Subdirección_____________

Gerencia________
Centro de trabajo ___________

Lista de verificación para el uso de escaleras. Fecha:

Descripción del trabajo: Planta o área:
Equipo:
Folio AST No. Folio PDT No.
Valida Verifica
No. Requisitos
Si NA
1 La escalera tiene registro de inspección vigente. □ □ □
2 El tipo de escalera cumple con lo solicitado en el AST. □ □ □
3 La escalera cuenta con topes antiderrapantes en el extremo superior. □ □ □
4 La escalera cuenta con zapatas (tacón) antiderrapantes en buen estado. □ □ □
Los peldaños y largueros son seguros (no presentan golpes, fisuras o
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deformaciones; y sus remaches no están flojos o faltantes). □ □ □
La escalera está limpia de todo material ajeno (lodo, grasa, aceite y pintura
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fresca). □ □ □
La superficie en donde se apoyarán las patas de la escalera esta nivelada,
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resistente y segura. □ □ □
Colocar la escalera a 90 cm de extensión sobre la línea del techo o la
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superficie de trabajo. □ □ □
VALIDA: VERIFICA

Nombre y firma del responsable de la Nombre y firma del ejecutor del trabajo
ejecución del trabajo:

Nota: Las columnas de validación y verificación deben estar completamente requisitadas. En caso contrario, el
responsable operativo no debe autorizar el inicio del trabajo.

En la verificación de los puntos de seguridad, si se identifica un requisito que no cumpla, se debe suspender la
verificación y corregir la desviación.