FORMATO Código: SIG-F-017

Versión: 00
Aprobación: 02/03/2022
Entrega de Equipos de Protección Personal - EPP's y Página 1 / 1
Uniforme de Trabajo
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL :
RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCÓN
INVERSIONES AGRICOLAS PARAMONGA S.A.C. 20408046506 AV. CENTRAL 41, ZONA RANCHERIA MZA. E LOTE. 12 - PARAMONGA

DATOS DEL TRABAJADOR:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: DNI:
PUESTO: ÁREA:

Estoy informado de los riesgos contra los que me protegen estos equipos, de las actividades u ocasiones en que debo utilizarlos, de la forma de usarlos correctamente y de
sus limitaciones. Recibo gratuitamente EPP's y me comprometo a utilizarlos y cuidarlos conforme a las instrucciones recibidas y a la normativa legal vigente así como a
informar al mando de cualquier defecto, anomalía o daño apreciado en el equipo, que pueda entrañar una pérdida de su eficacia protectora; la perdida de las mismas será
reportada inmediatamente a mi caporal o jefe inmediato, sometiéndome a las sanciones del descuento de mis haberes.

LEYENDA: N = PERSONAL NUEVO D = DESGASTE P = PERDIDA

DESCRIPCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL FECHA DE MOTIVO DE ENTREGADO FIRMA DE QUIEN FIRMA DEL
/ UNIFORME ENTREGA ENTREGA POR: ENTREGA TRABAJADOR
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V°B° DEL RESPONSABLE DEL ÁREA