PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA

1. INTRODUCCIÓN
La parálisis braquial obstétrica es la pérdida de movilidad o sensibilidad en el miembro
superior (brazo, antebrazo o mano) del recién nacido, causada por la lesión de los
nervios del plexo braquial, que salen de la médula espinal. Este plexo braquial es una
red nerviosa que se localiza en la base del cuello y que es responsable de la función
motora y sensitiva del miembro superior.
Este concepto incluye varios aspectos importantes:
1. Se produce un déficit sensitivo-motor, es una parálisis.
2. Se debe a una lesión mecánica: la tracción del plexo braquial.
3. Sólo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera
una PBO.
4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las raíces del plexo braquial.
5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales
(neurotmesis).

FACTORES QUE PUEDEN PREDISPONER A LA PARÁLISIS BRAQUIAL

OBSTÉTRICA.
 Las anormalidades uterinas
 La mal posición fetal
 La multiparidad
 Los fetos muy grandes
 La excesiva ganancia de peso materna
 La distocia de hombros en un hijo anterior
PLEXO BRAQUIAL EN EL BEBÉ ¿CÓMO ESTÁ FORMADO?
Lo principal que se forma en el cuerpo es el cerebro y a su vez la médula espinal para
luego dar paso a los nervios, existen ramas encargadas de inervar secciones del cuerpo,
tenemos unas que van hacia los brazos, hacia las piernas, hacia la cabeza y el resto del
cuerpo. El plexo braquial es uno de ellos, salen de la médula espinal desde los agujeros
cervicales vertebrales C5, C6, C7, C8 y D1, en español, a nivel del cuello desde la mitad
del cuello hasta una vértebra después de aquel huesillo sobresaliente en la parte
posterior del cuello.
Para entender mejor que está comprometido al momento de tener una lesión de este
plexo, desglosamos cada rama.
 C5- inerva los músculos deltoides y romboides que se encargan de la abducción
de hombro (elevación lateral del brazo) y flexión de codo así como la sensibilidad
de la cara lateral del brazo.
 C6- inerva los músculos encargados de los movimientos de flexión de codo,
extensión de la muñeca y cuando la cara interna del antebrazo mira hacia arriba
(supinación). En cuanto a la sensibilidad controla la de la cara lateral del
antebrazo y 1ro - 2do dedo de la mano.
 C7- inerva al tríceps y ancóneo que realizan la extensión del antebrazo, extensión
del codo y de los dedos. Es responsable de la sensibilidad del dedo medio.
  C8- Controla la flexión de los dedos y la sensibilidad de la cara medial del
antebrazo y 4to y 5to dedos.
 T1- Inerva los músculos interóseos que realizan el movimiento de juntar y separar
los dedos
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA INTENSIDAD DEL DAÑO
Los síntomas y pronóstico de esta lesión dependen del número de raíces nerviosas que
hayan sido afectadas y de la gravedad del traumatismo.
Atendiendo a la extensión de la lesión podemos distinguir las siguientes categorías:
 Neuroapraxia: Consiste en un estiramiento del nervio que produce un bloqueo
transitorio de la función del mismo. Se resuelve sin secuelas en el plazo
aproximado de dos semanas. El 80-90 % de las PBO pertenecen a este tipo.
 Axonotmesis: Rotura del nervio periférico sin daño de la vaina que lo recubre. La
recuperación espontánea es posible ya que el nervio tiene capacidad de
regenerarse y la conservación de la vaina guía el crecimiento axonal en la
dirección correcta. (Se debe tener en cuenta que en algunos casos es posible que
el proceso de regeneración espontánea de lugar a un neuroma (tejido cicatrizal)
que dificulte parcialmente la conducción nerviosa)
 Neurotmesis: Desgarro del nervio incluyendo la vaina. La recuperación
espontánea será pobre. Los cabos del nervio crecerán hasta encontrarse pero en
el camino se producirá un fenómeno de dispersión axonal que se traducirá en una
conducción de la señal nerviosa muy deficiente.
 Avulsión: Arrancamiento de la raíz nerviosa directamente de su nacimiento en la
médula. No existe posibilidad de recuperación espontánea (ya que la médula no
tiene capacidad de regenerarse en ningún caso). Precisa intervención quirúrgica
primaria en todos los casos.

CUADRO CLINICO:
La lesión se detecta inmediatamente después del nacimiento.
Se observa que la extremidad superior presenta parálisis flácida, hipotónica y colgante,
en contraste con la hipotonía en flexión fisiológica de la extremidad no afectada.
El examen muscular analítico se realizara a partir de las 48horas, pues el cuadro clínico
puede varias rápidamente. Este examen difícil y exige paciencia y habilidad, ya que el
niño puede padecer dolor con frecuencia. La valoración se realiza observando la
gesticulación espontanea o provocada por estimulación cutánea.
El análisis de los movimientos espontáneos y reflejos normales que se presentan al
nacer contribute a la valoración.
 Reflejo de moro: en el primer tiempo de la maniobra se observa la respuesta de
los músculos abductores y rotadores externos del hombro, los extensores de los
dedos y de la muñeca y los abductores del pulgar. En el segundo tiempo, se
puede observar la actividad de los músculos abductores, rotadores internos del
hombro y el codo. Este reflejo va a estar ausente en el lado afectado.
 Reflejo de prensión : Permite observar los flexores de los dedos
  Reacciones neuromotrices: de le metayer , se puede utilizar para valorar la
respuesta de los miembros superiores según las diferentes recciones
neurmotrices del niño.

SEGÚN EL NIVEL DE LA LESIÓN AL NERVIO

En función del traumatismo obstétrico, de su importancia e intensidad, pero también de
la posición en la que se encuentran la cabeza y el brazo en el momento del traumatismo,
las lesiones pueden ser más o menos extensas.
LA PBO SE CLASIFICA EN:
Superior (Erb-Duchenne)
Son las más frecuentes porque se dan en las ramas superiores del plexo, que
serían la C5 y la C6 existiendo casos que incluyen a la C7 con una frecuencia del
46% recuperándose en un 90%. Aparece normalmente como consecuencia de
partos de niños que vienen de cabeza y tienen mayor de 4kg de peso,
necesitando de otros instrumentos como ventosas o fórceps para la extracción. El
niño mantiene el brazo pegado al cuerpo y rotado hacia adentro, debido a la
debilidad de los músculos que realizan los movimientos contrarios, el codo
extendido y el antebrazo también rotado hacia adentro (pronación), por esta razón
no puede realizar los movimientos de elevación lateral del brazo (abducción),
doblar el codo (flexión de codo) ni voltear la mano hacia arriba (supinación).
Además, por contractura muscular entre la escápula y humero, al bebé le será
difícil levantar el brazo al frente (flexión) y lo compensará realizando una extensión
de tronco. Presenta mayor movilidad en la mano ya que no quedan
comprometidos sus músculos pudiendo cerrarla con facilidad pero si puede tener
disminución en el tono con capacidad de recuperarlo pronto y disminución también
de la sensibilidad.

Inferior ( Dejerine-Klumpke)
Son menos frecuentes ya que se produce principalmente cuando el niño viene de
nalgas y los brazos del neonato se colocan hacia arriba (hiper abducción) ante la
imposibilidad de sacarlos antes que a la cabeza. Pero en la actualidad para evitar
esta como otras consecuencias se practican otras técnicas como la cesárea para
realizar el parto. La lesión se da en las ramas C8 y D1 comprometiendo los
músculos en la muñeca y mano presentando una mano caída que no puede
cerrarse por completo. A pesar de que es raro que se presenten estos casos
siempre es bueno estar informados de su existencia y así diferenciarla con el
superior, ya que puede existir la combinación de ambas.

Total o mixta
Cuando se afectan tanto las ramas superiores como inferiores del plexo, puede
asociarse un síndrome de Horner (por lesión del  Ganglio estrellado adyacente a
C8 y D1) y una parálisis de una mitad del diafragma (hemidiafragmática, por daño
del nervio frénico en su origen, C3-C5) de igual lado siendo considerados como
indicadores de la gravedad de la patología. Todas las ramas del plexo están
lesionadas por lo tanto el niño presentará una parálisis absoluta con un brazo sin
movilidad activa alguna, sensibilidad inexistente, al igual que la desaparición de
los reflejos.
 Otras clasificaciones:
Según el nivel funcional de la lesión:
A. Lesión Preganglionar.
B. Lesión Postganglionar.

LESIONES ASOCIADAS:
Fractura de clavícula (es muy frecuente. En muchos de los casos se provoca
voluntariamente con el instrumental obstétrico como medida para tratar de rotar
los hombros del feto).

 Fractura humeral.
 Cefalohematoma.
 Parálisis facial.
 Luxación de cadera (en caso de PBO es aconsejable descartar esta lesión
asociada mediante una ecografía de cadera).
 Síndrome de Horner.
 Lesión nervio frénico.

Pueden presentarse una, varias o ninguna de estas lesiones asociadas. Depende de la

intensidad de la fuerza traumatizante que causara la PBO.

2. ABORDAJE FISIOTERAPEUTICO
Se inicia después desde la tercera semana de la lesión:
Tratamiento: organizado en fases
FASE I: tres primeras semanas.
 Extremidad en reposo, inmovilizada en Aducción y rotación  interna 
( manga prendida  a la ropa ).
 Enseñar a los padres la técnica para el vestido y alimentación.
FASE II: desde la tercera semana hasta el 3er mes:
 Masaje Superficial Centrípeto, para normalizar tono y contracturas prevenir
atrofias.
 Estimular la musculatura sana para luego empezar con la parético.
 Estiramiento  del hombro suave evitando  anteversion mayor de 90°, se imprime 
movimientos combinados con el brazo aducido de rotación externa para elongar
Subescapular .
 Retropulsión para elongar pectoral  Mayor previa fijación de la Escapula.
 Movilización del codo, insistiendo mucho en la supinación
 Movilización de la muñeca y mano
 Estimulación sensitiva: empleando diferentes texturas y temperaturas
 Control postural
 Férulas de termoplástico nocturnas
 Electroterapia con corrientes de baja frecuencia en puntos motores

FASE III : A partir de  3er – 4to  Mes :

 Se continúan realizando movilizaciones pasivas.
  El tratamiento se ira adaptando  al desarrollo motor del niño.
 Se estimulara la integración en el esquema corporal del miembro afectado
( haciendo hincapié  en la Manipulacion bilateral ).
 Se estimulara las AVD  adecuada a la edad del niño.
 FERULAS: férula dorsal de muñeca si existe déficit en la extensión.
 TOXINA BOTULINICA
 TRATAMIENTOS QUIRUGICOS Y PALIATIVOS

TERAPIA VOJTA
Valoramos la movilidad del niño de manera global, en sus movimientos espontáneos y
de forma específica en el brazo afectado. Con la Terapia observamos los movimientos
que tienen limitados en el brazo y su repercusión en el desarrollo motor global del
cuerpo. Con esta valoración, podemos detectar asimetrías, consecuencia de la patología
y que sin una visión global no seríamos capaces de ver.
El ideal es repetirlos 3-4 veces al día, en sesiones de 10-15 minutos. Son necesarios
controles semanales o quincenales de los mismos por el fisioterapeuta.

 Control automático y equilibrado de la actividad postural

 Desplazamiento del centro de gravedad del tronco con enderezamiento contra
gravedad
 Actividad de la musculatura fásica generando movimientos angulares de las
extremidades, cabeza y tronco
 Desarrollo de las funciones innatas como el gateo, el volteo, la marcha y las
funciones de apoyo y presión.
 Movimientos más relajados, disminución de la rigidez, y mejoras en la
motricidad. Lenguaje y habla más inteligible.
 Defecación y micción más completa ayudando así al control de esfínteres.
 Mejoras en la succión, deglución y masticación
 estimulamos de manera específica el brazo afecto: consiguiendo movilidad,
fuerza, propiocepción y sensibilidad y de manera global: integrando en simetría
la funcionalidad del brazo.

Este método, ejercita músculos que de otro modo no se trabajarían, y mantienen que el
llanto del niño durante la sección es por esfuerzo y no por dolor. Beneficios sobre los
músculos esqueléticos, sistema respiratorio y sistema nervioso vegetativo, también se
mejora el equilibrio, la sensibilidad y el reconocimiento táctil entre otro.

3. MATERIALES UTILIZADOS
GENERAL:
 Camilla
 Talco
 Férulas de termoplástico
 Objetos de diferentes texturas
 Férulas de termoplástico
 Electroterapia
 VOJTA:
Solo utiliza la ESTIMULACIÓN MANUAL, en puntos de presión en el cuerpo, por parte
del profesional. Se basa activación y mejoramiento de los mecanismos motores y
posturales automáticos necesarios para la realización de la función motora humana.

BIBLIOGRAFÍA:

 https://www.fisioterapia-online.com/articulos/paralisis-braquial-obstetrica-que-es-causas-
y-su-tratamiento-en-fisioterapia
 https://enfamilia.aeped.es/temas-salud/paralisis-braquial-obstetrica
 https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/50-5-11.pdf
 https://www.adayo-pbo.es/que-es-la-pbo-y-como-se-produce/
 http://www.insn.gob.pe/sites/default/files/2017-06/RD%20594-2013_0.pdf
 http://www.fisioterapia-alehop.es/estudio_pbo_terapia_vojta.html