 Felipe Martínez, cedula 1144131632 de 27 años afiliado a Vida salud EPS, beneficiario

categoría A; consulta por presentar cuadro clínico de dolor abdominal de tres días de
evolución, asociado a vómito y fiebre de 39°C. Asiste al servicio de urgencias del Hospital
San Pedro de II nivel de atención. En el servicio de urgencias, el médico solicita ecografía
abdominal, cuadro hemático, BUN, creatinina, parcial de orina y solicita interconsulta por
cirugía general. El cirujano diagnostica apendicitis y lo lleva a cirugía, donde encuentran
apéndice perforado más peritonitis generalizada. El cirujano realiza apendicetomía más
drenaje peritonitis, posteriormente lo hospitalizan en habitación bipersonal por tres días y
le dan salida. Valores de la atención: AIU $45.000, ecografía abdominal $180.000, cuadro
hemático $18.000, BUN $14.000, creatinina $15.000, parcial de orina $12.000,
interconsulta cirugía $55.000, apendicectomía $1.100.000, drenaje peritonitis
generalizada $980.000, hospitalización $675.000.

• Realice comprobación de derechos. Tomar pantallazo.

• Diligencie datos de identificación del paciente para la historia clínica.
• Diligencie los formatos de anexos de la Resolución 3047 de 2008 correspondientes (Anexo 1.

Historia clínica urgencias, Anexo 2. Formato anexo, Anexo 3. Formato factura, Anexo 4. Recibo
caja).

Anexo 1.

Se realiza si hay alguna novedad o variables incorrectas.

ANEXO 2
• Genere el cobro de pago compartido.

Descripción Total Pago Usuario Pago EPS

Ecografía abdominal $ 180.000 $ - $ 180.000
Cuadro hemático $ 18.000 $ - $ 18.000
BUN $ 14.000 $ - $ 14.000
Creatinina $ 15.000 $ - $ 15.000
Parcial de orina $ 12.000 $ - $ 12.000
Interconsulta cirugía $ 55.000 $ - $ 55.000
Hospitalización $ 675.000 $ - $ 675.000
Apendicectomía $ 1.100.000 $ - $ 1.100.000
Drenaje peritonitis
$ 980.000 $ - $ 980.000
generalizada

TOTAL $ 3.049.000 $ 260.747 $ 2.788.253

• Diligencie factura de venta de servicios.

Factura
Hospital San pedro
Fecha 23/11/2021
Carrera 5 # 4 -
Dirección 56 Hora 22:34
Teléfono 601-3464866 Factura # 13
Cliente 1144131632
Vence 8/11/2021

Información encargada del pago

Nombre Vida Salud EPS Nombre del usuario Felipe Martínez Categoría A

Código EPS 567111342560 Tipo de documento Cedula de ciudadanía Tipo de usuario Beneficiario

Carrera 6 # 7-
Dirección 21 Numero de documento 1.144.131.632

Descripción Cantidad Valor Total

Ecografía abdominal 1 $ 180.000 $ 180.000
Cuadro hemático 1 $ 18.000 $ 18.000
BUN 1 $ 14.000 $ 14.000
Creatinina 1 $ 15.000 $ 15.000
Parcial de orina 1 $ 12.000 $ 12.000
Interconsulta cirugía 1 $ 55.000 $ 55.000
Hospitalización 1 $ 675.000 $ 675.000
Apendicectomía 1 $ 1.100.000 $ 1.100.000
Drenaje peritonitis generalizada 1 $ 980.000 $ 980.000

Otros comentario Total $ 3.049.000

Se genera factura de prestación de
servicios

• Defina valor y responsable del pago.

El valor para el paciente es de $260.747 que es el valor máximo para que pague el beneficiario en
el régimen contributivo como copago y para la EPS el valor es la totalidad menos el valor que paga
el usuario en este caso sería $2.788.253.
• Entregue la factura.

Factura
Hospital San pedro
Fecha 23/11/2021
Carrera 5 # 4 -
Dirección Hora 22:34
56
Teléfono 601-3464866 Factura # 13
Cliente 1144131632
Vence 8/11/2021

Información encargada del pago

Nombre Vida Salud EPS

Código EPS 567111342560

Carrera 6 # 7-
Dirección
21

Categoría A

Tipo de usuario Beneficiario

Nombre del usuario Felipe Martínez

Tipo de documento Cedula de ciudadanía

Numero de documento 1144131632

Descripción Cantidad Valor Total

Ecografía abdominal 1 $ 180.000 $ 180.000
Cuadro hemático 1 $ 18.000 $ 18.000
BUN 1 $ 14.000 $ 14.000
Creatinina 1 $ 15.000 $ 15.000
Parcial de orina 1 $ 12.000 $ 12.000
Interconsulta cirugía 1 $ 55.000 $ 55.000
Hospitalización 1 $ 675.000 $ 675.000
Apendicectomía 1 $ 1.100.000 $ 1.100.000
Drenaje peritonitis generalizada 1 $ 980.000 $ 980.000

Otros comentario Total $ 3.049.000

Se genera factura de prestación de
servicios
 Valor a pagar $ 3.049.000
$
Copago 260.747

$
Total 260.747

Firma paciente Felipe Martínez

Numero de identificación 1.144.131.632

• Genere RIPS

CT: Archivo de control

Código del prestador Fecha de remisión Código del archivo Total de registro
del servicio
174440086601 23/11/2021 AFO042021 7822

AF: Archivo de transacciones

Código del Razón social Municipio Departamento Tipo de Numero de Número Fecha de Fecha inicial
prestador identificación identificación de la expedición de
factura de la factura facturación
Hospital San pedro Bogotá 5300987654-
174440086601 Cundinamarca Nit 4 13 23/11/2021 23/11/2021

Valor
Fecha final del Código entidad Nombre entidad Plan de Comisi
Póliza Copago Descuento total Valor neto
facturación administradora administradora beneficios ón
descuento
$
25/11/2021 EPS43 Vida Salud EPS General 0 $ 260.747 0 0 0 3.049.000

US: Registro de datos para el archivo descripción agrupada de los servicios de salud
prestados

Código del Código del Valor total por

Número de la factura prestador de Cantidad Valor unitario
concepto concepto
servicios
00000000000013 174440086601 1 1 $ 55.000 $ 55.000
00000000000013 174440086601 2 1 $ 18.000 $ 18.000
00000000000013 174440086601 2 1 $ 14.000 $ 14.000
00000000000013 174440086601 2 1 $ 180.000 $ 180.000
00000000000013 174440086601 2 1 $ 12.000 $ 12.000
 00000000000013 174440086601 2 1 $ 15.000 $ 15.000
00000000000013 174440086601 4 1 $ 1.100.000 $ 1.100.000
00000000000013 174440086601 4 1 $ 980.000 $ 980.000
00000000000013 174440086601 6 1 $ 675.000 $ 675.000

Registro de datos relacionados con el servicio y el valor

Tipo de Numero de Código entidad Tipo de Primer Segundo Primer Segundo

Edad
documento documento administradora usuario Nombre Nombre Apellido Apellido

Cedula 1144131632 EPS043 Beneficiario Felipe Martínez 27

Cedula 29581765 EPS032 Subsidiado Carolina Cepeda 19

Unidad Residencia
Sexo Municipio Departamento Zona
de edad habitual

1 M Bogotá Cundinamarca Calle 6# 7- 21 U

AC: Archivo de consulta

Código entidad Tipo de Numero de Fecha de la Finalidad de la Causa

Factura Autorización CUPS
administradora documento identificación consulta consulta externa

CC 1144131632 23/11/2021 6778997766 890935 10 13

13 EPS043

DX DX DX Tipo de Valor de la
Valor de la Valor neto a
Diagnostico PPAL relacionado relacionado relacionado diagnóstico cuota
consulta pagar
1 2 3 ppal. moderadora

Apendicitis aguda
con peritonitis 2 $ 55.000 $ 55.000
generalizada
 AU: Servicio de Urgencia

Numero De Código Del Tipo De Numero De Fecha De Hora De Numero De Causa Diagnóstico

De La
La Factura Prestador De Identificación Identificación Ingreso Del Ingreso Del Autorización Externa
Salida

Servicios De Del Usuario Del Usuario Usuario A Usuario A

Salud En El Sistema Observación Observación

13 174440086601 CC 1144131632 23/11/2021 22:34 6778997766 13 K350

Estado Causa
Diagnostico Diagnostico Diagnostico Destino Del Fecha De La Hora De La
A La Básica
De
Relacionado Relacionado Relacionado Usuario A La Salida Salida Del Salida Del
Muerte
En
Nro. 1 A La Nro. 2 A La Nro. 3 A La Salida De Usuario En Usuario En
Urgencias

Salida Salida Salida Observación Observación Observación

R101 Hospitalización vivo 24/11/201 3:45

AP: Archivo de procedimiento

Código entidad Numero de Fecha

Factura administradora Tipo de documento identificación procedimiento Autorización CUPS

13 EPS043 CC 1144131632 23/11/2021 987654567 881302

13 EPS043 CC 1144131632 23/11/2021 989998765 890701

13 EPS043 CC 1144131632 23/11/2021 809765433 902207

 13 EPS043 CC 1144131632 23/11/2021 907865449 908825

13 EPS043 CC 1144131632 23/11/2021 789998877 903102

432123458 471110

13 EPS043 CC 1144131632 23/11/2021

13 EPS043 CC 1144131632 23/11/2021 897666889 471300

Forma
Ámbito de Finalidad del Personal Diagnostico DX DX acto Valor del
realización procedimiento que atiende PPAL relacionado complicacion quirurgico procedimiento
Apendicitis
aguda con
peritonitis $
3 2 1 generalizada 2 180.000
Apendicitis
aguda con
peritonitis
3 2 1 generalizada 2 18.000
Apendicitis
aguda con
peritonitis
3 2 1 generalizada 2 14.000
Apendicitis
aguda con
peritonitis
3 2 1 generalizada 2 15.000
Apendicitis
aguda con
peritonitis
3 2 1 generalizada 2 12.000
 Apendicitis
3 2 1 aguda con 2
peritonitis
generalizada 1.100.000
Apendicitis
aguda con
peritonitis $
3 2 1 generalizada 2 980.000

AH: Servicio de hospitalización.

Fecha de
Tipo de Número de Vía de Hora de ingreso
Número de Código del ingreso del Número de
identificación del identificación del ingreso a la del usuario a la
la factura prestador usuario a la autorización
usuario usuario institución institución
institución
13 EPS043 CC 1144131632 1 23/11/2021 22:34 pm 7665554409

DX DX DX
Causa externa Dx ppal. ingreso DX principal egreso relacionado 1 relacionado 2 relacionado 3 Dx complicación
egreso egreso egreso

Apendicitis
aguda con Apendicitis aguda
13
peritonitis con peritonitis
generalizada generalizada

Fecha de
Estado Dx Hora de egreso del
egreso del
de la básica usuario a la
usuario a la
sala muerte institución
institución
1 25/11/2021 15:45 pm

AM: Archivo de medicamento

Este no se llena porque no hay información clara de los medicamentos.
Así sería el formato.

Tipo de Nombre
Número de Código del Número de Código del Tipo de
identificación
la factura prestador identificación del Número de medicamento medicamento genérico del
del usuario medicamento
usuario autorización
13 EPS043 CC 1144131632 3456787654
 Concentración Unidad de Valor total de
Forma Número de Valor unitario de
del medida del medicament
farmacéutica unidades medicamento
medicamento medicamento o

AT: Archivo otros servicios

Código del Número de

Número prestador de Tipo de identificación
de la servicios de identificación del usuario Número de Tipo de
factura salud del usuario en el sistema autorización servicio
13 174440086601 CC 1144131632 6778997766 3
13 174440086601 CC 1144131632 6778997766 4

Valor Valor total

unitario del del
Código del Nombre del material e material e
servicio servicio Cantidad insumo insumo
104002 Hospitalización 3 $675.000.
471110 cirugía 1 $55.000
  Carolina Cepeda de 19 años, afiliada a Su salud EPS-S, nivel I del Sisbén, consulta a
urgencias del hospital San Marino III nivel por presentar dificultad respiratoria,
expectoración purulenta y fiebre. El médico de urgencias, valora a la paciente y solicita
radiografía de tórax, cuadro hemático, glucosa, proteína C reactiva, Velocidad de
Sedimentación Globular (VSG) y requiere interconsulta por medicina interna. El internista
analiza los exámenes y diagnostica neumonía atípica, decide hospitalizarla y realizarle
tratamiento antibiótico, terapia respiratoria y nebulizaciones cada 6 horas. Después de
cuatro días de hospitalización le dan salida y control en 8 días. Valores de la atención: AIU
$45.000, radiografía de tórax $52.000, cuadro hemático $18.000, glucosa $16.000,
proteína C reactiva $22.000, VSG $19.500, interconsulta medicina interna $55.000,
hospitalización $830.000, tratamiento antibiótico $450.000, terapia respiratoria y
nebulizaciones $385.750.

• Realice comprobación de derechos. Tomar pantallazo.

• Diligencie datos de identificación del paciente para la historia clínica.
• Diligencie los formatos de anexos de la Resolución 3047 de 2008 correspondientes (Anexo 1.
Historia clínica urgencias, Anexo 2. Formato anexo, Anexo 3. Formato factura, Anexo 4. Recibo
caja).

 Anexo 1 se realiza si hay alguna novedad o alguna variable incorrecta.

  Genere el cobro de pago compartido.

 No hay gastos compartidos todo los asume Su Salud EPS –S porque el paciente
pertenece al régimen subsidiado en este caso SISBEN nivel 1.

 • Diligencie factura de venta de servicios.

 Factura
Hospital San Marino
Fecha 2/10/2021
Dirección Calle 8 # 8-56 Hora 5:37
Teléfono 602 6564886 Factura # 45
Cliente 29581765
Vence 17/10/2021

Información encargada del pago

Nombre Su Salud EPS-S Nombre del usuario Carolina Cepeda Régimen Subsidiado

Tipo de
Código EPS 523456799560 Tipo de documento Cedula de ciudadanía usuario Subsidiado

Dirección Carrera 20 # 3 -89 Numero de documento 29.581.765

Descripción Cantidad Valor Total

Radiografía de tórax 1 $ 52.000 $ 52.000
Cuadro hemático 1 $ 18.000 $ 18.000
Glucosa 1 $ 16.000 $ 16.000
Proteína C reactiva 1 $ 22.000 $ 22.000
VSG 1 $ 19.500 $ 19.500
Interconsulta medicina interna 1 $ 55.000 $ 55.000
Hospitalización 1 $ 830.000 $ 830.000
Tratamiento antibiótico 1 $ 450.000 $ 450.000
Terapia respiratoria y nebulizaciones 1 $ 385.750 $ 385.750

Otros comentario Total $ 1.848.250

Se genera factura de prestación de
servicios

 Defina valor y responsable del pago.

o El valor es de $ 1.848.250 y el responsable del pago es Su Salud EPS-S porque el
paciente pertenece al régimen subsidiado en este caso con SISBEN nivel 1, al
paciente no se le genera ningún costo.
 Entregue la factura.

Factura Hospital San Marino

Fecha 2/10/2021
Direccion Calle 8 # 8-56 Hora 5:37
Telefono 602 6564886 Factura # 45
Cliente 29581765
Vence 17/10/2021

Informacion encargada del pago

Nombre Su Salud EPS-S

Código EPS 523456799560

Dirección Calle 8 # 22-56

Nombre del usuario Carolina Cepeda Régimen Subsidiado

Tipo de documento Cedula de ciudadanía Tipo de usuario Subsidiado

Numero de documento 29.581.765

Descripción Cantidad Valor Total

Radiografía de tórax 1 $ 52.000 $ 52.000
Cuadro hemático 1 $ 18.000 $ 18.000
Glucosa 1 $ 16.000 $ 16.000
Proteína C reactiva 1 $ 22.000 $ 22.000
VSG 1 $ 19.500 $ 19.500
Interconsulta medicina interna 1 $ 55.000 $ 55.000
Hospitalización 1 $ 830.000 $ 830.000
Tratamiento antibiótico 1 $ 450.000 $ 450.000
Terapia respiratoria y nebulizaciones 1 $ 385.750 $ 385.750

Otros comentario Total $ 1.848.250

Se genera factura de prestación de
servicios
Valor a pagar $ 1.848.250
Copago 0

Firma paciente Carolina C.

Numero de identificación 29.581.765
  GENERE RIPS
CT: Archivo de control

Código del prestador Fecha de remisión Código del archivo Total de registro
del servicio
174440086234 2/10/2021 AUO042021 11

AF: Archivo de transacciones

Código del Razón social Municipio Tipo de Numero de Número de Fecha de

prestador Departamento identificación identificación la factura expedición de Fecha inicial
la factura de facturación

Hospital San marino Cali 8325607654-

174440086234 Valle Nit 3 45 2/10/2021 2/10/2021

AU: Archivo de usuario de los servicios de salud.

Código del Código del Valor total por

Número de la factura prestador de Cantidad Valor unitario
concepto concepto
servicios
0000000000000045 174440086234 1 1 $ 55.000 $ 55.000
0000000000000045 174440086234 2 1 $ 45.000 $ 45.000
0000000000000045 174440086234 2 1 $ 52.000 $ 52.000
0000000000000045 174440086234 2 1 $ 18.000 $ 18.000
0000000000000045 174440086234 2 1 $ 16.000 $ 16.000
0000000000000045 174440086234 2 1 $ 19.500 $ 19.500
0000000000000045 174440086234 3 1 $ 385.750 $ 385.750
0000000000000045 174440086234 12 1 $ 450.000 $ 450.000

Registro de datos relacionados con el servicio y el valor

Tipo de Numero de Código entidad Tipo de Primer Segundo Primer Segundo Unidad
Edad
documento documento administradora usuario Nombre Nombre Apellido Apellido de edad

Cedula 29581765 EPS032 Subsidiado Carolina Cepeda 19 1

Residencia
Sexo Municipio Departamento Zona
habitual

La Carrera 20 # 3 -
F cumbre Valle del cauca 89 U
 AC: Archivo de consulta

Código entidad Tipo de Numero de Fecha de la Finalidad de la Causa

Factura Autorización CUPS
administradora documento identificación consulta consulta externa

45 EPS032 CC 29581765 2/10/2021 4567788779 890202 10 13

DX DX DX Tipo de Valor de la
Valor de la Valor neto
Diagnostico PPAL relacionado relacionado relacionado diagnóstico cuota
consulta a pagar
1 2 3 ppal. moderadora

$ $
Neumonía atípica 2 55.000 55.000

AU: Archivo de servicio de urgencias

Numero De Código Del Tipo De Numero De Fecha De Hora De Numero De Causa

La Factura Prestador De Identificación Identificación Ingreso Del Ingreso Del Autorización Externa

Servicios De Del Usuario Del Usuario Usuario A Usuario A

Salud En El Sistema Observación Observación

45 174440086234 CC 29581765 2/10/2021 05:37 4567788779 13

Estado Causa
Diagnóstico Diagnostico Diagnostico Diagnostico Destino Del Fecha De La Hora De La
a La Básica
De La De
Relacionado Relacionado Relacionado Usuario A La Salida Salida Del Salida Del
Salida Muerte
En
Nro. 1 A La Nro. 2 A La Nro. 3 A La Salida De Usuario En Usuario En
Urgencias

Salida Salida Salida Observación Observación Observación

J181 Hospitalización vivo 3/10/2021 4:55

 AP: Archivo de procedimiento

Código entidad Tipo de Numero de Fecha Ámbito de Finalidad del

Factura Autorización CUPS
administradora documento identificación procedimiento realización procedimiento

45 EPS032 CC 29581765 2/10/2021 899987654 871121 3 1

45 EPS032 CC 29581766 3/10/2021 976553223 902207 3 1

45 EPS032 CC 29581767 4/10/2021 876543322 903841 3 1

45 EPS032 CC 29581768 5/10/2021 123456789 906914 3 1

45 EPS032 CC 29581769 6/10/2021 908765443 902205 3 1

45 EPS032 CC 29581771 8/10/2021 778990001 939400 3 2

45 EPS032 CC 29581772 9/10/2021 980746633 939402 3 2

Forma
Personal Diagnostico DX DX Valor del
acto
que atiende PPAL relacionado complicación procedimiento
quirúrgico

Neumonía
2 atípica 2 52000
Neumonía
2 atípica 2 18000
Neumonía
2 atípica 2 16000
Neumonía
2 atípica 2 22000
Neumonía
2 atípica 2 19500
Neumonía
2 atípica 2 192875
Neumonía
2 atípica 2 192875
 AH: Servicio de hospitalización.

Fecha de
Tipo de Número de Vía de Hora de ingreso
Número de Código del ingreso del Número de
identificación del identificación del ingreso a la del usuario a la
la factura prestador usuario a la autorización
usuario usuario institución institución
institución
45 EPS032 CC 29581765 1 2/10/2021 5:37 a. m. 2345678909

DX DX DX
Causa externa Dx ppal. ingreso DX principal egreso relacionado 1 relacionado 2 relacionado 3 Dx complicación
egreso egreso egreso

Neumonía
13 atípica Neumonía atípica

Fecha de
Estado Dx Hora de egreso del
egreso del
de la básica usuario a la
usuario a la
sala muerte institución
institución
1 5/10/2021 17:07 pm

AM: Archivo de medicamento

Este no se llena porque no hay información clara de los medicamentos.
Así sería el formato de medicamentos.

Tipo de Número de Nombre

Número de la Código del identificación identificación del Número de Código del Tipo de
genérico del
factura prestador del usuario medicamento medicamento
usuario autorización medicamento
45 EPS032 CC 29581765 2345678908

Concentración Unidad de
Forma Número de Valor unitario de Valor total de
del medida del
farmacéutica unidades medicamento medicamento
medicamento medicamento
1 450000
 AT: otros servicios

Código del Número de

prestador de Tipo de identificación
Número de servicios de identificación del usuario en Número de Tipo de
la factura salud del usuario el sistema autorización servicio
45 174440086234 CC 29581765 4567788779 3
45 174440086234 CC 29581765 4567788779 4
Valor Valor total
unitario del del
Código del Nombre del material e material e
servicio servicio Cantidad insumo insumo
104002 Hospitalización 4 $830.000
Interconsulta
medicina
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