Subdirección_____________
Gerencia________
Centro de trabajo ___________
 
Lista de verificación para el bloqueo de energía y sustancias químicas
Fecha:
peligrosas
Descripción del Trabajo: Planta o área:
Equipo
Folio AST No. Folio PDT No.
Valida
Paso REQUISITOS Verifica
Si NA
Se cuenta con el AST, PDT, anexo 1 y listas de verificación de
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procedimientos críticos aplicables. □ □ □
Verificar que se tenga en sitio los accesorios requeridos para aplicar el
2 bloqueo del aislamiento (portacandados, candados, cadenas, tarjetas, □ □ □
entre otras), tanto el responsable operativo como el responsable de taller.
Se cumple en sitio con lo indicado en el anexo 1 “Identificación de peligros
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y riesgos asociados al aislamiento y bloqueo de energía”. □ □ □
. Se tiene identificado y señalizado el equipo o instalación a intervenir
4 (TAG), confirmado por el responsable operativo. □ □ □
Se realizaron los cierres de válvulas y se colocaron sus bloqueos; así como,
5 se realizó el (los) asilamiento(s) eléctrico(s) con sus respectivos candados y □ □ □
tarjetas.
Se realizaron las actividades operativas (depresionado, desfogado,
6 purgado, lavado, venteado, inertizado) o eléctricas (aislamiento, bloqueo, □ □ □
ausencia de voltaje, aterrizado, despeje y prueba) conforme a los
procedimientos específicos aplicables intervenir.
Valida: Verifica:

Nombre y firma del responsable de la ejecución del Nombre y firma del ejecutor del trabajo
trabajo

Nota 1: Está lista de verificación debe aplicarse obligatoriamente de manera conjunta entre el responsable
operativo, responsable encargado del trabajo y ejecutor(es), como parte de la entrega segura de operación a
mantenimiento.