CHAPTER 66 SUBSTANCE-RELATED AND ADDICTIVE DISORDERS

Thomas J. Crowley and Joseph T. Sakai Department of Psychiatry, University of Colorado

School of Medicine, Aurora, CO, USA

Introducción

Los trastornos por uso de sustancias (TUS), que se encuentran entre los trastornos
psiquiátricos más prevalentes en personas de 9 a 21 años (Copeland et al., 2011), son
profundamente importantes para la psiquiatría infantil y adolescente.

Considerando los Estados Unidos, cada año alrededor del 10% de los adolescentes comienzan
a beber alcohol, el 6% comienza a usar drogas ilícitas y el 5% comienza a fumar cigarrillos. Por
supuesto, esto es solo el inicio del uso de drogas, pero el 7% en ese rango de edad tiene TUS
diagnosticables. Rara vez antes de los 10 años, el número de casos nuevos de TUS aumenta
rápidamente durante la adolescencia, alcanzando un máximo alrededor de los 20 años y
disminuyendo a partir de entonces; los casos nuevos son inusuales después de los 25 años.

Sin embargo, los TUS de los adolescentes a menudo persisten hasta la edad adulta y los que
persisten se convierten en las principales causas de muerte de adultos.

Aunque esos datos estadounidenses son inusualmente detallados, no pueden describir a los
adolescentes de todo el mundo. Por ejemplo, un estudio transnacional (Hibell et al., 2012) en
36 países europeos (con datos comparativos de EE. UU.) Preguntó a jóvenes de 16 años si
habían estado borrachos en los últimos 30 días.

El porcentaje que respondió "sí" en países seleccionados incluyó: Dinamarca, 37% (más alto);
Reino Unido, 26; Noruega, 14; Estados Unidos, 14; y Albania, 6 (el más bajo). Claramente, los
médicos que tratan los TUS de adolescentes deben rastrear sus propias tendencias
epidemiológicas regionales.

Los TUS de inicio en la adolescencia a menudo coexisten con la asunción de riesgos, la

impulsividad, la falta de atención y los problemas de conducta en un rasgo amplio de
personalidad y temperamento denominado "desinhibición conductual ... una propensión
general altamente heredable a no restringir el comportamiento de maneras socialmente
aceptables, a romper con la conducta social". normas y reglas, y tomar riesgos peligrosos,
buscando recompensas excesivamente a pesar de los peligros de consecuencias adversas
”(Asociación Psiquiátrica Americana, 2013; cf., Iacono et al., 2008).

Los SUD son una manifestación central de una alta desinhibición conductual. El trastorno de
conducta, muy comórbido con el TUS de inicio temprano, es otra manifestación de este tipo.
Por ejemplo, cerca de 50.000 estudiantes de 16 años en unos 16 países europeos completaron
evaluaciones de autoinforme de su comportamiento antisocial, depresión, autoestima y
anomia. Aunque los puntajes altos en cada una de esas medidas predijeron significativamente
el uso intensivo de sustancias, la asociación con el comportamiento antisocial fue con mucho
la más fuerte (Hibell et al., 2009).
Debido a que los jóvenes con este rasgo a menudo tienen comportamientos muy peligrosos,
como conducir mientras beben, usar múltiples sustancias, portar armas o pelear con
frecuencia, corren un riesgo grave de sufrir lesiones accidentales y homicidio, que son las
causas más comunes de muerte entre los adolescentes estadounidenses. . Un ejemplo de caso
destaca estos problemas.

Reporte de un caso.

Una mujer hispana de 16 años fue remitida a un programa universitario de tratamiento diurno para adolescentes
involucrados con sustancias. Ella cumplió con los criterios del DSM-IV para el abuso de cannabis y cocaína;
dependencia del alcohol, la nicotina y los alucinógenos; y depresión mayor. Los problemas de conducta incluyeron
libertad condicional, robos de automóviles, hurtos, absentismo escolar, fugas, infracciones del toque de queda,
conducir sin licencia, mentir y pelear. Ambos padres tenían antecedentes deproblemas de sustancias y condenas
judiciales. La niña usó marihuana por primera vez a los 8 años. Fue una excelente estudiante hasta los 12 años, y
luego su consumo de marihuana aumentó considerablemente. A los 13 años "pasaba el rato con los niños
equivocados", y a los 14 años estaba crónicamente ausente, consumiendo drogas en casa con amigos de pandillas.
El tratamiento diurno incluyó asesoramiento individual y grupal para disminuir el uso de drogas y aumentar la
conducta prosocial, tratamiento familiar para mejorar el control de los padres, medicación antidepresiva y control
de la orina. Hizo un excelente progreso, se mantuvo en abstinencia, habló y escribió pensativamente sobre su
comportamiento pasado y fue muy apreciada por el personal de tratamiento. En el momento del alta, después de 6
meses, el personal calificó su tratamiento como "exitoso" y la derivó para atención de seguimiento en otro lugar.Dos
años más tarde, los periódicos informaron que la mujer que ahora tiene dieciocho años y un hombre mucho mayor,
arrestado con frecuencia, habían asaltado un garaje. Después de una persecución a alta velocidad, la policía hizo
que el automóvil de la pareja se estrellara. Cuando el hombre blandió un arma, la policía los mató a tiros. Los
periódicos informaron que ambos cuerpos contenían metanfetamina y que la mujer había sido arrestada cinco
meses antes por fabricar drogas.

Estos pacientes complejos pueden presentar múltiples problemas de drogas y de

conducta, otros trastornos psiquiátricos, mejoría durante (y recaída después) del tratamiento,
un curso prolongado de recaídas, problemas familiares y antisociales, búsqueda de placeres
excitantes ignorando los peligros y riesgo mortal. El objetivo del tratamiento a menudo es
minimizar el riesgo de morbilidad y mortalidad psicológica y física.

La mayoría de los adolescentes en tratamiento con sustancias tienen TUS diagnosticables con
varias sustancias, que a menudo incluyen alcohol, tabaco, cannabis u otras drogas prevalentes
localmente. Los tratamientos para los síndromes de abstinencia y los medicamentos para los
TUS suelen dirigirse a fármacos específicos, mientras que los tratamientos psicosociales suelen
abordar el consumo de drogas en general.

Se estima que el 7% de los estadounidenses de 12 a 17 años necesitaron tratamiento para un

TUS de alcohol o drogas ilícitas en 2011.

Sin embargo, las instalaciones apropiadas administraron dicho tratamiento a solo el 0,6%. Sin
suficientes médicos con formación de doctorado para satisfacer esa necesidad extrema de
salud pública, se requieren consejeros de abuso de sustancias no doctorales. Sin embargo, la
complejidad clínica de estos pacientes exige profesionales supervisores altamente capacitados,
incluidos psiquiatras de niños y adolescentes.
 Presentamos un modelo que aborda esa necesidad de salud pública con consejeros no
doctorales que realizan la mayoría de los tratamientos psicosociales, supervisados por
trabajadores sociales de alto nivel, psicólogos y psiquiatras.

Definitions, comparative nosology

Una droga es una sustancia química natural o sintética que afecta procesos vivos.

Los trastornos relacionados con sustancias son trastornos psiquiátricos que se desarrollan
durante o después del consumo de sustancias, y son atribuibles a él. Las drogas que con mayor
frecuencia producen trastornos relacionados con sustancias incluyen tabaco, alcohol,
cannabis, estimulantes (cocaína, anfetamina, metanfetamina, mefedrona y otros), opioides,
agentes sedantes-hipnóticos y ansiolíticos, inhalantes (hidrocarburos volátiles), fenciclidina u
otras arilciclohexilaminas, y otros alucinógenos.

Muchas otras sustancias, incluido el óxido nitroso, el nitrito de amilo o butilo o los esteroides
anabólicos también pueden producir estos trastornos.

Los adolescentes experimentan con sustancias. ¿Dónde está la línea entre la experimentación
y el TUS diagnosticable?

Debido a que el inicio temprano del consumo tiende a predecir problemas posteriores con
sustancias, la experimentación con sustancias de riesgo justifica una intervención temprana
(que se analiza a continuación), pero el consumo de sustancias no es SUD, ni siquiera en los
adolescentes. Sin embargo, algunos usuarios adolescentes desarrollan SUD, como se describe
a continuación.

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,

La Edición 5 (DSM-5; Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2013), al igual que el DSM-IV

anterior, divide los trastornos relacionados con sustancias en dos categorías.

Los SUD son condiciones en las que la persona continúa usando una sustancia a pesar de
experimentar problemas graves causados por esa sustancia. Estos trastornos incluyen, por
ejemplo, trastorno por consumo de alcohol o trastorno por consumo de cocaína. Los
trastornos inducidos por sustancias se desarrollan como consecuencia del uso previo de
sustancias e incluyen, de manera más obvia, intoxicación y abstinencia.
Estos trastornos adicionales también pueden ser inducidos por sustancias: neurocognitivo,
psicótico, depresivo, bipolar, pánico, ansiedad, trastornos sexuales, del sueño y obsesivo-
compulsivos, así como delirio.

El DSM-5 utiliza los mismos 11 criterios para diagnosticar cada TUS diferente (Hasin et al.,
2013), y muchos pacientes adolescentes califican para más de uno de estos diagnósticos (por
ejemplo, trastorno por consumo de alcohol y trastorno por consumo de cannabis).

Los criterios se adoptaron del DSM-IV anterior con la intención de que el DSM-IV y el DSM-5
diagnosticaran los mismos grupos.

Sin embargo, el criterio del DSM-IV, "problemas legales recurrentes relacionados con
sustancias", fue reemplazado porque las leyes sobre drogas varían ampliamente en diferentes
jurisdicciones.

El "ansia" lo reemplazó y se evalúa con, por ejemplo, "¿A veces siente un fuerte deseo o
necesidad de consumir [sustancia]?" Los 11 criterios de diagnóstico resultantes se dividen en
cuatro amplias categorías de problemas: control deficiente, deficiencias sociales, uso de riesgo
y problemas farmacológicos (tolerancia, abstinencia).

El cumplimiento de más criterios indica un deterioro funcional más grave y un trastorno más
grave, por lo que la gravedad del TUS se estima contando los criterios que uno cumple: 0-1, sin
diagnóstico; 2-3, SUD leve; 4-5, moderado; > 5, grave.

Los 11 criterios de diagnóstico para el TUS incluyen tolerancia y abstinencia, pero también
ocurren durante el tratamiento médico con, por ejemplo, estimulantes, opioides, sedantes-
hipnóticos o ansiolíticos.

Por lo tanto, durante el tratamiento apropiado con estos medicamentos, el DSM-5 no permite
un diagnóstico de TUS a menos que la persona cumpla con los criterios más allá de la
tolerancia y la abstinencia.

El cannabis produce un síndrome de abstinencia algo similar al de la nicotina. El DSM-5, a

diferencia de las ediciones anteriores, reconoce la abstinencia del cannabis como un trastorno
inducido por sustancias.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) clasifica y proporciona códigos numéricos para los trastornos físicos y del
comportamiento (OMS, 2010).

La décima revisión actual de la OMS (ICD-10) será reemplazada por la ICD-11 en 2015.

Las naciones modifican y adoptan la CIE en sus propios horarios. Por ejemplo, EE. UU. Utilizará
la ICD-9 en una versión modificada (ICD-9-CM, modificación clínica) hasta que adopte la ICD-10
en 2014.

Muchos de los 11 criterios de diagnóstico del DSM-5 para el TUS están implícitos en el
"Síndrome de dependencia" del ICD: "Un grupo de fenómenos conductuales, cognitivos y
fisiológicos que se desarrollan después del uso repetido de sustancias y que típicamente
incluyen un fuerte deseo de tomar el medicamento, dificultades en controlar su uso, persistir
en su uso a pesar de las consecuencias nocivas, una mayor prioridad al uso de drogas que a
otras actividades y obligaciones, mayor tolerancia y, a veces, un estado de abstinencia física ".
Sin embargo, el "Uso nocivo" de ICD ("Un patrón de uso de sustancias psicoactivas que está
causando daños a la salud ...") no se encuentra en el DSM-5.

Saunders (2006) concluyó que el trastorno por dependencia de sustancias del DSM-IV y el
síndrome de dependencia del ICD eran similares en estructura y funcionaban bien; El
diagnóstico de abuso de sustancias del DSM-IV funcionó moderadamente bien; y el uso nocivo
del ICD tuvo un desempeño deficiente. Hasin y col. (2013) esperan que el DSM-5, al mantener
la mayoría de los criterios de abuso y dependencia del DSM-IV al tiempo que agrega el "deseo"
del ICD, identificará a las personas con problemas de sustancias de leves a graves.

El ICD proporciona diagnósticos comparables a varios de los trastornos inducidos por

sustancias del DSM-5. Sin embargo, el DSM-5 no reconoce el "Trastorno psicótico residual y de
inicio tardío" del ICD, entendido como una psicosis persistente inducida por drogas.

Ni el DSM-5 ni la ICD definen “adicción” ni incluyen el término en el nombre de ningún

trastorno específico, quizás considerándolo peyorativo. Curiosamente, sin embargo, el capítulo
del DSM-5 sobre estos trastornos se titula "Trastornos relacionados con sustancias y otras
adicciones" (consulte "Adicciones conductuales" no relacionadas con sustancias, a
continuación).

Al realizar diagnósticos diferenciales, cada SUD debe distinguirse de: (i) exposición no
intencional a sustancias; (ii) el uso intencional de sustancias que no cumple con los criterios
para un SUD; (iii) SUD comórbidos no reconocidos (por ejemplo, trastornos por consumo de
diazepam y cocaína juntos); (iv) trastornos inducidos por sustancias (por ejemplo,
intoxicación); y (v) otros trastornos médicos.

Cada trastorno inducido por sustancias debe distinguirse de: (i) su trastorno afín (p. Ej.,
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias frente a trastorno del estado de
ánimo); (ii) otros trastornos inducidos por sustancias (por ejemplo, delirio inducido por
sustancias versus trastorno neurocognitivo inducido por sustancias); y (iii) otros trastornos
médicos.

Los criterios para diagnosticar los TUS son válidos y fiables.

Sin embargo, debido a que los TUS con frecuencia son comórbidos y están ocultos por otras
afecciones, los médicos deben considerarlos activamente, diagnosticarlos con precisión e
iniciar el tratamiento adecuado.