UNIVERSIDAD MANUELA BELTRÁN

CONSENTIMIENTO INFORMADO
TITULO DEL PROYECTO

I. INFORMACIÓN SOBRE EL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

Le estamos invitando a participar en una investigación sobre

_________________________________________________________________.
Este documento se da a Usted para ayudarle a entender las características del
estudio, de tal modo que Usted pueda decidir voluntariamente si desea participar o
no. Si HHVHVHJVHV este documento tiene alguna duda, pida al personal del
estudio que le explique, ellos le proporcionarán toda la información que necesite
para que Usted tenga un buen entendimiento del estudio.

Este estudio tiene como objetivo determinar

_________________________________________________________________,
por tanto, su responsabilidad como participante se basa principalmente en
_________________________________________________________________,
es importante aclarar que Usted no recibirá ningún tipo de incentivo o
compensación de tipo económico o en especie por su participación en el estudio y
que su colaboración en este estudio no da lugar a generar costos.

Si acepta colaborar con el estudio, luego de la lectura y firma de este documento,

el investigador le realizará una aplicación de pruebas psicológicas xxxxx y
xxxxxx___________________________ que le tomarán máximo ____ minutos.
Una vez terminado esto, se habrá terminado su participación en el estudio.

Este estudio no implica ningún riesgo físico o psicológico para Usted y tampoco se
contempla algún tipo de complicación que afecte su integridad física y mental.

Sus respuestas no tendrán consecuencias para su situación financiera, su empleo

o su reputación.

Criterios de Inclusión.
Si poseo algunas de las siguientes características debo hablar con los estudiantes
investigadores para comentar sobre mi situación:
1. Usted debe ser un estudiante universitario
2. Usted debe ser Alfabeto (saber leer y escribir) para comprender las
preguntas del cuestionario.
3. Usted sería una persona sin diagnóstico de Discapacidad Cognitiva como
Autismo, alguna enfermedad que afecte posiblemente el rendimiento en las
pruebas psicológicas.
Agradecemos su comprensión.

El principal beneficio derivado de su participación en este estudio será la

relacionada con la obtención _________________________________, las cuales
Usted podrá conocer en el momento que desee.
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II. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

Fecha: ______/______/_______

YO_____________________________________ identificado(a) con c.c.

_____________________ de_________________________ declaro que los
estudiantes _____________ y _________ dirigidos por la Dra Edna Johanna
Herrera Merchán, psicóloga, PhD. En Neuropsicología clínica me invitaron a
participar del estudio.

También que he leído satisfactoriamente las explicaciones sobre este estudio y he

tenido la oportunidad de hacer preguntas; estoy enterado(a) de los riesgos y
beneficios potenciales de participar en este estudio y sé que puedo retirarme de él
en cualquier momento, incluso después de haber firmado. Tengo claro que mi
participación en esta investigación es voluntaria y mi decisión de participar o no en
este proyecto no afectará mis relaciones actuales o futuras con la Universidad
Manuela Beltrán.

Las únicas personas que conocen mi participación en el estudio son los miembros
del equipo de investigación. Cuando los resultados de la investigación se
publiquen o se discutan en conferencias, no se incluirá información que pueda
revelar mi identidad. Nadie fuera del equipo de investigación tendrá acceso a mis
datos sin mi autorización escrita, por tanto autorizo el uso de la información para
los propósitos de la investigación.

Certifico que he comprendido lo anterior y una vez aclaradas todas las inquietudes
surgidas respecto de mi participación en la investigación, acepto hacer parte, de
manera libre y voluntaria.
Participante
Firma: ________________________ c.c.:______________ de
________________

Testigo
Firma: ________________________ c.c.:______________ de
________________

Testigo
Firma: ________________________ c.c.:______________ de
________________

Los investigadores declaramos que no poseemos conflictos de interés alguno

relacionado con el (la) participante del estudio, también, que le hemos explicado la
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naturaleza, objeto del proyecto y que conoce en qué consiste su participación, los
posibles riesgos y beneficios implicados.

Investigador
Firma: ________________________ c.c.:______________ de
________________