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Tema | Seguimiento

Módulo | Avances en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del carcinoma

vesical no músculo invasivo

Yumaira Hernández, Joan Benejam

OBJETIVOS Contenido
La finalidad de este capítulo es actualizar el conocimiento existente sobre las
Objetivos
distintas pautas de seguimiento del carcinoma vesical no músculo invasivo reco-
mendadas por las principales sociedades urológicas, dando además a conocer Introducción
los resultados más recientes de los avances que probablemente cambien estas
pautas de seguimiento en el futuro. Métodos actuales de
Seguimiento

Avances en Cistoscopia

INTRODUCCIÓN Avances en Citología de

orina
El carcinoma vesical es el 7mo cáncer más comunmente diagnósticado a nivel
mundial y aproximadamente el 75% es no músculo invasivo, es decir esta confina- Recomendaciones de
do a la mucosa (Ta, CIS) ó submucosa (T1)1. seguimiento

La historia natural del carcinoma vesical no músculo invasivo esta caracteriza- Datos para no olvidar
da por el riesgo de recurrencia y progresión durante su seguimiento1.
Bibliografía
Según la EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer)
la tasa de recurrencia a los 5 años varia entre 31 a 78%, según las características
clínicas iniciales del tumor1,2; mientras la progresión se observa en un 0,8-45%
de los pacientes1,3.

Como resultado de ese riesgo de recurrencia y progresión, los pacientes con

carcinoma vesical no músculo invasivo, necesitan vigilancia y seguimiento estre-
cho, según su grupo de riesgo1.

Los grupos de riesgo según la EAU (European Association of Urology)1 y la AUA

(American Urological Association)4 los podemos observar en la siguiente tabla;
donde apreciamos algunas diferencias sutiles entre ambas guías, principalmente
al momento de definir el grupo de riesgo intermedio. (Tabla 1)

MÉTODOS ACTUALES DE SEGUIMIENTO

La cistoscopia de luz blanca y la citología de orina son las herramientas están-
dar utilizadas en la actualidad para el seguimiento.

Sin embargo, la cistoscopia es invasiva, costosa y no es muy bien tolerada por

la totalidad de los pacientes; además no logra una exactitud del 100%, ya que
algunas veces no es capaz de detectar lesiones planas ó muy pequeñas, como
las asociadas a Carcinoma in situ (CIS)5,6. La sensibilidad de la cistoscopia de
luz blanca para detectar tumores papilares es de 85-90% y de sólo 67% para la
detección de CIS7.
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Grupos de riesgo del Carcinoma Vesical no músculo invasivo

Grupo de riesgo EAU AUA
Bajo riesgo Tumor primario, solitario, <3cm, no CIS, Tumor solitario ≤ 3cm pTa de bajo
pTaG1 (bajo grado, PUNLMPa) grado ó PUNLMPa
Riesgo intermedio Todo tumor no definido en los grupos • pTa de bajo grado con recurren-
de bajo o alto riesgo. cia en 1 año.
• pTa de bajo grado, único > 3 cm.
• pTa de bajo grado multifocal.
• pTa de alto grado < 3 cm.
• pT1 de bajo grado.
Tumor que cumpla con cualquiera de • pT1 de alto grado.
las siguientes características: • pTa de alto grado recurrente.
• pT1. • pTa de alto grado, > 3 cm ó mul-
• G3 (Alto grado). tifocal.
• CIS. • CIS.
• pTaG1G2 (bajo grado), siempre que • Fallo de BCG en paciente con
sea múltiple, recurrente y >3cm (to- Tumor de alto grado.
das las características deben estar • Cualquier variante histológica.
presentes).
• Invasión linfovascular.
Alto riesgo • Cualquier Tm de alto grado que
involucre uretra.
Subgrupo de MUY ALTO RIESGO:
• pT1G3 (alto grado) con CIS concu-
rrente, múltiple.
• pT1G3 (alto grado) recurrente ó
pT1G3 con CIS en uretra prostática.
• Variantes histológicas del Carcinoma
urotelial.
• Presencia de invasión linfovascular.
Tabla 1.
a
PUNLMP (Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential): Neoplasia urotelial papilar de bajo grado.

Por su parte la citología de orina es una prueba
no invasiva, con una alta especificidad y buena sen-
sibilidad para detectar tumores de alto grado, pero
pobre sensibilidad en la detección de tumores de
bajo grado; tiene además como desventaja la varia-
bilidad interobservador. La media de sensibilidad
de la citología de orina para la detección de tumores
de bajo grado es de 27%, mientras que para tumores
de alto grado es de 69% y para CIS de 78%. Por todo
esto, la citología de orina esta recomendada por la
EAU en el seguimiento de pacientes con riesgo inter-
medio y alto, mientras que la AUA sólo la recomien-
da para pacientes con tumores de alto riesgo8.
Dado que en los pacientes con carcinoma vesical
no músculo invasivo, existe riesgo de recidiva a nivel
del tracto urinario superior, además de la cistosco-
pia de luz blanca y la citología de orina, se pueden
usar otros métodos de imagen durante el segui-
miento. Los pacientes con mayor riesgo de presen-
tar tumores en la vía urinaria superior son aquellos
cuyo tumor vesical se localiza en trigono, son múlti-
ples, con presencia de CIS y/o tienen antecedente
de reflujo vesicoureteral.
Según algunos autores, el porcentaje de recidiva
a nivel del tracto urinario superior según el grupo de
riesgo sería:
• Bajo riesgo: 0,6-0,9%
• Riesgo intermedio: 1,8-2,2%
• Alto riesgo: 4,1-9,8%; pudiendo llegar incluso al
32,2% en los pacientes con CIS8.
Por esta razón en las guías de la AUA creen que la
realización de pruebas de imagendel tracto urinario
superior, podria tener un beneficio potencial princi-
palmente en los pacientes con tumores de alto riesgo;
sin embargo dado que no todos los pacientes pueden
ser sometidos a TC-Urografía (Tomografía de abdomen
y pelvis sin y con contraste con imágenes excretoras)
sugieren opciones alternativas como la RM-urografía,
UIV (Urografía intravenosa) ó pielografía retrograda,
siempre previo acuerdo con el paciente4.
En las guías de la EAU aparece con un grado de
recomendación C, el uso regular (anual) de imáge-
nes del tracto urinario superior mediante TC-Urogra-
fía ó UIV (Urografía intravenosa) en los pacientes con
tumores de alto riesgo1.
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Por su parte, la NCCN (National Comprehensive
Cancer Network) recomienda una primera prueba de
imagen de estadificación al momento del diagnósti-
co en todos los pacientes con carcinoma vesical no
músculo invasivo, sin importar el grupo de riesgo
y posteriormente recomiendan considerar repetir-
la en los pacientes con tumor de alto riesgo cada
1-2 años por 10 años; durante el seguimiento dejan
la opción de repetir las pruebas de imagen en los
pacientes de riesgo bajo e intermedio, sólo si surge
alguna indicación clínica.
En cuanto al mejor método de imagen, la NCCN
sugiere TC-Urografía, como primera opción y, en los
pacientes con alergia al contraste o alteración de la
función renal, recomiendan realizar RM-Urografía.
En aquellos pacientes que tampoco pueden recibir
gadolinio, simplemente recomiendan la realización
de ecografía ó ureteroscopia9.
AVANCES EN CISTOSCOPIA
En los últimos años se han desarrollado nuevas
tecnologías para mejorar la calidad de la cistosco-
pia. Una de estas mejoras, ya incluso aceptada con
grado de recomendación B en las guías de la EAU, es
el diagnóstico fotodinámico con cistoscopia de luz
azul, para el cual se requiere la instilación vesical
de una solución de Hexaminolevulinato (HAL) ó de
ácido 5-aminolevulinico (5-ALA), una hora antes de
la realización del procedimiento. Esta solución se
convierte en porfirinas que se acumulan de forma
preferente en las células neoplásicas, dando un
color rojizo fluorescente a las zonas tumorales cuan-
do son iluminadas con la luz azul7.
Con esta técnica la tasa de detección de tumores
pTa-pT1 es de 95% Vs el 83-86% detectado por la cis-
toscopia de luz blanca, mientras la tasa de diagnós-
tico de CIS es de 92% con la cistoscopia de luz azul
vs 68% con cistoscopia de luz blanca 7.
La cistoscopia con luz azul esta especialmente
recomendada en aquellos pacientes con citología de
orina positiva y sin evidencia de lesiones en la cis-
toscopia de luz blanca1,7.
Aunque la cistoscopia de luz azul ha demostrado
mejorar el diagnóstico y reducir la recurrencia, princi-
palmente detectando tumores dificiles de visualizar
(Ej.: CIS), su aplicación necesita experiencia y contar
con un equipo especial para el uso de está técnica,
además de la instilación intravesical una hora antes
del procedimiento, todo esto aún no al alcance de
todos los centros.

Otro punto a tener en consideración es la alta
tasa de falsos positivos en relación a RTU reciente,
instilación de BCG ó presencia de inflamación vesi-
cal9 por todo esto aún no ha obtenido el grado de
recomendación A en las guías urológicas.
Otra técnica promisoria, pero aún no recomen-
dada por las principales asociasiones urológicas, es
la NBI (Narrow Band Imaging) la cual ha demostra-
do ser más efectiva que la cistoscopia de luz blanca
en detectar lesiones planas, en disminuir la tasa de
lesiones residuales y en reducir la recurrencia tumo-
ral, sin la necesidad de instilaciones vesicales previas
y sin equipos sofisticados. En el 2010 se inicio un
ensayo multicentrico aleatorizado internacional para
evaluar el rol de la NBI, cuyos resultados aún no están
disponibles9, quizás de ellos dependan que esta téc-
nica logre ser recomendada en el seguimiento.
AVANCES EN CITOLOGÍA DE ORINA
Dada la baja sensibilidad de la citología de
orina, son muchos los marcadores moleculares uri-
narios que se estan desarrollando e incluso alguno
de ellos, ya han sido aprobados por la FDA1 y aunque
su potencial uso seria disminuir la frecuencia de las
cistoscopias, aún no pueden ser recomendados; de
hecho sólo se han considerado con grado de reco-
mendación 2B en las guías de la NCCN9.
Entre los marcadores urinarios aprobados por la
FDA, tenemos:
• FISH (UroVysion®, ImmunoCyt): Combinan la
inmunofluorescencia con la citologia de orina;
ambos logran mejor sensibilidad que la citologia
de orina, especialmente en los tumores de bajo
grado y en el CIS. La sensibilidad del FISH para
Dx de CIS es 100% Vs 67% de la citología y 72%
Vs 48% en el diagnóstico de tumores de alto
grado7. Sin embargo son necesarios estudios
prospectivos a gran escala para determinar si un
resultado negativo de FISH podría ayudarnos a
reducir la frecuencia de realización de cistosco-
pias durante el seguimiento, la cual podría ser
su gran utilidad5. Actualmente en las guías de la
AUA, hacen mención a su uso para evaluar la res-
puesta al tratamiento con BCG, pero sin ningún
grado de recomendación4.
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• NMP22 (Bladderchek®): detecta la presencia
de la proteina de la matriz nuclear (NMP22) en
la orina, la cual es liberada en grandes cantida-
des por parte de las células del cáncer de vejiga.
Ha demostrado sensibilidad entre 47-100% y es-
pecificidad entre 55-98%1 y fue aprobada por la
FDA para la monitorización de recurrencias9.
• El Test BTA®: identifica un antigeno de mem-
brana que esta en relación al factor H del com-
plemento y que se encuentra presente en altos
niveles en la orina de los pacientes con carcino-
ma vesical. Tiene una sensibilidad entre 58-76%
y especificidad entre 53-79%. Tanto este test
como el Bladdercheck® han sido aprobados por
la FDA para el seguimiento, sin embargo tienen
tendencia a dar falsos positivos en presencia de
inflamación, lo que disminuye su especificidad4.
Dado que el carcinoma vesical no músculo inva-
sivo se caracteriza por la presencia de frecuentes
mutaciones en el receptor del factor de crecimiento
de los fibroblastos (FGFR3), a nivel de fosfoquinasas
(PIK3CA), en promotores de la transcriptasa reversa
(TERT) y en oncogenes RAS, otro potencial biomarca-
dor tumoral en desarrollo actualmente es la llamada
biopsia líquida, que es el estudio del ADN tumoral, y
sus mutaciones, presente en el plasma y en el sobre-
nadante de la orina3,10.
La simple detección de ADN tumoral en orina
tiene una sensibilidad de 97% y especificidad de
76,9%5; y se ha comprobado la existencia de nive-
les mucho más altos de ADN tumoral en la orina de
pacientes con evidencia de progresión tumoral que
en la de pacientes con enfermedad recurrente3,10.
Algunos estudios han evidenciado que después
de aplicar tratamiento con BCG, los niveles de ADN
tumoral se hacen indetectables, lo cual puede suge-
rir una posible aplicación no sólo en el seguimiento,
si no también en la monitorización de la respuesta al
tratamiento10. Sin embargo son necesarios estudios
prospectivos para determinar el poder pronóstico de
estos métodos y sus posibles aplicaciones3,9.
RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO
• EAU (European Association of Urology)
La EAU recomienda el seguimiento de los pacien-
tes con carcinoma vesical no músculo invasivo,
basado en la realización de cistoscopia regular de
acuerdo al grupo de riesgo, de la siguiente manera:

• Bajo riesgo: primera cistoscopia a los 3 meses
del diagnóstico/tratamiento; si es negativa, la
siguiente debe realizarse a los 9 meses y pos-
teriormente de forma anual por 5 años. Pasado
este periodo de 5 años, puede ser considerado
no hacer más cistoscopias o reemplazarla por
métodos menos invasivos.
• Alto riesgo: primera cistoscopia a los 3 meses
del diagnóstico/tratamiento; si es negativa, las
siguientes cistoscopias + citologias de orina, de-
ben hacerse cada 3 meses por un periodo de 2
años; posteriormente cada 6 meses hasta com-
pletar 5 años y luego anualmente. En este gru-
po recomiendan además la realización anual de
imágenes (TAC ó UIV) de la vía urinaria superior.
• Riesgo intermedio: recomiendan hacer un es-
quema individualizado entre los dos anteriores.
En el caso de pacientes con CIS, recomiendan
considerar la realización de biopsias vesicales alea-
torias ó guiadas por PDD (cistoscopia de luz azul) a
los 3-6 meses de aplicado el tratamiento. Igualmen-
te recomiendan dichas biopsias en caso de citolo-
gias positivas con cistoscopia negativa, además de
la realización de pruebas de imagen (CT-Urografía)
y biopsia de uretra prostática, para descartar afecta-
ción extravesical.
La EAU recalca la importancia de hacer la prime-
ra cistoscopia a los tres meses de la RTU, ya que se
considera su resultado un importante factor pronós-
tico de recurrencia y progresión. Tambien se hace
hincapie en las guías europeas de que ningún méto-
do no invasivo puede reemplazar a la cistoscopia1.
La incidencia de tumores de vía urinaria superior
es de 4,1% en los pacientes con alto riesgo, pudiendo
alcanzar hasta un 24,6% en los pacientes con CIS8,
por esto se justifica la recomendación de solicitar
pruebas de imagen periódica en estos pacientes1.
• AUA (American Urological Association)
Por su parte la AUA hace las mismas recomenda-
ciones de seguimiento para los pacientes con bajo y
alto riesgo, mientras que para los pacientes con ries-
go intermedio recomiendan que si la primera cistos-
copia es negativa (a los 3 meses tras la primera RTU),
las siguientes deben realizarse cada 3-6 meses por
dos años, luego cada 6-12 meses durante el 3er y 4to
año de seguimiento y posteriormente anual; siem-
pre en conjunto con la citologia de orina4.
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• NCCN (National Comprehensive Cancer Network)
Por otro lado, la NCCN (National Comprehensi-
ve Cancer Network) en su versión de mayo del 2017,
recomienda el siguiente esquema de seguimiento:
• Bajo riesgo: Cistoscopia a los 3 y 9 meses, luego
anual por 5 años ó más según indicación clínica.
Recomiendan realizar siempre una prueba de
imagen inicial (TAC ó UIV ó RM urográfica ó pielo-
grafía retrograda).
• Riesgo intermedio: Cistoscopia + citologia de ori-
na a los 3, 6 y 12 meses durante el 1er año, cada 6
meses el 2do año, anual hasta completar 5 años
y luego según indicación clínica. También reco-
miendan realizar una prueba de imagen inicial.
• Alto riesgo: Cistoscopia + citologia de orina
cada 3 meses los primeros 2 años, luego cada
6 meses hasta el 5to año de seguimiento y pos-
teriormente anual durante 10 años ó más según
indicación clínica. En este grupo de pacientes
se debe considerar la realización de pruebas de
imagen cada 1-2 años por al menos 10 años.
En las guías de la NCCN podemos observar una
novedosa recomendación (categoria 2B) que es la
de considerar en los pacientes de alto riesgo, el uso
de marcadores urinarios de tumor urotelial cada 3
meses durante los primeros 2 años de seguimiento9;
habrá que esperar la realización de estudios más
sólidos que confirmen la indicación de estos nuevos
marcadores y su inclusión oficial en los esquemas
de seguimiento.
Al comparar los distintas recomendaciones,
podemos apreciar que las guías de la NCCN dejan
abierta la opción de continuar el seguimiento de los
pacientes más alla de los 5 años, incluso en los tumo-
res de bajo riesgo, que aunque se conoce que su tasa
de recurrencia es muy baja, algunos autores han
informado tasas de hasta 14% después de 5 años,
lo que lleva a plantearse la posibilidad de disconti-
nuar la realización de cistoscopia, pero no el cese del
seguimiento; el cual podría realizarse con un método
alternativo menos invasivo como la ecografía8.
DATOS PARA NO OLVIDAR
• A pesar de todas sus posibles imperfecciones,
los únicos métodos aprobados actualmente para
el seguimiento de los pacientes con carcinoma
vesical no músculo invasivo son la cistoscopia y
la citología de orina.
• La presencia de CIS siempre se considera de alto
riesgo.

• El primer control de seguimiento, sin importar el
grupo de riesgo, debe hacerse a los 3 meses de la
1ra RTU y, su resultado se considera un importan-
te factor pronóstico de recurrencia y progresión.
BIBLIOGRAFÍA
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