22 de enero del 2015

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Revisión: 13
Seguridad y Salud en el Trabajo Documento PP-F-31.01-01

SOLICITUD PARA USO DE MATERIALES Y/O QUÍMICOS PELIGROSOS

DATOS COMPLETADOS POR EL SOLICITANTE DEL MATERIAL Y/O QUÍMICO PELIGROSO

MATERIAL Y/O QUÍMICO PELIGROSO NUEVO □ EXISTENTE □ CÓDIGO DE BASE DE DATOS: PPRCPQ1634(1)
Uso Industrial: □ Uso Doméstico: □ Uso para pruebas: □ código temporal para pruebas:………
1. DATOS DE LA COMPAÑIA QUE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN
Minera Yanacocha SRL.
Mina ( ) Desarrollo Empresa Especializada: (indicar nombre)
Geología ( ) Otros ( )

Procesos ( )
de Proyectos (X)
Mantenimiento ( )
Support Especificar:…………………… Contratista □
CCA PERU SAC
Services ( ) ………………………………… Nombre del Sponsor: OMAR MARILUZ

Solicitante: Irene Rodríguez Astopilco e-mail: irene.rodriguez@cca-peru.com Teléfono: 978374471

2. DATOS DEL MATERIAL Y/O QUÍMICO PELIGROSO (tal como aparece en la MSDS)
Nombre: CEMENTO CONDUCTIVO () Densímetro nuclear:

Dirección: Mz Y Lote 9 Coopip S.M.P. página web: Teléfono: 01 - 5384586

Estado del Material y/o químico peligroso: Sólido □ Líquido □ □ Fabricante o Proveedor: CELEC.
Gaseoso
3. DATOS DEL PROYECTO o TRABAJO DONDE SE USARÁ EL MATERIAL Y/O QUIMICO PELIGROSO
Ubicación (Lugar): Almacén Tailings Norte Razón de uso: Trabajos de puesta a tierra
Procedimiento Ambiental a
usar (MYSRL-Contratista):
Forma de Uso (ver tabla de
ayuda de página 2).
Cantidad a usar
(¿En qué unidad?)
□
Frecuencia a usar: una sola vez

ENV – PR - 023 Especificar: 1 (Manual) 5 kg Semanal □ Mensual □ Anual □

Tiempo aproximado del

Generación de residuos en su N° de trabajadores expuestos: 04
Trabajo en base a actividad a
uso:
realizar (en días)
365 días Si □ No □ Tiempo de exposición: 30 Minutos

Ubicación del almacén del Material y/o químico peligroso en En el almacenaje se necesita: Sistema de ventilación □
Mina: N/A
Extractor de aire □ Otro: □…Natural…….. No se requiere □………………
IMPORTANTE: ¿algún trabajador usará el material y/o químico peligroso y no entiende/comprende el castellano? SI □ NO □
 Si la respuesta es afirmativa, el supervisor debe agenciarse de la MSDS en inglés.

4. DATOS DE COMPRA DEL MATERIAL Y/O QUIMICO PELIGROSO (llenar sólo Minera Yanacocha)
Procedimiento: Stock □ Compra directa □
5. INFORMACIÓN DEL ENVIO / INGRESO (desde / a) MINA

Origen del Material y/o Químico Peligroso: Internacional □ Nacional □

Local □
Donde especificar)….LIMA......
Material principal del envase: Tamaño (exterior): Tamaño (interior): N° de envases:
PVC 25 KG 25 KG 01
Registrar de Sección 14 de hoja de datos de seguridad del material (MSDS)

Material y/o químico peligroso □ Material y/o químico no peligroso □

Ruta del Transporte: Medio de transporte: Tiene Plan de Contingencia para
Según el caso subrayar (Mina -Cajamarca) Cisterna □ Convoy □ Furgón □ Camioneta □ Emergencias:

□ Si □ No □
o Cajamarca Mina): Tierra Otro □ Especificar:……………………………………
Compañía de transporte: MYSRL □ Especificar:………………….. Para Minera Yanacocha (Jefe de Transporte) / Para Contratista (Gerente)
Contratistas □ Especificar: CCA PERU SAC Firma: GERENTE GENERAL

Transportista (Contacto): Jaime Colina Rojas Teléfono: 978374461

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Seguridad y Salud en el Trabajo Documento PP-F-31.01-01

SOLICITUD PARA USO DE MATERIALES Y/O QUÍMICOS PELIGROSOS

6. DATOS COMPLETADOS POR EL SOLICITANTE DEL MATPEL (de acuerdo al nivel de riesgo)

0 CEMENTO CONDUCTIVO

2 0 2
0
2

E
Recomienda

Transporte y
Recomienda
Almacenamiento
Envío/Uso

El Material y o químico peligroso:

Es cancerígeno, Mutagénico y/o Teratogénico Nombre: IRENE RODRIGUEZ ASTOPILCO
Fotocheck: 1227089
SI NO Cargo: GERENTE SSOGA

(Para ser llenado por el Administrador de la Base de Datos MATPEL) (Para ser llenado por EHS-Higiene Industrial)

Nombre: Ricardo Hernández Nombre: María Jesus Hernández Carrillo

Fecha: 07-11-2016 Fecha: 07-11-2016
Firma Firma
Ricardo Hernández
Administrador Base Datos
MATPEL-MYSRL
Preventis SRL

RECEPCIONADO POR:
Nombre:………………………..……………..………………………………………………….……………………….
Fotocheck:……………………………………Fecha:……/….…/……………Firma:……………..………………….

TABLA DE AYUDA: FORMA DE USO

(1) MANUAL Con: brocha/spray/espátula/rodillo/embudo/pincel/combinaciones entre ellos, etc.

(2) AUTOMÁTICA Con: surtidor/pulverizador/soplete/combinaciones entre ellos, etc.

Nota: La forma de uso, se refiere a como el usuario utilizará el MatPel. Como lo usará para dejarlo en su ubicación o posición final
después de utilizarlo/manipularlo/almacenarlo/transportarlo, etc.
() En caso de material y/o químico peligroso clase 7 (Radioactivo)