BIOMECÁNICA DEL COMPLEJO ARTICULAR DE LA RODILLA

Una de las articulaciones más complicadas en su funcionamiento, que debería ser más simple, ya que es
una articulación intermedia del segmento inferior, que permite un grado de libertad, pero tenemos una
articulación doble, que es complicada por el manejo y que cuando se altera, nos acarrea problemas en
distintas áreas funcionales (áreas, actividades de la vida diaria, en el performance que involucre
movimiento). Antiguamente había una mirada muy mecánica, pero no es la única mirada de afección de la
rodilla. Hay elementos neurales, coordinación del movimiento con cadera que son importantes de
entender.

La relación cadera-rodilla es importante, ya que son articulaciones vecinas, y lo que ocurra en una
articulación podría influir en la otra. Esto es una relación bidireccional. Tenemos una conexión al fémur
como elemento importante que conecta directamente estas articulaciones y músculos que funcionan de vía
bidireccional, como el recto femoral. De ahí nacen creencias como las cadenas musculares, entre otros
paradigmas del movimiento humano.

Cuando tenemos alteraciones en el cuello femoral. La angulación de este es importante para la

transmisión de las cargas, entonces, la angulación del cuello del fémur y por ende de su eje va a marcar un
hito en la carga de peso: valgo de rodilla (hacia adentro), varo. Pueden ser estructural o funcional. Los
valgos excesivos estructurales se corrigen de manera quirúrgica. También depende de paciente pediátrico
o ya adulto. Mientras más pequeño, las articulaciones sobre esqueleto tienen mayor probabilidad de éxito.

Con los varos en general no se asocian problemas, o como causa de problema patológico, pero si los
valgos que son excesivos, que se mide con eje fémur y tibia. Si uno prolonga el eje de la tibia, queda un
ángulo complementario, y ese es el ángulo Q, que era el culpable del dolor de la rodilla. Con el tiempo, lo
que tiene que ver con disfunción patelofemoral, se descartó esa idea. Ese ángulo Q y el valgo, se ha
asociado o existe con mayor agudeza en las mujeres por un tema de ancho de pelvis, entonces, es más
normal que el valgo sea unos grados más acentuado en las mujeres. De ahí la incidencia de las lesiones
con las lesiones de LCA.

Cuando tenemos una coxa vara (mayor angulación o inclinación de cuello femoral) vamos a tener angulo
de caida del eje femoral más acentuado condicionando valgo a nivel de rodilla y producto las cargas hacia
el pie y también un valgo a nivel de calcáneo con pronación excesiva del pie. Esa es la cadena mecánica y
asociación directa que se hace. Eso implica que esta articulación de la rodilla, al poner el pie en carga,
aumenta la tensión en el compartimiento medial, pero por el lado lateral, cae mas la carga. Genera
problemas por distensión en medial, compresión por lateral.
Anatomía ósea tibiofemoral:
No es simétrica si la miramos desde distintos ángulos, no tenemos unos cóndilos igualmente desarrollados
en la superficie de la tibia. Tampoco tenemos dos cóndilos que sean simétricos a nivel del fémur. Si le
sumamos este valgo fisiológico, ya tenemos una situación de la articulación que es desigual para ambos
compartimiento medial y lateral. En general, el compartimiento que más carga recibe es el medial, pero si
aumenta se va hacia lateral. La carga pasa directo del fémur hacia la tibia porque la fíbula no conecta con
fémur, y la fíbula puede ayudar un poco a disipación de las cargas, pero al no articular directamente no
tiene mucha influencia, lo que sí, sabemos que sirve de inserción para el ligamento colateral lateral y el
bíceps femoral.
Anatomía patelofemoral:
La meseta o cóndilo tibial no necesariamente es cóncava, ahí tenemos un problema de simetría. La forma
y longitud del cóndilo lateral y femoral no son simétricas. (poner imagen).

La patela convive con el fémur y no con la tibia, está alojada ahí y por ejemplo en radiografía se puede
estudiar la altura y determinar si está bien siguiendo referencias, si es alta o baja. Una patela alta, puede
condicionar ciertos problemas o disfunciones en la rodilla. El corte al verla, tenemos cóndilo lateral más
proyectado hacia delante y un medial menos proyectado hacia delante, y las carillas de la rótula encajan,
está puede ser lisa y quita estabilidad (no en todos los casos).

Tiene bursas entre distintos tejidos (ligamento-tendón, músculo-cápsula, hueso-piel, tendón-hueso,

hueso-músculo, hueso-ligamento) cuya función biomecánica es disminuir el roce entre estructuras, ya que
la articulación se mueve bastante, tiene 120-140 grados de movimiento, con tanto tejido alrededor está
expuesta a mucho roce y las bursas están desarrolladas para disminuirlo.

Estabilizadores pasivos:
Se considera que las formas que tienen las superficies óseas como estabilizadores pasivos, cadera es muy
estable porque encajan muy bien, en cambio, en la rodilla perdemos estabilidad porque el encaje no es
ideal, necesitamos los meniscos. Estructuras circular y semicirculares, su principal diferencia tiene que
ver con eso, con que el medial o interno tiene forma de c, porque es más abierto, sus zonas de inserción
están más separadas y el externo forma de o, porque sus cuernos están más juntas.
Tiene dos funciones:
- Desde el punto de vista anatómico, es solucionar congruencia del encaje del fémur sobre la tibia.
El cóndilo es convexo y tibia ligeramente convexa, por ende las zonas de contacto entre esos dos
huesos y fuerza que se transmite se hace en un área más pequeña, por lo tanto hay más estrés. Los
meniscos solucionan esto, y ayudan a transmitir la carga de manera homogénea, a lo largo de la
superficie articular.
- Movilidad en sentido anteroposterior, estos van sujetos por ligamentos coronarios que los van
anclando a la tibia por toda la parte periférica pero aun así tienen capacidad de deformación
(blando pero con cierto nivel de resistencia), que es mayor anteroposterior y se mueve en plano
sagital. También movilidad reducida mediolateral, que se necesita en ajuste valgo-varo, y
rotaciones que permite la rodilla. Uno de las diferencias que existe en la movilidad de estos es
que el lateral tiene mayor desplazamiento en todos los sentidos. La carga donde es más soportada
es en el compartimiento medial con menos movilidad, conllevando a un mayor riesgo de lesiones,
junto a menor movilidad.

Los cuernos son sus huellas donde se insertan (anterior, posterior). Podemos ver huellas de inserción de
ligamentos cruzados, el posterior (detrás de meniscos) y anterior. A los costados ligamento colateral
lateral (es un ligamento más cilíndrico) y colateral medial (más aplanado). El colateral lateral va
ligeramente separado de las estructuras y el medial va pegado a la rodilla, e incluso tiene dos porciones, la
profunda se conecta con menisco lo cual hace que en valgo excesivo de rodilla, se sobre estira ligamento
y pasa a llevar a menisco. De ahí viene la triada maldita, que en los valgos severos, que lesionan
ligamentos colateral medial, menisco lateral y ligamento cruzado anterior.
El ligamento colateral interno o medial es más aplanado, y el ligamento lateral es como un cordón que va
hacia el vértice de la cabeza de la fíbula. Incluso en algunas personas se puede manipular. Muestran que
estos ligamentos, se tensan más con rodilla en extensión. En la flexión se relaja y en extensión ambos
ligamentos están más tensos y eso hace que la rodilla tenga un mecanismo de bloqueo en extensión, al
girar sobre el pie, la rodilla se bloquea, por esto y la tensión del cruzado anterior y forma de huesos. La
tibia en zona media, la eminencia intercondílea, puede ayudar a frenar el movimiento entre las dos
superficies.

Ligamento cruzado anterior:

Se ve mas acostado. Viene de arriba
hacia abajo, de atrás hacia adelante
y de lateral a medial. Esa
tridimensional en los tres planos hace
que limite movimiento en tres planos,
como traslación anterior, pero
también limita el valgo en plano
frontal y rotación tibial. Está retorcido
sobre su eje, es más horizontal. Limita
la extensión.

Ligamento cruzado posterior:

Lo vemos más verticalizado, de arriba
a abajo, viene desde adelante hacia
atrás y de medial a lateral.
Cinemática LCA: Tiene dos fascículos, uno que es posterolateral y anteromedial. Dos bandas en uno. A
distintos ángulos de flexión de rodilla, el ligamento recibe menor tensión, se relaja a mayor ángulo de
flexión y se tensa a mayor ángulo de extensión. Siempre el fascículo más tenso es el anteromedial, que es
el que se lesionaría primero.

Existe agonismo LCA-Isquiotibiales: porque cuando vamos a extensión, que es el movimiento que pone
en tensión al ligamento, los isquiotibiales deberían ser los músculos de manera excéntrica controlen el
rango de extensión, porque como son flexores limitan la extensión de la rodilla, por eso se dice que son
agonistas, cumplen la misma función, limitar desplazamiento anterior de la tibia o extensión de la rodilla.
Por eso se dice que para cuidarlo, debería tener músculos isquiotibiales más fuertes y respondan rápido.

LCP-Cuadriceps: Cuadriceps debería ponerse más en tensión hacia flexión, y el LCP se tensa más en
flexión. Se ha visto en prueba de cajón anterior, que es test para evaluar indemnidad de ligamentos, se
tracciona hacia delante. El deslizamiento anterior, si se mueve tibia sobre fémur fijo, la artrocinemática
dice que cóncava se mueve y desliza en el mismo sentido, hacia adelante, y la prueba busca deslizamiento
anterior.

En mecanismo que estresa LCA como valgo dinámico: el valgo dinámico es funcional, que se da en
movimientos de la rodilla como aterrizar en una caída, correr, cambio de dirección, girar. Se produce
rotación interna a nivel femoral. Mi rodilla puede girar, sí, a pesar de ser un gínglimo, ese giro proviene
de la cadera, es decir, si esta rota internamente en este valgo, hay una situación de estrés. El valgo es un
movimiento normal sobretodo en deportes, cuando se necesita impuso en salto o carrera, necesita valgo
porque favorece la acción de aductores, que participa en flexo extensión de cadera. Cuando se da esto y se
estira el LCA, vamos a depender mucho de la musculatura que defienda la articulación y lo que se ha
comprobado. A menor flexión, más se tensa el cruzado. Los isquiotibiales son protectores de LCA,
porque le baja el nivel de tensión.
Rangos funcionales AVD:
Rodilla necesita distintos rangos según tarea: para caminar cerca de 7. Subir escalera, etc. A mayor
velocidad le pido más a la rodilla en términos de rango.

Cinemática tibio-femoral:
A cadena abierta me muevo con tibia libre y fémur fijo, la artrocinemática me va a cambiar. Cadena
cerrada: un fémur más móvil sobre tibia ligeramente más fija, tampoco es que la tibia no se mueve, se
mueven todas las articulaciones, pero se asume que uno de los dos segmentos está más fijo. Rangos cerca
de 140°.

Hay algunas cosas que suceden dentro flexoextensión (tibiofemoral), y tenemos que eje que cruza a la
rodilla, tiene cierta migración, es decir, que mientras se flecta y de regreso a extensión, eje teórico se va
moviendo y tiene relación a cómo se alteran los brazos de palanca. Al cambiar la distancia entre inserción
muscular y punto donde se está produciendo movimiento, en el eje, puede generar distintos brazos de
palanca que hacen que varíe el torque. Este no va a ser uniforme a lo largo de todo el ROM.

Mecanismo de tuerca en flexión extensión:

Depende de la cadena abierta o cerrada. Cuando voy a la
extensión, la tibia gira hasta encajarse en 0, y luego para salir
hacia flexión debe volver a girar para hacer movimiento, ese
mecanismo es parte del mecanismo de bloqueo. Si me muevo
en cadena cerrada, va a ser el fémur que tenga esta rotación
sobre cóndilos tibiales. Se explica este mecanismo de tuerca,
que la rodilla mientras hace flexión y extensión, tenga
rotación, tiene que ver con que cóndilos no son simétricos
(distinto longitud, ancho y forma), el cóndilo lateral es más
recto y el medial es angulado, cuando se mueve la rodilla, la
tibia recorre un camino no simétrico o fémur gire sobre dos
cóndilos. El movimiento global va a ser un giro.

Artrocinemática:
Si yo me muevo en cadena cerrada (femur en torno a tibia) y quiero hacer una extensión, el rodamiento
acompaña al movimiento, rueda hacia adelante pero desliza atrás porque se mueve la superficie convexa
pero al mismo tiempo voy a tener este giro o rotación por parte del fémur. Si hago extensión, voy a tener
rotación a nivel de la tibia. Flexo-extensión involucra tres movimientos artrocinemáticos.

Cinemática rotatoria:
En cadena cerrada, vamos a tener producto de que el pie está fijo sobre superficie y eso nos fija a la tibia,
vamos a tener a un fémur con una posibilidad de movimiento y la rodilla puede rotar. Esa rotación,
involucra también que el eje teórico , vamos a tener una situación parecida. Según el grado de flexión,
cuando eje en flexión va migrando, y eso altera los brazos de palanca. La rodilla no tiene músculos para
que gire.
A medida que vamos haciendo más flexión, a los 0° la capacidad de rotación es nula por tensión de
colaterales LCA, más encajamiento fémur sobre tibia. A medida que aumenta la flexión, aumenta la
capacidad de rotación, y la encontramos a los 30 grados de flexión y eso es una situación, cuando una
persona por ejemplo tiene en algún gesto la rodilla más cercana a extensión, está más bloqueado lo que
hace que gire menos y se estresa menos LCA anterior. Cuando se han visto lesiones sujetos que corren,
los desestabiliza y se encuentran con la rodilla ligeramente flectada facilita rotación de la rodilla y le pone
estrés cizallante a LCA. La rotación se necesita para resistir a cambios de posición, por ejemplo en
terrenos irregulares, tener movilidad frontal y transversal.

No solamente está tenso el colateral, si no que otros ligamentos (LCP a 90 grados, LCA) al momento de
extensión, eso hace que se bloquee, desbloqueo obedece a cuando la rodilla está flectada a cuando
ligamento se relaja y permite giro.

Cinematica patelofemoral:
La única función de la patela es subir y bajar en flexoextensión.
Patela mientras más flexión, más abajo o más encajada en el
fémur. A medida que se va extendiendo la rodilla, la patela tiene
deslizamiento hacia craneal.
Patela no solo se mueve arriba abajo, sino que tiene cierta
inclinación hacia la parte lateral, hacia el cóndilo lateral, cuando
estamos más cerca de la extensión. En los últimos 20-30 grados
se carga más sobre el cóndilo, y eso como una respuesta
adaptativa, evolutiva al valgo de la rodilla, como tenemos
posición fisiológica de la rodilla ligeramente inclinada hacia
adentro, y sabemos que patela que va a deslizar o inclinarse
ligeramente hacia afuera, adaptamos del cóndilo lateral
desarrollándose hacia adelante con el objetivo de limitar este movimiento patelar, entonces, se ha visto
que aquellas personas que no tienen buen desarrollo del cóndilo lateral, tienen riesgo de luxación patelar,
o una carilla posterior más lisa o curva tampoco alcanza a encajar muy bien y se va con mayor facilidad
con predisposición a luxación.

135 grados son los extremos más laterales los que entran en contacto de la patela. A los 90 grados, esta
zona sería la que entra en mayor contacto con los cóndilos, entonces sería el polo superior, y, mientras
más arriba va la patela, empieza a entrar en contacto una zona más inferior.

Cuando está a 20 grados, esta es la porción de la patela que está en contacto con la tróclea que es esta
depresión intermedia entre los cóndilos del fémur.
 A mayor grado de flexión, la patela la
tenemos en la zona de contacto más
laterales, más extremas, a los 135°
alcanza a tocar algo de lateral. En
extensión la tenemos en zona superior.
En 0° y con el cuádriceps está relajado,
podemos manipular la patela porque
tiene mayor libertad y no está encajada.
Si se está en flexión de 60-90° la patela
está completamente encajada y con
mayor razón a 120° está completamente
encajada entre los cóndilos lo cual va a
hacer que no se pueda mover.
Si tengo paciente con lesión al cartílago
o tengo un paciente con síndrome de hiperpresión lateral, aquellos sujetos que se les va mucho la patela
hacia el lado y cargan demasiado, lo que genera dolor, uno tiene que entender esta dinámica, de dónde
está la patela para diseñar ejercicios. Si tengo la patela en zona de color azul, no debo exponer a mi
paciente a rangos de 120°, quizás basta que me mueva hasta 60-90°.

Dilema de VMO:

Imagen vectores de tracción de componentes del cuádriceps, los de al

mismo, vector más vertical, y el VL Y VM, además de traccionar
hacia arriba tienen pequeño componente lateral o medial, traccionan
hacia los lados. Este VM tiene una pequeña porción, con angulación
grande de las fibras, tiene mayor capacidad de traccionar patela hacia
medial. Se pensaba que si tenía síndrome, petala hacia lateral habría
que trabajar VMO. Uno no tiene forma de aislar componente del
cuádriceps, vastos lateral y media se “pelean” a la patela, la desvía.
Cuando los quiere comparar, cuando hay problemas en la rodilla, una
atrofia más selectiva tendencia del vasto medial con tendencia más
oblicua, en esta competencia entre vastos para asegurarse a la patela,
recordemos que la patela en los últimos grados de extensión (va hacia
arriba, se carga hacia afuera). Necesitamos del VMO.
Cuando hay problemas disfuncionales, el VM es el que más pierde
volumen. El VM retarda el timing de activación, el VM se activa más
tarde. La amplitud de la activación, y si se altera volumen hay alteración con nivel de fuerza, estos
factores están en contra del vasto medial lo que hace que haya mayor tendencia a desplazamiento a lateral
de la patela. Único factor que ayuda es el vector de fuerza. Cuádriceps se trabaja igual, debo cuidar los
ángulos.
Valgo: Patela contactada también con fibras de cintilla, retináculos y todo esto. Angulación de vector
resultante de general del cuádriceps tiene ligera angulación hacia afuera, tiene que ver con angulación del
fémur y mientras más angulado, va hacia afuera. Hace que la petela tienda a desviarse hacia afuera.
Cuando tenemos valgo excesivo, cambiamos angulación de acá, de la tibia y eso hace que el ligamento
patelar, esto, hace que la patela se vaya a mayor a lateral. Valgo dinámico.

Función de la patela:
Ayuda a aumentar el brazo de palanca, la distancia entre el eje
de rotación y la inserción del cuádriceps. Al insertarse el
cuádriceps sobre ella, agranda el brazo de palanca. Cuando no
está, varía el brazo de palanca y es menos eficiente para
producir extensión.

Cinemática patelo-femoral:
Al agacharse, sentarse, doblar la rodilla, tenemos que la patela va a estar conectada con el cuádriceps y su
continuidad con el ligamento patelar, hay fibras del tendón patelar que pasan sobre esta y produce la
continuidad de elemento blando, o tejido blando. Ligeramente flectada, la tensión de cuádriceps no es
tanta, y eso nos produce vector de compresión articular, empujan patela hacia adentro.
Al sentarse, si hago flexiones de la rodilla, contraigo el cuádriceps, se tensa tendón, ligamento patelar y
vector aumenta. Aumenta la flexión rodilla, aumenta la fuerza de compresión articular o reacción
articular.
Ejercicios:
Caminar en superficies plana induce un estrés sobre patela de la mitad del peso corporal. Pedalear
aumenta porque estamos pidiendo mayor flexión. Subir y bajar escaleras 3 a 7 veces, correr 7 veces peso
corporal. Salto 20 veces.
El tejido a un estrés normal, va a tener o mantener su cualidades histológicas y biomecánicas, si se
sobrecarga, comienza a degenerarse perdiendo el tejido. El cartílago, si le aplicamos estímulos necesarios
de carga, perdemos el tejido.