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EVALUACIÓN ACADEMICA
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ASIGNATURA: BIOESTADÍSTICA
TIPO DE E.VALUACIÓN: CASO PRÁCTICO
NOMBRE DE ESTUDIANTE: Diana lorena joven
PROGRAMA ACADEMICO sst JORNADA Nocturna FECHA: 20-10-2021

A continuación, se presenta una situación de accidente laboral. En grupo, deberán analizarla a

través del diagrama de causa y efecto y encontrar la posible causa del suceso. Complementar el
diagrama con la matriz de análisis y una propuesta de plan de acción en torno a lo analizado.

NOTA: El caso sucedió fuera de Colombia; por tanto, algunos términos o unidades de medida
deben ser consultados y hacer las respectivas conversiones a las mediciones nacionales.

CASO

El 22 de enero del 2009, un trabajador hispano de 33 años (la víctima) se lesionó al caer de una
escalera de tijera. Debido a las lesiones, murió el 23 de enero del 2009. El 26 de enero del 2009,
funcionarios de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de Carolina del Norte
(NCOSHA, por sus siglas en inglés) notificaron el incidente a la División de Investigación sobre
Seguridad (DRS) del Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH). El 24 de
febrero del 2009, un especialista en seguridad y salud ocupacional de la DSR y un investigador
invitado llevaron a cabo una investigación del incidente y analizaron las circunstancias del
acontecimiento con el funcionario responsable de verificar el cumplimiento de las normas de
seguridad de la NCOSHA, a quien se le asignó el caso. Se revisaron fotos del sitio del incidente y
declaraciones de los testigos tomadas por la NCOSHA al poco tiempo de ocurrido el incidente. Se
revisó el informe del médico forense y el certificado de defunción. El 24 de febrero del 2009, se
llevó a cabo una reunión en el sitio del incidente para hablar sobre el caso con el empleador y el
supervisor de la víctima y el gerente de seguridad del contratista general.

Empleador

El empleador de la víctima era una empresa de limpieza que ha estado en actividad durante 23
años y que era propiedad de una familia hispana. El contratista general había estado usando a la
empresa durante 8 años como su subcontratista de preferencia. La empresa empleaba a
aproximadamente 6 trabajadores (incluida la víctima) que desempeñaban tareas generales de
limpieza. El dueño, el supervisor (hijo del dueño) y la víctima, que era un encargado de limpieza
general, eran los únicos que tenían permitido limpiar ventanas. El dueño y el supervisor eran
bilingües. La empresa estaba subcontratada para servicios internos y externos de limpieza
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mientras se terminaba la construcción en un complejo de condominios nuevos. La compañía

comenzó a brindar servicios de limpieza en el sitio del incidente el 8 de febrero del 2008 y se
anticipaba que terminarían el 28 de febrero del 2009. La empresa solo realiza limpieza de ventanas
en proyectos accesibles desde el suelo, lo que requiere el uso de escaleras o un elevador de obra.
Si el empleador necesita un elevador de obra para un proyecto de limpieza de ventanas, se renta
uno. Toda la capacitación de los trabajadores la daba principalmente el dueño. El día del incidente,
el dueño estaba fuera de la cuidad y su hijo estaba supervisando el proyecto. Esta fue la primera
muerte que ocurrió en esta compañía.

Programas y capacitación en seguridad por escrito

Empleador

El empleador no tenía por escrito un programa de seguridad y salud ocupacionales. Según el

dueño, él les enseñaba a los trabajadores las técnicas de limpieza adecuadas y el uso de
elevadores de obra y escaleras. El dueño proporcionó instrucciones sobre la seguridad de las
escaleras como: posición de la escalera, procedimientos de preparación, evitar pararse en los
peldaños de arriba y advertencias en contra de tratar de alcanzar cosas demasiado alejadas al
estar en la escalera. El empleador no tenía ninguna documentación sobre la capacitación en
seguridad. Durante las entrevistas de la NCOSHA, el dueño expresó que cuando se limpiaban
ventanas, la solución de limpieza por lo general se colocaba en un balde de dos galones y que se
usaba una escalera de 6 pies porque tiene una repisa para sostener el balde. Además, según el
dueño, cuando se usaban baldes más grandes, por lo general se les indicaba a los trabajadores que
dejaran el balde en el piso.

Contratista general

El contratista general exigía que sus empleados y los subcontratistas participaran en una
orientación general de seguridad. La orientación era un requisito para poder trabajar en el sitio de
construcción. La víctima había asistido en la orientación de seguridad en febrero del 2008. Todas
las semanas, todos los trabajadores del sitio que representaban al contratista general y todos los
subcontratistas debían participar de una reunión de seguridad en el lugar de trabajo y que era
preparada por el gerente de seguridad del contratista general.

Víctima

La víctima, un hombre hispano de 33 años, hablaba solamente español y había trabajado para la
empresa de limpieza desde febrero del 2008. De acuerdo con el empleador, la víctima pesaba
cerca de 150 libras y tenía una estatura aproximada de 63 pulgadas. Sus tareas de limpieza
variaban según el proyecto y solo debía presentarse a trabajar si se lo necesitaba. Sus labores en el
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sitio del incidente consistían en limpiar ventanas, aspirar y quitar el polvo de los condominios
recién construidos.

El dueño le dio a la víctima la capacitación sobre el trabajo y la seguridad. Según el dueño, la

víctima recibió instrucciones en español sobre el uso de la escalera, el equipo de seguridad, los
elevadores de obra y la protección contra caídas. El dueño calculó que las labores de limpieza de
ventanas implicaban que la víctima trabajara aproximadamente un 25 por ciento de su tiempo en
un elevador de obra y el tiempo restante desde una escalera o directamente en el piso. El día del
incidente, la víctima llevaba puesto un casco, lentes de seguridad y botas de trabajo. Antes de
trabajar para la compañía de limpieza, la víctima trabajó como lisador de chirroc y especializado en
las terminaciones e instalaciones de los paneles de yeso por aproximadamente cuatro años.

Escena del incidente

Al momento del incidente, la víctima estaba trabajando en un vestíbulo de ascensores

recientemente finalizado de un nuevo complejo de condominios de lujo de 10 pisos. El tamaño del
hall de entrada era de aproximadamente 12 por 14 pies. Los pisos estaban cubiertos con unas
baldosas de porcelana porosa y de una terminación opaca. La entrada tenía una puerta doble de
vidrio y tenía una capa antirreflectante en la parte exterior. La ventana de arriba se encontraba a 9
pies desde el piso. (Foto 1). Un ascensor en funcionamiento se encontraba directamente en frente
de la puerta de entrada. El techo del hall de entrada tenía más de 15 pies de altura. Se habían
instalado cámaras de seguridad, pero no estaban operando el día del incidente. El proyecto de
construcción estaba terminado en aproximadamente un 95%.

Equipos

El día del incidente, la víctima usaba una escalera de tijera. Entre las especificaciones de la escalera
de tijera se incluían:

 Un marco forma tipo A y 8 pies de altura.

 Composición de fibra de vidrio.

 Tipo 1A – clasificación extrarresistente (capacidad de carga de 300 libras).

 7 peldaños de tipo antideslizante.

 Con pies de seguridad en el piso.

La víctima usaba una escobilla de goma con mango corto (aproximadamente 7 pulgadas de largo),
una esponja y un trapo, y tenía un balde atado en la parte superior de la escalera de tijera ( Foto 2).
El balde tenía una capacidad de 5 galones (13 pulgadas de profundidad y 12 pulgadas de
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diámetro), y era del estilo para paneles de yeso. Según la NCOSHA, después del incidente, la
escalera no estaba dañada y el balde estaba todavía atado a ella.

Según el dueño, la escalera de tijera tenía aproximadamente un año. De acuerdo con el

funcionario de la NCOSHA a cargo del cumplimiento de los estándares, la escalera de tijera tenía
en los rieles etiquetas con advertencias de seguridad en dos idiomas. NIOSH no pudo ver la
escalera de tijera durante la investigación.

Tiempo

El incidente ocurrió a la luz del día, la temperatura estaba entre los 40 grados y estaba
parcialmente nublado.

Anexos

Foto 1. Entrada con puerta doble de vidrio y las ventanas que la víctima estaba limpiando al
momento del incidente.
(Foto cortesía de NCOSHA)
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Foto 2. Una escalera de tijera y un balde que representan los artículos usados al momento del
incidente.
(Foto cortesía de NCOSHA)

Foto 3. Foto de la escena del incidente. Esta foto se tomó estando de pie frente al elevador. La
escalera está caída en el lado izquierdo de la habitación si se mira desde la puerta doble de
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entrada.
(Foto cortesía de NCOSHA)

SOLUCION.

Método

Supervisión deficiente

Falta de capacitación de seguridad

Ausencia del programa de salud y seguridad en
el trabajo
MUERTE DEL
COLABORADO
Estaba haciendo calor R

Estaba nublado

Medio ambiente
Escala de calificación será de 1 a 5

CRITERIOS
CATEGORÍA SOLUCIONES Factor Causa Solución Solución Medible Bajo TOTALES
/CAUSAS directa directa factible cost
o
Método
Supervisión Delegar una persona para ejercer el
5 4 4 5 5 3 26
deficiente cargo de supervisor
Falta de Capacitar de manera a los
capacitación de trabajadores en el tema de seguridad
4 3 3 5 5 3 23
seguridad en el trabajo antes de realizar las
actividades
Ausencia del Verificación de los programas cada
programa sst trabajador necesita para realizar la 3 1 1 4 5 4
18
labor.
Medio ambiente
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Estaba haciendo Tomar descansos en la jornada

3 3 3 5 5 5 24
calor laboral

ANALISIS.

Se debe delegar un supervisor que cuente con la experiencia para vigilar y estar atento a todas las
acciones que realizan los colaboradores en su lugar de trabajo para así evitar que se realicen de
manera inadecuada o poder corregir cualquier acción mal implementada.

La empresa debe tomar medidas adecuadas para supervisar a los colaboradores en el trabajo.
También debe implementar medidas correctivas que se precisen, incluyendo las necesidades de
supervisión.

MEDIDAS DE CORRECCION.

Verificar que todos los programas y cursos que se necesite para desarrollar esa labor se
encuentren al día.

Poner en práctica controles/precauciones eficaces para prevenir las lesiones como, por ejemplo,
información, formación, procedimientos y supervisión.

Mejorar y simplificar continuamente las prácticas laborales seguras.

Escucharlos, consultarles y compartir con ellos, por ejemplo, fomentando su participación en la

evaluación de los riesgos.

Asegurarse de que están al corriente de los procedimientos de emergencia.

Facilitar cualquier procedimiento escrito de seguridad y salud laboral y el equipamiento/prendas

de protección individual necesarios para el desempeño de la tarea.

Controlar, organizando y disciplinando si es necesario.