EMPRESA

Análisis de JSA PERMISO FECHA

LU MA MI JU VI SA DO
¿Comunico al personal a su cargo, las tareas que realizaran? ¿Coinciden con el Permiso
de Trabajo - JSA?
¿La zona de trabajo se encuentra en las condiciones correctas para realizar las tareas de
acuerdo a lo establecido en el Permiso de Trabajo
¿Comunico a su personal el resultado del Análisis de Riesgo y / o análisis operativo de
la tarea?
¿Posee su personal los Elementos protección personal (EPP) que debe utilizar para la
tarea?
¿Posee las herramientas y/o equipos especiales que se utilizaran para realizar la tarea?

¿Se informó y conoce su personal las medidas de seguridad a implementar al inicio y

durante las tareas descritas en el permiso de trabajo y JSA?

¿Se encuentran adjuntos, completo y firmado al Permiso de Trabajo toda la

documentación adicional solicitada en la parte 2?

¿Verificó las firmas que lo autoriza a realizar las tareas?

¿Comunicó a todo el personal que los teléfonos de emergencia son el 55 (Bomberos) y

53 (Servicio Médico) y el / los Puntos de Reunión del sector?

¿Verificó que no se hayan obstruidos equipos / elementos de seguridad?

(Hidrantes, matafuegos, detectores fijos de planta)

Según su criterio cuál de estas Reglas para Salvar Vidas se aplican a las tareas que realizará:

No consuma No exceda
Aislamiento de Uso de
Autorización drogas ni límites de
equipos Autorización cinturón de
para ingreso Protección No caminar alcohol, velocidad y
Permiso de Medición ¿Cumple el Plan para Fumar solo seguridad Siga el
a espacio para por debajo previamente no hablar
Trabajo de Libre de Bridas desactivar en áreas cuando plan de
confinado trabajo en de carga y durante la por
Valido de Gas Ciegas y/o equipos designadas utilice viaje
habilitado altura suspendida jornada teléfono,
Desenergizado críticos laboral cualquier
mientras
eléctrico? Conduce. vehículo

           

El Capataz es responsable de la verificación de las condiciones de trabajo y de Comunicarlo al personal

Firma Aclaración

ITEMS DE TEMAS TRATADOS EN JSA ADJUNTO

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

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DOMINGO
 EMPRESA

Análisis de JSA PERMISO FECHA

REGISTRO DEL PERSONAL QUE RECIBIO LA INSTRUCCION

Firmo comprendiendo que:
*Comprendo la tarea descripta, los riesgos y las responsabilidades asociadas con su realización. *Que solo realizaré el trabajo indicado.
*Comprendo los controles necesarios para llevar a cabo la tarea de manera segura y eficiente. *Comprendo la
Obligación de evaluar continuamente los riesgos en el lugar de trabajo y detener el trabajo si el trabajo se considera inseguro o se identifican
nuevos riesgos.
FIRMA DIARIA
APELLIDO Y NOMBRE
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

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CAPATAZ / SUPERVISOR

NOTA : NO FIRME ESTE DOCUMENTO SI NO RECIBE LA INSTRUCCIÓN