EMPRESA SEGETEN S.R.

L Registro Versión:
REG 004
Registro de Equipos de Seguridad o Emergencia PAGINA 1 18/05/2023

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL :

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES

NOMBRE COMPLETO DEL COLABORADOR: ________________________________________________________________________________________________________

DNI: ________________________________ PUESTO:_______________________________ FIRMA:

AREA: _______________________________________________________
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LUGAR: ______________________________________________________

NOMBRE DE LA PERSONA QUE ENTREGA: PUESTO DE TRABAJO:

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Estoy informado de los riesgos contra los que me protegen estos equipos, de las actividades u ocasiones en que debo utilizarlos, de la forma de usarlos correctamente y de sus
limitaciones.
Recibo gratuitamente EPP's y me comprometo a utilizarlos y cuidarlos conforme a las instrucciones recibidas y a la normativa legal vigente así como a informar al mando de
cualquier defecto, anomalía o daño apreciado en el equipo, que pueda entrañar una pérdida de su eficacia protectora; la perdida de las mismas será reportada inmediatamente a
mi supervisor o jefe inmediato, sometiéndome a las sanciones del descuento de mis haberes.
MARCAR CON
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL UNA X FECHA DE FECHA DE MOTIVO DE FIRMA DE QUIEN
FIRMA RECEPTOR
/ EQUIPO DE EMERGENCIA ENTREGA RENOVACIÓN ENTREGA ENTREGA
EPP EE

D P N TE

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D= Desgaste. N= Personal Nuevo. P= Perdida. TE = Trabajos Especiales.

Nombre completo del Jefe de Área: Firma:

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DNI: …………………………………………………………..