Comunidades o barrios

Población

N° de familias

Principales actividades
económicas

Idioma principal hablado

Medio de transporte
Características de las
comunidades o barrios

Medios de comunicación

Tipo de vivienda

Número de personas por cuarto

Eliminación de excretas

Ingreso familiar

Nivel de instrucción de la madre

Tenencia de vivienda

Abastecimiento de agua

Manejo de basuras
Determinantes de la salud

Consumo diario de cereales,

tuberculos y derivados
BARRIOS A NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Consumo diario de alimentos de

origen animal

Consumo diario de frutas y verduras

Consumo diario de cereales,

tuberculos y derivados
Consumo diario de alimento
Responsable de la Información:………………………………………………………… ……Lugar, fecha y año:……………………………………………………………………
Red Municipal SAFCI………………………………………………………….………………….Establecimiento de Salud…………………………………………………………….

Consumo diario de alimentos de

origen animal
B
M
Riesgo
INSTRUMENTO 11: MATRIZ DE LAS CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS COMUNIDADES O

A
 INSTRUMENTO 12: MATRIZ DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES Y CAUSAS DE MUERTE
POR ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Red Municipal SAFCI………………………………………………………….………… Establecimiento de Salud…………………………………………………………….

Responsable de la Información:………………………………………………………… Lugar, fecha y año:……………………………………………………………………

Grupos atareos
Enfermedades/ muertes 6meses a
Menores de 6 60 y más
menores de 1 1 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años 20 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años
meses años
año
Enfermedad (morbilidad)

Muerte (Mortalidad )
 INSTRUMENTO 13: MATRIZ DE PERSONAL DE SALUD, TRANSPORTE Y MEDIOS DE
COMUNICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Red Municipal SAFCI………………………………………………………….…… Establecimiento de Salud…………………………………………………………….

Responsable de la Información:…………………………………………………………Lugar, fecha y año:……………………………………………………………………

Personal de salud Transporte Comunicación
Requerimiento de Fecha de ultimo Requerimiento a Fecha de ultimo Requerimiento a
Cargo (Profesion) N° acuerdo a norma Tipo Estado mantenimiento acuerdo a norma Tipo Estado mantenimiento acuerdo a norma
 INSTRUMENTO 14: INFRAESTRUCTURA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Red Municipal SAFCI………………………………………………………….………… Establecimiento de Salud…………………………………………………………….

Responsable de la Información:………………………………………………………… Lugar, fecha y año:……………………………………………………………………

Estado actual del Establecimiento de Salud Fecha de último Servicios Básicos Fecha de último
mantenimiento
Requerimiento mantenimiento Requerimiento
Bueno Regular Malo Agua Luz Alcantarillado Teléfono
 INSTRUMENTO 15: MATRIZ DE EQUIPAMIENTO, MOBILIARIO DEL ESTABLECIMIENTO DE
SALUD
Red Municipal SAFCI………………………………………………………….……………Establecimiento de Salud…………………………………………………………….

Responsable de la Información:………………………………………………………… … Lugar, fecha y año:……………………………………………………………………

Estado
Ambiente Mobiliario/ Equipamiento
Cantidad Bueno Malo Carencia
Mobiliario  

Sala de partos Equipamiento

Mobiliario

Consultorio externo
Equipamiento
 INSTRUMENTO 16: MATRIZ IDENTIFICACIÓN DE MÉDICOS TRADICIONALES POR
ESPECIALIDAD Y UBICACIÓN EN LA COMUNIDAD O BARRIO A NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO
Red Municipal SAFCI………………………………………………………….………………….. Establecimiento de Salud……………………………………………………………

Responsable de la Información:………………………………………………………… …… Lugar, fecha y año:……………………………………………………………………

COMUNIDAD/ AREA DE Refiere al

REGISTRO
NOMBRE Y APELLIDO LOCALIDA/ZONA/ ESPECIALIDAD SEXO INFLUENCIA establecimiento de salud
BARRIO DE RESIDENCIA /Intervención
SI NO SI NO
 INSTRUMENTO 17: MATRIZ DE LAS PRINCIPALES ATENCIONES REALIZADAS POR LOS MÉDICOS
TRADICIONALES POR ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Red Municipal SAFCI………………………………………………………….…… Establecimiento de Salud…………………………………………………………….

Responsable de la Información:……………………………………………………… Lugar, fecha y año:……………………………………………………………………

Enfermedades Niña/niño menor de Enfermedades Mujer en edad

N° Enfermedades Adolescente Enfermedades Adulto Enfermedades Adulto Mayor
5 años fértil
INSTRUMENTO 18: MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE ACCIONES DE INTERCULTURALIDAD EN
SALUD A NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Red Municipal SAFCI………………………………………………………… Establecimiento de Salud…………………………………………………………….

Responsable de la Información:………………………………………… Lugar, fecha y año:……………………………………………………………………

Actividades de fortalecimiento a la Actividades de adecuación cultural de Actividades de articulación y complementariedad de la

Comunidad o barrio
medicina tradicional servicio de salud medicina tradicional y medicina académica
 Comunidades o barrios

Población

N° de Familias

Principales actividades económicas

Idioma principal hablado

Medio de Transporte
Características o barrios

Organización principal

Tipo de vivienda

Número de personas por cuarto

Eliminación de excreta

Ingreso Familiar
Determinantes de la Salud

nivel de instrucción de la madre

Tenencia de vivienda

Abastecimiento del agua

Manejo de Basura

consumo de Alimentos

Niño/ña menor de 5 años

Mujer

Adolescente
Responsable de la Información:………………………………………………………… ……Lugar, fecha y año:……………………………………………………………………
Red Municipal SAFCI………………………………………………………….………………….Establecimiento de Salud…………………………………………………………….

Adulto
Principales causas de morbimortalidad

Adulto mayor

N° de especialidad de médicos
tradicionales

Principales atenciones realizadas por

médicos tradicionales
Características de
interculturalidad y
INSTRUMENTO 19: MATRIZ DE RESUMEN DE LA SITUACION DEL SERVICIO DE SALUD Y SUS CARACTERISTICAS

medicina tradicional

Principales acciones de interculturalidad

A
M
B
Riesgo según
 MINISTERIO DE SALUD
PROGRAMA DE ATENCION PRIMARIA INTEGRAL SAFCI - MI SALUD
MUNICIPIO DE CERCADO

INSTRUMENTO 20: MATRIZ DE PROBLEMAS CAUSAS Y SOLUCIONES

Red Municipal SAFCI………………………………………………………….………………….Establecimiento de Salud…………………………………………………………….

Responsable de la Información:………………………………………………………… …… Lugar, fecha y año:……………………………………………………………………

Soluciones
Determinantes ¿Qué haremos? ¿Cómo lo haremos?
Problema ¿Con que recursos lo ¿Cuándo lo haremos? ¿Quiénes son
(causas) (soluciones (propuestas de Priorización
haremos? (tiempo) responsables?
específicas) acción)
 MINISTERIO DE SALUD
PROGRAMA DE ATENCION PRIMARIA INTEGRAL SAFCI - MI SALUD
MUNICIPIO DE CERCADO

INSTRUMENTO 21: MATRIZ DE CONSOLIDACIÓN DE DEMANDAS COMUNALES O BARRIALES

DEL ÁREA DE INFLUENCIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Red Municipal SAFCI………………………………………………………….……Establecimiento de Salud…………………………………………………………….

Responsable de la Información:…………………………………………………… Lugar, fecha y año:……………………………………………………………………

Determinante
Propuesta (priorizada)
Comunidades Problema (causa) Solución especifica