Dr.

César Velásquez

Tipos de estudios
epidemiológicos 2
OBJETIVOS
General:
Conceptualizar los diferentes tipos de estudio estudio epidemiológicos
que existen.

Específicos:
• Conocer los diferentes tipos de estudio que existen
• Identificar las ventajas y desventajas
¿Qué es el tipo o diseño de estudio?
• Procedimientos y métodos por los cuales se seleccionan los sujetos,
se recoge y analiza la información y se interpretan los resultados.

• Plan o estrategia que se desarrolla para obtener la información que se

requiere en una investigación.
Criterios de clasificación de los estudios
epidemiológicos
• Finalidad
• Unidad de análisis
• Direccionalidad
• Selección de muestra
• Temporalidad
• Control de la asignación de factores de estudio
Criterios de clasificación de los estudios
epidemiológicos
Por su finalidad
• Descriptivos
• Analíticos

Unidad de análisis
• Individuo
• Poblaciones
Criterios de clasificación de los estudios
epidemiológicos
Direccionalidad
• De la causa al efecto
• Del efecto a la causa
• Sin direccionalidad (ambas son analizadas a la vez)

Selección de muestra
• Muestreo representativo
• Muestreo de conveniencia
Criterios de clasificación de los estudios
epidemiológicos
Temporalidad
• Históricos o retrospectivos
• Concurrentes o prospectivos
• mixtos

Control de asignación de los factores de estudio

• Experimentales
• Observacionales
Fases de una investigación epidemiológica
La planificación de un proyecto de investigación debe entenderse
desde una doble perspectiva:

✓Proceso dinámico de decisión que requiere que el investigador

elija entre diferentes alternativas posibles

✓proceso sistemático, que debe definir y desarrollar una serie de

componentes básicos antes de la puesta en marcha de la
investigación
Fases de una investigación epidemiológica
Un estudio epidemiológico es un proceso que consta de varias fases:

• Definición del problema de investigación

• Elección de la estrategia o diseño del estudio
• Planificación de las actividades.
Definición del problema de investigación
1. Debe definirse el problema de investigación y justificar que es un
problema y que es abordable desde la perspectiva de la investigación

2. Debe contextualizarse en el campo del conocimiento existente

3. Especificar el modelo teórico, las hipótesis u objetivos de la

investigación (Pregunta de la investigación)
Recuerde: ¿Por qué estudiar algo?
• Producir nuevos conocimientos y teorías
• Resolver problemas
• Describir hechos de la realidad

Si el estudio a realizar no aporta en ninguno de estos sentidos, mejor

no realizar la investigación
Elección de la estrategia o diseño
del estudio

Si no conozco el evento a estudiar debo realizar

un estudio descriptivo y definir el ¿quién?
(persona), el ¿dónde? (lugar) y ¿cuándo?
(tiempo) para generar hipótesis que pueden ser
comprobadas por un estudio analítico
Elección de la estrategia o diseño
del estudio
 Elección de la estrategia o diseño del estudio

Efecto
Causa
Elección de la estrategia o diseño del estudio
El equipo investigador debe elegir el diseño más válido para responder
a su pregunta o preguntas de investigación, pero este debe ser
compatible con los recursos disponibles:
• Tiempo
• Población
• Fuentes de información
• Consideraciones éticas
• Costo
Estudios descriptivos versus analíticos
• Los estudios descriptivos tienen como objetivo fundamental describir
condiciones relacionadas con la salud de individuos o poblaciones y
sus variaciones según características individuales, sociales,
geográficas y temporales

• Los estudios analíticos tienen como objetivo fundamental analizar los

determinantes o causas de estas variaciones; por ello, siempre
establecen comparaciones entre uno o más grupos de unidades de
observación
Estudios experimentales versus
observacionales
• Si el equipo investigador tiene la posibilidad y la capacidad de pautar
y controlar una intervención, ya sea preventiva o terapéutica, y
quiere evaluar su eficacia o efectividad, diseñará un estudio
experimental.
• Si por el contrario se limita a observar, describir y analizar condiciones
relacionadas con la salud de individuos o poblaciones, pero sin
intervenir, elegirá un diseño observacional
Estudios experimentales
Generalidades de un estudio experimental
• El investigador manipula las condiciones del estudio, con el objeto de
averiguar el efecto que tal manipulación (intervención) tiene sobre las
observaciones realizadas.
• Por su naturaleza siempre es un estudio analítico y prospectivo
• Es preciso que además se cumplan las siguientes condiciones:
✓ La única razón por la que los sujetos reciben la intervención bajo estudio es el cumplimiento
del protocolo del estudio.
✓ En el estudio existe una serie de sujetos, denominados grupo control, que no reciben la
intervención cuyo efecto se desea analizar.
✓ La asignación de la intervención a una serie de sujetos, grupo de intervención, se lleva a cabo
por un mecanismo debido al azar

• Si la asignación no es el azar o no hay un grupo control, se denominan

cuasiexperimentales.
Ensayo clínico aleatorizado (ECA)
• El ECA, en su forma más sencilla y habitual, es un estudio de diseño
paralelo con dos grupos para evaluar si un tratamiento es superior al
de referencia.
• Consiste en la selección de una muestra de pacientes y su asignación
de forma aleatoria a uno de los dos grupos.
• Uno de ellos recibe la intervención de estudio, y el otro la de control,
que se utiliza como referencia o comparación.
• En ambos grupos se realiza un seguimiento de forma concurrente
durante un período determinado, cuantificando y comparando las
respuestas observadas en ambos
Estructura básica de
un ECA
Aleatorización o Randomización
• La asignación de los participantes a los grupos de intervención o de
control se realiza mediante un procedimiento explícito que asegura
que la asignación es aleatoria (al azar) e impredecible

• Es “parecido” a lanzar una moneda al aire, pero se realiza con

ordenador mediante un generador de números aleatorios
• Tiende a producir grupos similares en
cuanto a factores de riesgo o factores
pronósticos, tanto conocidos como
desconocidos
• Protege frente a sesgos de confusión y
sesgos de selección al comienzo del
estudio
• Proporciona una base para los análisis
estadísticos estándard
• Proporciona credibilidad a los resultados
Enmascaramiento
• Las expectativas tanto de los pacientes como de los investigadores pueden
influir en la evaluación de la respuesta observada.
• Este problema se evita utilizando las llamadas técnicas de ciego o de
enmascaramiento, que se definen como aquellos procedimientos
realizados con el fin de que algunos de los sujetos relacionados con el
estudio (equipo investigador, participantes, etc.) no conozcan algunos
hechos u observaciones (básicamente el tratamiento que recibe cada
sujeto) que pudieran ejercer un cambio en sus acciones o decisiones y
sesgar los resultados.
• Un estudio que no utiliza técnicas de enmascaramiento se denomina
ensayo abierto
Ventajas de los ECA
• Proporcionan la mejor evidencia de una relación causa-efecto entre la
intervención que se evalúa y la respuesta observada.
• Proporcionan un mayor control del factor de estudio.
• La asignación aleatoria tiende a producir una distribución equilibrada de
los factores pronósticos que pueden influir en el resultado (potenciales
factores de confusión), formando grupos comparables; de este modo,
permite aislar el efecto de la intervención del resto de los factores.
Desventaja de los ECA
• Las restricciones éticas impiden que muchas preguntas puedan ser
abordadas mediante un ensayo clínico aleatorio
• Habitualmente se llevan a cabo con participantes muy seleccionados, lo
que dificulta la generalización y extrapolación de los resultados
• A menudo, las intervenciones se administran con pautas rígidas, diferentes
de las que se realizan en la práctica habitual, lo que dificulta la
generalización y extrapolación de los resultados.
• En general, solo permiten evaluar el efecto de una única intervención.
• Suelen tener un coste elevado, aunque ello depende de la duración del
estudio y de la complejidad del protocolo.
Tipos de intervenciones en los ensayos
clínicos
Fármacos
• Tratamientos farmacológicos,
tratamientos preventivos, productos
naturales o sintéticos
Dispositivos
• Prótesis, desfibriladores, válvulas
Cambios de comportamiento
• Dejar de fumar, cambios en la dieta, ejercicio
Programas de screening/tamizaje y detección
precoz de enfermedad
Programas de organización, provisión y
financiamiento de servicios de salud

Procedimientos y tecnologías sanitarias Otros

• Cirugía, láser, intervenciones radiológicas • Counseling, provisión de información
• Tecnologías de información sanitaria
• Procedimientos diagnósticos
Tipos de intervenciones en los ensayos
clínicos (nuevos tratamientos)
Clasificación de ensayos clínicos según la U.S. Food and Drug Administration
(FDA, por sus siglas en ingles):
• Fase I
• Fase II
• Fase III
• Fase IV
Fase I
• Primer paso en la evaluación de un
nuevo tratamiento en humanos
• Se realizan habitualmente en
voluntarios sanos
• Monitorización detallada
• Su objetivo es determinar:
✓ Efectos metabólicos y farmacológicos en
humanos
✓ Efectos adversos con incrementos de
dosis
✓ Farmacocinética, metabolismo del
fármaco, y efectos farmacológicos
Fase II
• Ensayos clínicos controlados para
obtener datos preliminares de
eficacia de una intervención para
una indicación específica
• Se realizan en un número
relativamente pequeño de
pacientes
• Grupo control, monitorización
detallada
• Diseñados para determinar:
✓Datos preliminares de eficacia
✓Datos a corto plazo de efectos
adversos y riesgo
Fase III
• Se realizan tras obtener datos
preliminares de eficacia en
estudiosde fase II
• Incluyen desde varios cientos a
miles de pacientes
• Diseñados para determinar:
✓Eficacia
✓Seguridad
✓Información para extrapolar los
resultados a la población general y
para la información del producto
Fase IV
• Evalúan la seguridad y la eficacia a
largo plazo de un fármaco
• Se realizan habitualmente después
de que la FDA ha aprobado el uso
del fármaco para la indicación en
estudio
• Pueden evaluar:
✓Diferentes dosis o patrones de
administración del fármaco
✓Otras poblaciones de pacientes u
otros estadios de la enfermedad
✓El use del fármaco durante un
periodo de tiempo más prolongado
Cómo se interpretan los resultados de un
ECA
Estudios de superioridad
• intentan demostrar que la intervención
experimental es mejor o igual que la
intervención de control

Estudios de no inferioridad
• pretenden mostrar que la intervención
experimental no es peor que el tratamiento
estándar con algún margen de indiferencia.
• Adicionalmente, los investigadores deben
demostrar que el nuevo tratamiento es
mejor que el placebo en caso de que el
ensayo tenga un brazo placebo
Otros diseños de ensayos clínicos
• Diseño cruzado (cross-over)
• Diseño factorial
• Ensayo comunitario
Ensayo Clínico Cruzado Ventajas
• Cada paciente se compara con sí mismo, por
lo que se reduce la variabilidad
• Se necesita un menor tamaño muestral
• Evalúa cada intervención en todos pacientes

Desventajas
• Interacción periodo-tratamiento: Los efectos
en el primer periodo se pueden prolongar al
segundo periodo
• Cada paciente se sigue durante un periodo
más largo de tiempo, aumentando el riesgo
de pérdidas al seguimiento

este diseño es más útil en evaluaciones iniciales

de la eficacia de los tratamientos -ensayos fase
II-, siendo de elección en el estudio de
bioequivalencia de diferentes formulaciones o
dosis del mismo fármaco en voluntarios sanos
 Ventajas
Ensayo Clínico Factorial • El coste y el esfuerzo es mucho menor que si se
realizan dos estudios por separado
• Son muy eficientes si no hay interacción entre las
intervenciones
• Son muy informativos si es importante estudiar las
interacciones

Desventajas
• Si hay interacciones entre las intervenciones, el
tamaño muestral y la potencia pueden verse
afectadas
• La monitorización puede ser complicada si es
necesario interrumpir uno de los componentes del
estudio
• Aumenta la complejidad del estudio en general

Es útil cuando se desea evaluar mas de una

intervención en un mismo estudio
Ensayo comunitario
• El ensayo comunitario es el diseño apropiado para la evaluación de
iintervenciones de base comunitaria. Por lo tanto, conceptualmente se
diferencia de un ensayo clínico en que la intervención no se lleva a cabo
separadamente para cada individuo, sino sobre la comunidad en su
conjunto.
• La eficacia de la aleatorización en este tipo de ensayos depende del
tamaño del grupo de aleatorización en relación con el tamaño total del
estudio: cuanto menor sea esta fracción más probable será que la
aleatorización de lugar a que los factores pronósticos se distribuyan de
forma similar en los grupos de intervención
Ensayo comunitario
Ventajas
• Elevada capacidad de
generalización de sus resultados
(validez externa)
• Desarrollo de métodos de
reducción de riesgos que sean
aplicables en las condiciones reales
en las que viven las poblaciones
para evaluar su eficacia
• Cabe la posibilidad de aumentar la
eficacia mediante comunicación
Desventajas
• Hay dificultad de llevar a cabo
inferencias causales
• Diseño y análisis complicados
• No son plenamente “controlados”
• Es fácil que haya “contaminación”
entre los grupos de comparación
• Es difícil controlar factores
causantes de confusión
Estudios cuasi-experimentales
Ensayos controlados no aleatorios
• La asignación de los sujetos participantes a los grupos de comparación se
realiza siguiendo un mecanismo no aleatorio, que puede ser sistemático
(en función del orden de entrada en el estudio o de la fecha de nacimiento)
o simplemente a criterio del investigador
• La presencia de grupos de tamaño muy desequilibrado nos debería hacer
sospechar de la existencia de intencionalidad a la hora de ubicar los sujetos
en uno u otro grupo y de un posible sesgo de asignación asociado
• existe un mayor riesgo de que la distribución de los factores pronóstico no
sea equilibrada entre ambos grupos, de manera que los grupos formados
no sean totalmente comparables. Por este motivo, se considera que estos
estudios tienen menor calidad metodológica que los ECA
Ensayos no controlados
• Un estudio de intervención sin grupo
control es aquel en el que se
administra el fármaco en estudio (o
la intervención de interés) a todos
los sujetos que componen la
muestra, sin que exista un grupo de
comparación concurrente que reciba
un placebo u otro tratamiento de
referencia. Dado que comparan la
respuesta al tratamiento con la
situación basal al inicio del estudio,
también se denominan estudios
antes-después
Causalidad y evaluación de un Ensayo
Criterio de Bradford – Hill
https://www.scielosp.org/article/spm/2008.v50n6/523-529/

Guias para ensayos clínicos

• http://www.consort-statement.org/consort-2010
Estudios Observacionales
Estudios de Cohorte
• La palabra “cohorte” deriva del vocablo latino cohors – cohortis, que
designaba a una unidad táctica de infantería dentro de las legiones
romanas. En epidemiología, el término “cohorte” fue incorporado en 1935
y sirve en la actualidad para referirse a un conjunto de personas que
comparten una determinada exposición y/o “evolucionan” juntas a lo largo
del tiempo.
• Es un diseño observacional analítico longitudinal en el que se comparan
dos cohortes, o dos grupos dentro de una misma cohorte, que difieren por
su exposición al factor de estudio, con el objetivo de evaluar una posible
relación causa-efecto
Clasificación estudios de Cohorte
• Estudios prospectivos o concurrentes: El diseño se realiza a priori, de
forma que todo el seguimiento de los miembros de la(s) cohorte(s) se sitúa
cronológicamente dentro del periodo del estudio.
• Estudios retrospectivos o cohortes históricas: El estudio se inicia a
posteriori. Se trata de reconstruir el seguimiento de los miembros de la
cohorte a través de la información recogida en registros históricos (ej:
censos, padrones, registros de cáncer, historias clínicas, etc.). Lógicamente
en estos estudios no será posible obtener información que no esté
recogida en los registros utilizados. Por ello, el factor limitante es la calidad
de las fuentes de información utilizadas.
• Estudios ambispectivos: Es una mezcla de los dos anteriores.
Clasificación estudios de Cohorte
En función del grupo de comparación o referencia utilizado se pueden considerar
tres tipos de estudios:
• Estudios con dos cohortes: expuesta y no expuesta: Una vez definida la cohorte
expuesta, los investigadores seleccionan e incorporan en el estudio una cohorte
no expuesta.
• Estudios de comparación con la población general: El estudio identifica y sigue a
una determinada cohorte de exposición. La frecuencia de aparición de la
enfermedad en dicha cohorte es comparada con la observada en la población
general. Para ello es necesario disponer de registros poblacionales que
suministren dicha información.
• Comparaciones internas: La cohorte a estudio supone una mezcla de personas
expuestas y no expuestas. Las comparaciones se realizan dentro de la propia
cohorte
Diseño básico de un estudio de cohortes
Ventajas estudios de cohorte
• Permiten el cálculo directo de las tasas de incidencia en las cohortes expuesta y
no expuesta, y del riesgo relativo de los expuestos en relación con los no
expuestos.
• Aseguran una adecuada secuencia temporal (la exposición al factor de estudio
precede a la aparición del desenlace).
• En los diseños prospectivos se minimizan los errores en la medición de la
exposición.
• Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades.
Desventajas estudios de cohorte
• No son eficientes para el estudio de enfermedades poco frecuentes.
• No son eficientes para el estudio de enfermedades con un largo período de
latencia.
• Los estudios prospectivos suelen ser de larga duración.
• Requieren un número elevado de participantes.
• Los estudios prospectivos tienen un coste elevado
Estudios de casos y controles
• Un estudio de casos y controles es un diseño analítico observacional. Para
valorar si existe asociación entre una enfermedad y la exposición a un
determinado factor.
• Su estrategia consiste en la selección de dos grupos de individuos, llamados
casos o controles según padezcan o no la enfermedad objeto del estudio,
que se comparan retrospectivamente con respecto a la presencia o
ausencia de la exposición al factor de riesgo
• Se han utilizado principalmente en la investigación de los factores
asociados con el desarrollo de enfermedades crónicas (cáncer,
enfermedades cardiovasculares), aunque cada vez son más utilizados
también en el estudio de enfermedades transmisibles y en la evaluación de
intervenciones y programas de salud
Diseño básico de un estudio de casos y controles
Ventajas de Casos y Controles
• Resultan útiles para estudiar enfermedades poco frecuentes.
• Son un buen diseño para estudiar enfermedades con largos períodos
delatencia.
• Permiten estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén
asociadas a la enfermedad.
• Pueden evaluar múltiples factores de riesgo para una sola enfermedad.
• Su duración es relativamente corta.
Desventajas de casos y controles
• Es fácil que se introduzcan errores sistemáticos tanto en la selección delos
grupos como al recoger la información.
• En ocasiones es difícil establecer la secuencia temporal entre la exposición
y la enfermedad.
• No son un buen diseño para estudiar más de una enfermedad de forma
simultánea.
• No permiten calcular la incidencia ni la prevalencia de la enfermedad.
¿Cuándo el OR (posibilidades relativas) obtenido en un estudio de
casos y controles es una buena aproximación del riesgo relativo en la
población?
Cuando se cumplen las tres condiciones siguientes:

• Cuando los casos estudiados son representativos, en lo que respecta a la

historia de la exposición, de todas las personas con la enfermedad en la
población de la que se extrajeron los casos.
• Cuando los controles estudiados son representativos, en lo que respecta a
la historia de la exposición, de todas las personas sin la enfermedad en la
población de la que se extrajeron los casos.
• Cuando la enfermedad que se está estudiando no ocurre con frecuencia.
Diseños Híbridos
• Tienen características tanto de los estudios de cohortes como de los
de casos y controles, pero obvian algunas de sus desventajas
• Se caracterizan por analizar todos los casos aparecidos en una
cohorte estable seguida en el tiempo y utilizar como controles solo
una muestra de los sujetos de esa misma cohorte
Ejemplos:
✓ Estudios de casos y controles anidados en una cohorte
✓ Estudios de cohorte y casos
Estudios Descriptivos
Estudios de prevalencia y de asociación
cruzada
• Los estudios de prevalencia son diseños descriptivos transversales
que tienen como finalidad principal la estimación de la prevalencia de
una enfermedad o una característica en una población
• Se basan en la definición precisa de una población de estudio y la
obtención de una muestra representativa de ella, en la que se
determina la frecuencia de individuos que presentan la característica
o enfermedad de estudio
• La validez de los resultados dependerá de la representatividad de la
muestra, de la calidad de los datos obtenidos y de que el número de
personas en las que no se haya podido determinar la presencia de la
enfermedad («no respuestas»)
Ventajas
• Suelen estudiar muestras
representativas de la población de
estudio, lo que facilita la
extrapolación de resultados.
• Se pueden estudiar varias
enfermedades o factores de riesgo
en un solo estudio.
• Se realizan en un corto período de
tiempo.
• Permiten estimar la prevalencia y
ayudan a la planificación de los
servicios sanitarios.
• Son un primer paso en la
realización de muchos estudios
prospectivos.
Desventajas
• Falta de una secuencia temporal
(dificultades para evaluar relaciones
causa-efecto).
• No son útiles para enfermedades poco
frecuentes.
• Posibilidad de que exista un sesgo de
supervivencia.
• Posibilidad de sesgo debido a las no
respuestas
Series de casos
Consisten en la enumeración descriptiva de unas características
seleccionadas, observadas en un momento del tiempo, en un grupo de
pacientes con una enfermedad determinada o en un grupo de sujetos
que tienen una determinada condición en común.

Casos transversales
Casos longitudinales (cohorte)

Existe una secuencia temporal definida, pero el estudio no evalúa

ninguna relación causa-efecto entre las variables.
Estudios que evalúan una prueba diagnóstica
• El objetivo de estos estudios es estimar la capacidad de una medida
(prueba diagnóstica) para discriminar entre las personas que padecen una
enfermedad y aquellas que no la padecen, pero presentan unos síntomas
similares.
• Se mide frente a un criterio de referencia “gold estándar”

Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Estudios de concordancia
• Se realizan con la finalidad de evaluar si un aparato de medida o un
cuestionario, por ejemplo, son fiables, o si dos observadores concuerdan
en la medición de una variable.

• Repetibilidad de la medida. Su evaluación requiere aplicar el método de

medida de la misma manera y a los mismos sujetos en dos o más
momentos del tiempo (fiabilidad test-retest).
• Concordancia intraobservador. Su evaluación requiere que un mismo
observador valore en dos o más ocasiones a los mismos sujetos.
• Concordancia interobservador. Su evaluación requiere que dos o más
observadores valoren una misma prueba en una muestra de sujetos.
Estudios ecológicos
• Los estudios ecológicos se caracterizan porque las unidades de análisis son
grupos de individuos o poblaciones.
• Utilizan una medida de la frecuencia de la enfermedad en cada una de las
poblaciones de estudio y evalúan su relación con algún factor de interés como la
edad, la fecha de estudio, la utilización de servicios de salud, el consumo de
determinados alimentos, de medicamentos o de otros productos.
• La medida de asociación que se obtiene es el coeficiente de correlación y por ello
también se les llama estudios de correla
• La principal ventaja de estos diseños es que se realizan sobre fuentes de
información secundarias, ya disponibles, lo que hace que sean rápidos de
ejecución y económicos.
• Su principal limitación es la imposibilidad de establecer la relación entre la
exposición y el efecto a nivel de los individuos.
Revisiones sistemáticas y metanálisis
• Lo acuñó el psicólogo Glass en 1976 para definir un conjunto de técnicas
que se utilizan para cuantificar la información contenida en estudios
similares que valoran una misma pregunta de investigación
• La revisión sistemática es definida por la colaboración Cochrane como una
síntesis de los resultados de varios estudios primarios mediante técnicas
que limitan los sesgos y el error aleatorio. En la actualidad el término
metaanálisis se reserva para denominar las técnicas estadísticas de
combinación de resultados
Diseño de revisión sistemática
• El esquema general de diseño es el siguiente:
• Hipótesis de trabajo.
• Revisión sistemática
✓ Selección de la población de estudio: fuentes de información, criterios de búsqueda de la información y criterios de inclusión de una
investigación.
✓ Recogida de datos: valoración de la validez de los estudios primarios y extracción de la información relevante de cada estudio.

• Metaanálisis: métodos estadísticos empleados para la combinación de resultados, valoración de la

heterogeneidad y del sesgo de publicación.
Gracias!!