis de transferencia.

Aspectos comunes de los tres puntos de vista

Los trabajos de los autores de las tres perspectivas consideran como

completamente errónea cualquier sugerencia de que la adicción es impulsada
por un deseo de placer.
El modelo de sensibilización al incentivo sugiere que el camino
mesotelencefálico lleva a desear compulsivamente y que el placer pronto se
vuelve un factor irrelevante en el uso adictivo de la droga. La postura de la 
intolerancia hacia los afectos afirma que la falta de habilidad crónica para
manejar los estados afectivos tiene como resultado la huida recurrente hacia
los estados alterados producidos por la droga. Según el modelo de la adicción
como sustituto del objeto, la falta de capacidad para usar las relaciones
internas o externas tiene como resultado la necesidad constante de conductas
adictivas como objetos transicionales.
Las características típicas de los desordenes adictivos son explicadas por cada
uno de los tres puntos de vista en formas que son complementarias. Por
ejemplo, el camino mesotelencefálico es responsable de la activación de la
búsqueda de la gratificación  por parte del animal. Cuando esta vía se corta en
las ratas, el animal se muestra desinteresado en comer a pesar que el comer
(como lo muestra la expresión facial de la rata) es todavía una actividad
placentera. Si una luz señala que la comida está a punto de aparecer, la luz
causa una descarga en la vía mesotelencefálica. La transmisión de dopamina
es desatada no solamente por la actividad gratificante sino por la simple
confirmación de que la gratificación es inminente. Los pacientes dependientes
de la cocaína señalan este fenómeno con frecuencia. Sus cuerpos reaccionan
a la certeza de la gratificación; después de un período de abstinencia se inician
síntomas de motilidad a nivel de intestino por la mera intención de comprar
cocaína. Por ejemplo, tendrán ventosidades de camino al traficante. Dodes
nota el mismo fenómeno, denominándolo “señal de satisfacción, semejante a
señal de ansiedad,” y sugiere que la habilidad de crear una situación
satisfactoria da al individuo un sentimiento de poderío. Para una persona sobria
con alcoholismo, dice Dodes, el mero acto de pedir una bebida en un bar alivia
el sentimiento de impotencia/indefensión.
La impotencia/indefensión es considerada como un estado afectivo clave en los
modelos psicoanalíticos. Dodes (1990) ha afirmado que su opinión nos permite
entender la función de las drogas en evitar ciertos afectos, como describe
Khantzian en su modelo de automedicación. Sugiere que la impotencia
intolerable es el resultado del trauma psíquico de sentirse abrumado por
cualquier estado afectivo que cada individuo encuentre como más
problemático. Yo mismo he rastreado la historia de la  impotencia/indefensión
hasta experiencias tempranas en las cuales el niños es incapaz de manejar la
agresión sin la ayuda de los padres. La persona adicta queda frente a la
elección entre el sometimiento impotente a la autoridad interna o externa o la
rebeldía desafiante contra ella. (Esta posición es idéntica a la de Wurmser).
Dodes (1088, 1990), Khantzian (1994) y yo (Jonson 1993) proponemos que
esta experiencia se refleja en el “Primer Paso” de Alcohólicos Anónimos que
comienza con “Admitimos que eramos incapaces…..”.  Por contraste, Robinson
y Berridge tienen la postura de que el organismo es impotente frente una
demanda de orden biológico de búsqueda de droga. La vía mesotelencefálica
requiere que el animal sea activo para asegurarse el agua, comida sexo o
drogas.
En resumen, estas tres perspectivas sobre las conductas adictivas son
explicaciones frecuentemente coincidentes y complementarias. En uno u otro
momento, una de estas dinámicas puede aparecer de forma más destacada
como fuerza motivacional. Tomadas en forma conjunta, ellas representan un
marco de referencia sólido desde el cual escuchar a los pacientes, comprender
de forma empática sus asociaciones y comportamientos y para guiar las
intervenciones que le ayuden a dirigirse hacia la seguridad y hacia formas más
adecuadas de vivir.

 Ejemplos Clínicos

Esta sección comenzará con ejemplos derivados de encuentros con pacientes

en los cuales sólo una de nuestras tres perspectivas es la apropiada. El uso
combinado de los modelos se mostrará después.

Uso de la perspectiva neurobiológica

Caso 1. Un hombre de cuarenta años con esquizofrenia es derivado desde un
hospital psiquiátrico a una clínica externa para abuso de sustancias debido a su
persistente consumo de cocaína. Sus alucinaciones auditivas y sus delirios
paranoicos están remitiendo como resultado de inyecciones de decaonato de
flufenazina que se le administran cada dos semanas. El paciente está ansioso
por estar sobrio pero encuentra que el primero de cada mes a pesar de tener
alguien que controla su cheque de la Seguridad Social no puede evitar usar
cualquier dinero que pueda encontrar para comprar crack. Esto tiene como
resultado que pierda su vivienda cuando no puede pagar el alquiler y la
rehospitalización.
Las personas que le brindan asistencia usan la teoría de sensibilización al
incentivo para comprender que el dinero en su bolsillo es el elemento que ativa
su deseo compulsivo. Este paciente carece de la capacidad de relación
interpersonal necesaria para usar los grupos de “Doce Pasos” o la psicoterapia.
La falta de la supervisión adecuada durante los períodos vulnerables tiene
como resultado la dependencia continua de la cocaína. Ubicarlo en una
residencia supervisada y un mayor control sobre su dinero dan como resultado
una remisión del uso de cocaína
Caso 2. Un consejero especializado en abuso de sustancias, sobrio durante
seis años y activo en AA, viaja a un sitio que solía frecuentar cuando era joven,
para ayudar a su madre a vender su casa. Nota poderosos impulsos
imprevistos de buscar una prostituta, beber y comprar crack – todas las
actividades asociadas durante sus años de dependencia a las drogas. Se da
cuenta que ayudar a su madre a vender su casa es un tipo de ayuda que él no
es capaz de dar de forma segura. La simple evitación del viejo vecindario dio
como resultado la supresión de sus impulsos de volver a sus comportamientos
adictivos.
Caso 3. Un hombre de negocios internacional se presenta para ser tratado de
su consumo activo de heroína afirmando que se ha inyectado más del
equivalente a un millón de dólares de heroína en sus venas durante los últimos
quince años. También dio a su mujer del equivalente a un segundo millón de
dólares. Este gasto está socavando la capitalización de su negocio. El inicio en
el uso de heroína es entendido como una consecuencia del intenso estrés
durante el período de la inmigración desde el Líbano a los Estados Unidos y al
comienzo de su negocio desde la parte trasera de su coche. Este estrés forma
parte del pasado y no es ya un factor que contribuya al uso corriente. La causa
del uso continuado es el irrefrenable deseo compulsivo.
Durante los primeros dos meses de reuniones semanales se inyecta ocho
sobres de heroína con anterioridad a cada hora de psicoterapia matinal. La
historia de intenso deseo después de las desintoxicaciones da como resultado
el plan de cambiar a desintoxicaciones de metadona y lograr una reducción
progresiva durante seis meses. La psicoterapia de apoyo se centra en tolerar el
deseo compulsivo. Cuando el paciente ha bajado a 5 mg de metadona cree
que su intenso deseo de consumir va a socavar su intento de bajar la dosis a
cero, y vuela a Inglaterra para obtener su propio suministro de metadona. Baja
de 5 mg a la abstinencia durante los siguientes tres meses. Se da cuenta de
que su mujer tiene una adicción más complicada y se separa de ella. La 
psicoterapia de apoyo termina después de que se abstiene de opiáceos
durante tres meses. El consumo de alcohol y marihuana no ocasiona ningún
síntoma. Durante un seguimiento de dos años se encuentra abstinente de
opiaceos, excepto un episodio aislado de consumo de heroína, del cual piensa
que ha sido “estúpido”. En ese punto no alcanza el criterio del DSM-IV para
ningún trastorno salvo “dependencia de opiáceos en remisión prolongada.”
Caso 4. Un médico había crecido dentro de una cultura donde fumar cigarrillos
era la norma. Cuando fue diagnosticado de gingivitis por un dentista, cuando
tenía poco más de treinta años, inmediatamente reconoció esto como una
complicación medica derivada del fumar. Tiene un recuerdo claro de haber
arrojado su paquete de cigarrillos por la ventana del coche cuando salía del
estacionamiento del dentista. Tuvo deseos mínimos al principio de su
abstinencia y no ha fumado un cigarrillo en veinticinco años.
Se puede especular que para algunos individuos como este médico el aspecto
neurobiológico de la adicción no es suficiente para justificar este
comportamiento. Debido a un funcionamiento del yo relativamente sano la
negación es desbaratada con facilidad, teniendo como resultado una remisión
prolongada “espontánea” (ver la sección del DSM-IV, “ Desordenes
Relacionados con Sustancias” p. 189; Shaffer y Jones 1989).

Uso de la perspectiva de la intolerancia a  los afectos

Caso 1. Una mujer de treinta y tres años tiene una historia de diez años de
dependencia de alcohol y cocaína. Ha pasado por veinte desintoxicaciones,
nunca ha estado sobria durante dos semanas seguidas, y se queja de que los
consejeros le dicen que vaya a AA cuando tiene que tratar temas emocionales.
Cuenta un conjunto horripilante de historias de abuso y negligencia que
comienzan cuando tenía siete años. Su padre estaba ebrio y pegaba a su
madre. Su hermana de dieciocho años fue a la cocina y acuchilló a su padre en
el pecho. Su padre se negaba a moverse, estuvo de pie en el mismo sitio
durante veinte minutos y luego cayó al suelo. Su madre se agachó para sentir
el pulso de su padre, dijo que estaba vivo y corrió a esconder a su hermana,
dejando a la paciente con su padre muriéndose, en un charco creciente  de
sangre. A pesar de que el mito familiar es que el padre se cayó sobre el
cuchillo, la hermana pasó tiempo en prisión por homicidio sin premeditación.
Nadie ha hablado con ella de este acontecimiento desde entonces. Ella afirma
que mientras está sentada en la sala de entrevistas de desintoxicación, puede
verlo todo como si recién hubiera sucedido.
Otros dos traumas, incluyendo una violación, le han dejado con síndrome
completo de trastorno por estrés postraumático. La función cognitiva está
completamente intacta, haciendo pensar que la psicoterapia podría ser de
ayuda. La puntuación de la Escala Hamilton para la Depresión es de 28,
indicando una depresión mayor no psicótica. La paciente que está sobria
durante un día en desintoxicación ruega por medicación que la ayude a dormir
porque cuando comienza a dormirse siente terror con alucinaciones
hipnagógicas de ser tocada sexualmente.
La hipótesis que se trata de automedicación es invocada como el paradigma
más destacado para esta paciente en particular. Teniendo totalmente en
consideración que la depresión no puede ser diagnosticada de una manera
fiable habiendo transcurrido solo un día después del consumo de alcohol y
cocaína, el trastorno por estrés postraumático es considerado como el
diagnóstico más apremiante, a pesar de que la paciente se presenta en el
centro de desintoxicación. Se selecciona Trazodona como antidepresivo debido
a sus efectos secundarios sedantes y se le administra en dosis crecientes
hasta los 300 mg. La paciente es derivada a un centro de reinserción social
especializado en victimas de violencia sexual y es tratada con psicoterapia
centrada en la exposición a sus recuerdos y en el trabajo de duelo.
Caso 2. una mujer de treinta años es incapaz de dejar de fumar a pesar de
varios intentos. Se queja de intensa disforia cuando no fuma y de tener una
experiencia intensa de dolor emocional hasta que vuelve a fumar. Su adicción a
los cigarrillos se entiende como una auto medicación para su depresión
subyacente. Recibe un ciclo de doce semanas de psicoterapia semanal
ayudado por buproprion de liberación prolongada, 150 mg. dos veces al día.
Elige una fecha para dejar el tabaco 5 semanas después de comenzar la
psicoterapia y se asombra de lo mucho más fácil que resulta dejar el tabaco
esta vez.

Uso de la perspectiva del objeto

Una profesional de cuarenta y cinco años ha sido adicta desde su adolescencia

a la heroína, metadona, alcohol, cocaína y nicotina. Ha sido incapaz de
permanecer establemente sobria a pesar de un esfuerzo considerable en
Alcohólicos Anónimos. Ha comenzado una psicoterapia inmediatamente
después de su desintoxicación de la heroína y ocho meses después, cuando
está sobria de todas las drogas mencionadas más arriba, comienza un
psicoanálisis de cuatro días a la semana. La transferencia es difícil de manejar
ya que su madre dependiente del alcohol y de los opiáceos era hostil y
manipuladora y nunca ha expresado ningún interés en la sobriedad. Su padre
era adicto al trabajo y no hizo nada para protegerla de su madre, de su
madrastra abusiva o de su adicción.
La paciente acude a las reuniones de AA y a un grupo de mujeres de AA  y
tiene un acompañante de AA. Sin embargo la disociación se hace evidente
desde el principio del tratamiento. Su acompañante es idealizado y devaluado
de forma alternativa. Los comentarios en que describe a su acompañante como
no disponible, desconsiderado o hasta despreciable le son interpretados como
una expresión de la transferencia paterna hacia el acompañante–la paciente
teme que el acompañante no esté disponible y no pueda atender a sus
necesidades. La transferencia materna está activa directamente en la relación
con el analista. En una de las dinámicas, la paciente espera que el analista la
“descubra” con sentimientos que van a ser usados para humillarla. Después de
siete meses en análisis la intensa transferencia negativa parece haber
disminuído. Hay asociaciones a lo largo de varias semanas referidas a compras
importantes. Cuando el analista escucha que se le ha comprado un coche
nuevo al hijo adolescente de la paciente y que la paciente está considerando
comprar un nuevo juego de comedor tiene la desagradable percatación de la
razón por la cual ha disminuido la transferencia. Pregunta directamente acerca
del uso de tarjetas de crédito y comprende que durante el curso del tratamiento
la paciente  ha ido adquiriendo una deuda que es ahora de 66.000 $. La deuda
involucra veinte tarjetas de crédito, incluyendo algunas que han sido obtenidas
de forma fraudulenta a nombre de un pariente incapacitado. El analista
interpreta la adicción a las compras como una resistencia a profundizar en la
relación transferencial y directamente aconseja sobre la necesidad de cesar
inmediatamente el uso de tarjetas de crédito y de consultar a un abogado
acerca de la bancarrota. La paciente confiesa una fantasía de que en dos o tres
meses el análisis tendría que terminar porque ella no podría seguir pagándolo
junto con los intereses derivados de los pagos de las tarjetas de crédito y que
esto sería semejante al período de transición desde sentirse en control a
gradualmente ir incrementando el habito de la heroína hasta desesperarse y
darse cuenta de que tiene que ir a desintoxicación. Se da cuenta que nunca
antes había tenido ningún problema con las tarjetas de crédito o con gastar
dinero.
La secuencia de sentimientos y acción puesta en escena en la relación
psicoanalítica es comprendida como una repetición de la experiencia de la
paciente cuando era adolescente y no podía soportar más la intensidad de sus
sentimientos, especialmente la ira y humillación con respecto a su madre, en el
contexto de que no estaba protegida por su padre y que adoptó una adicción
que le permitiera tolerar la relación continua con ambos padres. Sin embargo,
la relación con la adicción suplantó la relación con los padres. A pesar de la
relación con el analista esta paciente está usando la adicción como su único
objeto fiable. El analista reconoce e interpreta que la adicción activa es
incompatible con el psicoanálisis. La paciente continua en psicoanálisis durante
tres años después de esta intervención y está tolerando la transferencia, en
parte debido a la alianza generada por esta transacción.

El uso combinado de los tres enfoques

Durante una sesión del psicoanálisis de esta mujer, anterior a este episodio, la
paciente comenzó por hacer notar que había llegado una hora más temprano,
se dio cuenta de su error y se dedicó a una frenética hora de compras. Su
próximo conjunto de asociaciones incluyó su terror de encontrarse con su
nuevo internista, un especialista en adicción a quien la había derivado su
analista en reemplazo de un médico que le recetaba cualquier medicación que
ella pidiera. Su miedo de ver a un médico que “sabe acerca” de ella – “Es duro
confiar en ellos cuando no conozco lo que piensan”- fue interpretado como
temor de que el internista la humillara como había hecho su madre. Pensó en
el abuso del que estaba siendo víctima su hijo por parte de su madrastra y
recordó un episodio de cuando tenía nueve años: “Salimos a comer. Yo me
estaba quejando de que no me gustaba nada del menú. Mi madre dijo con una
sonrisa, ¿cariño, quieres venir al baño con mami? Yo le dije que sí. Cuando
entramos me pegó tan fuerte que casi me arranca la cabeza. Me dijo que debía
pedir algo del menú, comérmelo sin hablar y jamás mencionar nada de lo que
había ocurrido en el baño a mi padre. No fue el dolor lo peor, fue la sorpresa.”
En lugar de pensar que éste era tan solo un recuerdo del pasado, el analista
interpretó sus preocupaciones actuales acerca de cómo estaba siendo tratado
su hijo. La paciente respondió: “He estado en esta tarea durante una semana.
Limpio y limpio. Estaba pensando, ¿cuándo solía actuar así? Me preocupo
acerca de que tengo que estar preparada. Incluso cuando fui a desintoxicación
la última vez llevé mis impuestos. Solía hacer esto cuando tenía veintisiete
años. Ralph, el vago con el que vivía, dijo ‘Por el amor de Dios, has lavado el
suelo otra vez?”
El analista preguntó qué sentimientos tenía durante esa época. La paciente
contestó. “No sé, yo solo solía limpiar. ¿Se supone que hay que tener
sentimientos? Recuerdo cuando murió nuestro perro Spotty, el que habíamos
tenido durante años, mi madre dijo con voz triste “Spotty ha muerto”. La
paciente rió. “No me importaba para nada Spotty.  Pensé ‘Se supone que debo
estar triste.’ Lo mismo que cuando mi padre me contó que se divorciaba de mi
madre. Pensé, ‘¿Debo actuar como si estuviera triste?’ La paciente rió. “No me
importaba. Pero ahora me siento bien. Me divierte comprar corriendo. Tú
compras, tú limpias, tú arreglas, tú compras, tú limpias, tú arreglas”.
El analista preguntó: “¿Arreglas?”
La paciente contestó: “Arreglar las cosas, ponerlas bien.”
El analista dijo: “Claro que “arreglar” tiene otro significado”.
La paciente contestó: “No sé porqué dije eso, quería decir, que enderezas las
cosas.”
Percatándose del tema de rabia impotente, el analista dijo “Me pregunto si no
se siente furiosa.” La paciente contestó:
“De vez en cuando, mientras he estado viniendo aquí, caminando por la calle o
en mi coche, sentía que me estaba muriendo. No me sentía mal por ello. Sólo
sentía que me estaba muriendo. Entonces pensé, “Eso es lo que mi madre está
haciendo, muriéndose lentamente.” Entonces pensé: “Espero que eso no sea
una identificación”.
Miré mis manos el otro día. No me gustó como parecían. Soy una persona de
manos. Puedo recordar las manos de todo el mundo. Puedo no acordarme de
cómo eran los tíos en la cama pero recuerdo sus manos. Recuerdo cómo
sentía sus manos (las del analista) cuando las estreché la primera vez que lo
conocí.
Me como las uñas, aun cuando me pongo uñas acrílicas encima. Me pongo
frenética. Tengo que morder. Quiero uñas cortas. Quiero manos de hombre.
Mis uñas son rojas ahora. No me gusta el color rojo. Mis manos parecen viejas.
¿Parecen viejas las manos de mi madre? No. Me pongo las uñas acrílicas
porque una vez de que empiezo a mordérmelas, estoy cumpliendo una especie
de misión, me las muerdo hasta que sangran….
Mi madre tiene uñas largas. Mi madrastra tiene uñas largas y rojas. Mi maestra
de quinto grado movió mi banco a su lado. Cuando no le gustaba lo que hacía,
hundía sus uñas en mi brazo para hacerme callar. Mi madre solía agarrarme
con las uñas también…
Mi madre solía morderse las uñas. Solía usar vendajes. Yo me mordía las
uñas. Ella solía gritar, “¡Para!” Paraba cinco segundos y lo volvía a hacer. No
podía parar.

El analista preguntó: “¿Se da cuenta usted de cómo la rabia y la compulsión

van juntas?
La paciente contestó: “¿Qué compulsión?”
“Morder, limpiar, comprar, arreglar”, dijo el analista.
La paciente contestó: “Otras personas limpian sus casas.”
El analista preguntó: “¿Qué cree usted acerca de haber llegado temprano
hoy?”
La paciente contestó: “Estaba cabreada conmigo misma. Ahora trato de
ignorarlo, de reirme de ello. Estaría dándome constantemente una paliza si
estuviera pensando constantemente acerca de lo que hago,”
A continuación asoció con su constante necesidad de  pasar de largo de la
casa de su marido cuando tenía que dejar a su hijo allí, con su hijo protestando
cada vez  “la casa está allí atrás.” El analista le dijo que ella estaba enojada por
tener que dejarlo.
Sus próximas asociaciones fueron acerca de si cancelaría su próxima hora
para ir a esquiar. Cuando el analista tomó esto como una violación al contrato
de reunirse cuatro veces por semana, la paciente se sintió reasegurada.
Entonces se dio cuenta de que estaba programado que hablara en una reunión
de Alcohólicos Anónimos esa noche. Asoció con la necesidad de un amigo de
seguir viendo a su psiquiatra y como su padre médico era conocido en la
comunidad adicta como un “corrupto” que estaba dispuesto a vender
prescripciones de benzodiacepinas de forma no ética.
El analista interpretó la historia como un desplazamiento de la experiencia en la
transferencia de la paciente. Ella había anulado su rabia hacia el analista
viniendo temprano en lugar de hacerlo esperar; estaba enojada de perder
tiempo, de estar más con su hijo debido al divorcio;  sus asociaciones acerca
del comportamiento compulsivo y al uso compulsivo de drogas representaban
asociaciones de cómo de enojada estaba; y ella tendía a contener su agresión
anulándola y convirtiéndola en una compulsión o desplazándola hacia la
conducta adictiva. El relato del médico/padre que había dañado a su hijo
indicaba que ella estaba sintiéndose insegura o en una situación peligrosa con
el analista. Cuando ella se quejó al tener que pedir en el restaurante cuando
tenía 9 años, fue humillada por expresar sus sentimientos. La urgencia por
cancelar una hora era otro medio de expresar su enojo.
La paciente llamó “rebuscada” a la interpretación, asoció con haberse olvidado
de poner sus dos relojes despertador para poder recoger a su hijo que se
encontraba en la casa de su padre y llevarlo al colegio, y entonces de repente
miró a su reloj y le dijo al analista que la hora había terminado. Tenía razón.
La paciente está usando su tratamiento para investigar sus experiencias de
adicción y compulsión, incluyendo su compulsión a comprar.
Debido a sus experiencias con sus padres, los requerimientos por parte del
analista de que asocie desatan rabia intensa y un sentimiento de impotencia y
vergüenza. La afirmación de Dode de que la adicción y la compulsión son
coincidentes en algunos aspectos y pueden ser considerados idénticos queda
ilustrada adecuadamente.
¿Está ella comprando compulsivamente o tiene una adicción a comprar? Las
dos cosas son verdad.
Los tres enfoques pueden usarse para entender este material. La adicción a
comprar estaba activa en la época de esta sesión. El analista no sabía
absolutamente nada de esto y la paciente puede que tampoco fuera consciente
de la naturaleza adictiva de su comportamiento por aquella época. Robinson y
Berridge podrían decir que la rabia que estaba sintiendo puede haber sido un
disparador asociado a su compra compulsiva. El uso de este modelo indica que
no existe la posibilidad de una comprensión empática de su comportamiento ya
que está impulsado por una vía subcortical. La paciente puede haber tenido la
experiencia de que estaba “sólo comprando” y puede entonces construir un
sistema de negación para explicar o excusar el comportamiento.
El modelo evolutivo de desarrollo puede ser usado, como en el ejemplo
anterior, para explicar que la paciente ya estaba experimentando el abandono
por parte de su analista y que había tomado el comprar como una relación de
dependencia gratificación alternativa. “¿Ya es la hora?” puede ser escuchado
como la experiencia de una persona que sabe que comprar nunca la va a
defraudar, mientras que su analista-madre, ha cruzado repetidas veces la línea
que va desde el cuidado a la indagación intrusiva y odiosa, y por ello es
descartado como una persona que puede estar allí para ayudarla.
Khantzian podría, sin duda, señalar a los opiáceos como la droga seleccionada
e indicaría como causa subyacente que esta paciente es incapaz de tolerar el
enojo/furia. La paciente no tiene idea de cómo cuidar de sí misma cuando está
abrumada por la experiencia de rabia y humillación que le despierta la postura
inquisidora de su analista, lo que le recuerda mucho al sarcástico “¿Estás
teniendo un sentimiento, cariño, de su madre?”.
Sin embargo, en esta sesión en particular, parece que las interpretaciones que
más podrían ayudar a la paciente son las de su agresión dirigida hacia el
analista como una defensa contra la experiencia  transferencial de sentirse
impotente ante una figura que podría humillarla por experimentar sentimientos.
Sus conductas compulsivas podrían ser descriptas por Dodes (1996) como un
desplazamiento. Ella está comprando, limpiando y arreglando en lugar de
expresar sus sentimientos de enojo hacia su analista.
El clínico que usa los tres modelos está entonces en posición de evaluar cada
paciente que viene al tratamiento con respecto al nivel de funcionamiento del
yo que él o ella muestren. Un paciente sano que ha tenido una regresión hacia
el uso de la adicción como una defensa durante un período estresante puede
fácilmente ser capaz de tolerar el deseo compulsivo que se produce a
consecuencia del cese de consumo de la droga. Por ejemplo, un paciente
relativamente sano puede ser derivado a un programa para dejar de fumar. El
paciente dependiente de la heroína que se describió en la primer sección
clínica necesitaba sólo que se le alertara sobre su experiencia, algunas
explicaciones prácticas y una desintoxicación con metadona. Más allá de estas
simples intervenciones se encuentra la necesidad de corregir las dinámicas
subyacentes del proceso adictivo. Algunas veces esto puede lograrse mediante
breves intervenciones conductuales o concurriendo a los programas de
recuperación de “Doce Pasos”.

Los terapeutas necesitan estar alertas a la tendencia a cambiar de una adicción

a otra. Los investigadores dedicados al estudio de los resultados del
tratamiento de las enfermedades adictivas necesitan emplear modelos más
sofisticados que evalúen la recuperación. Por ejemplo, si un paciente deja de
fumar cigarrillos y engorda 45 Kg., ¿debe este caso ser considerado como un
éxito o como alguien cuya adicción ha cambiado a un sustituto que suele
tenerse menos en cuenta? Para muchos pacientes la sustitución de una
adicción por otra puede ser considerada un éxito terapéutico relativo. Por
ejemplo, Bill Wilson, el fundador de “Alcohólicos Anónimos”, murió debido a su
adicción a la nicotina pero muchos años productivos después de que estuviera
sobrio del alcohol. En otros casos, la sustitución necesita ser tenida en cuenta
como un signo de falta de capacidad para lograr una recuperación estable. Los
estudios de mantenimiento de metadona, por ejemplo, tienden a usar la
abstinencia a los opiáceos como una medida del resultado, a pesar que
muchos pacientes continúan usando el alcohol, la cocaína o las
benzodiazepinas de forma adictiva y autodestructiva (Mills y Gold 1993;
Condelli y col. 1991).
Para el terapeuta con orientación dinámica, los tres enfoques presentados aquí
orientan el tratamiento teniendo en cuenta si lo que impulsa a la adicción es
simplemente el deseo compulsivo o si han de tenerse en cuenta dinámicas más
complejas. En este contexto, el diagnostico, la ayuda en prevenir las recaídas,
las reuniones de “Doce Pasos”, la psicoterapia de apoyo en forma única o en
combinación, pueden ser modalidades aceptables que se pueden aplicar para
ayudar al paciente.

La pregunta de si se trata al paciente con terapia psicoanalítica  se apoya no en

el diagnóstico sino en la conducta del paciente. Como describió Dodes (1984),
los pacientes que faltan a las sesiones de tratamiento con frecuencia, debido a
la hostilidad o al uso de drogas, o que se encuentran presentes físicamente
pero afectados por el uso de la droga, no pueden ser tratados en psicoterapia
ambulatoria. Sin embargo, los pacientes que vienen y trabajan, a pesar de su
relación con sustancias adictivas o conductas adictivas, pueden ser ayudados.
Las conductas adictivas deben ser encaradas en forma directa para poder
preservar la relación terapéutica. Por ejemplo, en el psicoanálisis que se
describió previamente, el analista tuvo que decirle directamente a la paciente
que rompiera sus tarjetas de crédito, que parara el uso ilegal de las tarjetas de
sus parientes y que viera a un abogado especialista en bancarrota como
condición para continuar el análisis. El uso flexible de los tres enfoques elimina
cualquier distinción artificial entre pacientes tratados apropiadamente con
tratamientos conductuales, o con el método de “Doce Pasos” o con terapias
psicoanalíticas. Cualquiera o todas son aplicables a pacientes específicos
dependiendo de la naturaleza de su dinámica adictiva.
Puede existir una tendencia  a ignorar el proceso adictivo o a tomarlo como el
único interés. Por ejemplo, los pacientes que comen en forma compulsiva y que
acuden a psicoterapia pueden no referirse a su conducta adictiva en sus
asociaciones. Pueden tener un sistema de negación al que el terapeuta se
adapta de manera que el síntoma central es dejado fuera del tratamiento.
Muchos miembros de Alcohólicos Anónimos se han quejado de haber estado
en psicoterapia o psicoanálisis sin que su problema de bebida fuera tenido en
cuenta o fuera relegado a una posición secundaria. Sin embargo, por un
extraño giro, en otros casos el tratamiento psicológico no es indicado hasta que
el paciente llega a estar sobrio. Algunos terapeutas que trabajan con
adicciones le dirán al paciente que permanezca sobrio durante un año  usando
tratamientos no exploratorios y sólo entonces que vuelvan para una terapia
profunda. El caso presentado anteriormente del hombre que usaba seis sobres
de heroína antes de sus sesiones de psicoterapia y que continuó usando
alcohol y marihuana después del tratamiento puede ser considerado un 
anatema por algunos terapeutas a pesar del excelente resultado en términos
de funcionamiento. Usar los tres enfoques permite una flexibilidad en el
tratamiento que resulta válida para el individuo que está siendo ayudado.
Permite centrarse en la abstinencia en algunos tratamientos y evita una
insistencia en la abstinencia como un prerrequisito para el tratamiento en todos
los casos. Al mismo tiempo, se centra la atención en el uso de cualquier
conducta compulsiva como un signo de sufrimiento, aunque exista o no
consumo de sustancias químicas en la conducta.

Finalmente, el uso de los tres puntos de vista elimina ver a la adicción como
algo extraño que tiende a hacer que algunos terapeutas teman comprometerse
con pacientes que son adictos activos. La adicción no es considerada entonces
como una conducta bizarra, horrible o degradante que indica que el paciente
deba ser enviado a otro lado para su tratamiento. En lugar de esto es vista
como una de las más comunes adaptaciones del carácter que se ven todos los
días en la practica clínica.

Conclusión

No estamos afirmando que cualquiera de estos tres modelos de adicción que

hemos presentado sea la “verdad”. Son modelos en el sentido que guían –
existen para ayudar a hacer un trabajo real. Basados en algún conocimiento
científico, en alguna observación, están dirigidos hacia tratar de ser efectivos
en el mundo real. Es probable que los modelos descriptos sean revisados y
sustituidos con el tiempo.

Existen dos ventajas para el uso de los tres enfoques sobre la adicción. La
primera es que elimina la necesidad de encontrar cualquier solución mágica
única para la adicción. En cambio, nos complace usar una forma particular de
pensar sobre la adicción que encaje para un paciente particular en un momento
particular. En segundo término, existe una correspondencia entre la psicología
psicoanalítica más general y las formas de comprender la adicción
anteriormente presentadas. Esto permite ampliar la investigación y elaboración
de las dinámicas adictivas. Sin embargo, no trata de rivalizar la teoría
psicoanalítica con otras psicologías o métodos de tratamiento. Por el contrario,
se recomienda la integración, como es el intento de comprender la relación
entre la teoría psicoanalítca y otras psicologías (por ejemplo, la forma en que la
activación mesotelencefálica y el aprendizaje asociativo  contribuye al impulso
a obtener la droga.

Dentro del contexto de los tres enfoques sobre la adicción se espera que los
terapeutas puedan desarrollar empatía con las conductas compulsivas de la
adicción, ya que la empatía es el primer paso esencial en cualquier intento de
ayuda.
 

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