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HOJA DE APROBACIN DE MATERIALES SHAHUINDO

PELIGROSOS

Base de datos (Seguridad y Salud Ocupacional): Cdigo N


Fecha de requerimiento dd/mmm/aa: 19 7 2017
Nombre de la Empresa: EXSA S.A rea: OPERACIONES MINA
Nombre del Solicitante: JOSE CABANILLAS RODRIGUEZ / RONALD OTERO Firma:
________________________
________________________
Telfono:
_________________ 947738393 / 949716663
Correo Electrnico jcabanillas@exsa.net ; rotero@exsa.net
Nombre del material: Detonador no electrico Exsanel, Conector Unidireccional Exsanel, Conector dual Exsanel, Conector
(como aparece en la Hoja HDSM) Bidireccional Exsanel y Linea Silenciosa de encendido Exsanel.

Estado fsico del producto: Slido: ( x ) Lquido: ( ) Gaseoso: ( )


Fabricante: EXSA S.A
Direccin/web y
Telfono: WWW.EXSA.NET
Razn del uso: Proceso de Voladura
Indique como y donde
lo va a usar: Se va a utilizar en el proyecto de voladura

Se utilizar este material para pruebas? No ( X ) Si ( ) De qu tipo? Lab ( ) Planta ( )


Cantidad total que se comprar: 4000 accesorios Diario ( ), Semanal ( ), Mensual ( x ), Anual ( )
Frecuencia a usar: Diario ( x ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( )
____________________________
___________________________
Despus del uso de este material, se generan lineas utilizadas en el proceso de voladura, se depositan en los depositos de
residuos? No ( ) Si ( x ) Cules? materiales peligrosos que se encuentran en polvorin.

N de trabajadores expuesto durante la utilizacin: 5


Tiempo de exposicin del trabajador durante el uso: 10 hrs
Ubicacin del almacn del material y/o
qumico peligroso en mina Polvorin

Sistema de ventilacion/extraccin: x No se requiere controles:


Para su almacenamiento y uso, se
requiere algn tipo de control especial: Otro:

Informacin sobre el envo/ingreso (desde/a) mina:

Describa el tipo y tamao del envase interior: accesorios de voladura


Tamao de paquete (Externo): Cajas de carton N de unidades en paquete: 50
Se origina el material en Per? Si: ( x ) En que ciudad: Lima

Clase de Material peligroso: 1.1 B N de Naciones Unidas UN: 0360

0 1
0
1
0

UN - 0360 A
Emergencias Shahuindo: 986629782 - Canal 1
Transporte y Almacenamiento Manipulacin y Envio

VB Seguridad y Salud Ocupacional - Higiene Ocupacional/Respuesta a Emergencias:

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HOJA DE APROBACIN DE MATERIALES SHAHUINDO
PELIGROSOS

Base de datos (Seguridad y Salud Ocupacional): Cdigo N


Fecha de requerimiento dd/mmm/aa: 19 7 2017
Nombre de la Empresa: EXSA S.A rea: OPERACIONES MINA
Nombre del Solicitante: JOSE CABANILLAS RODRIGUEZ / RONALD OTERO Firma:
________________________
________________________
Telfono:
_________________ 947738393 / 949716663
Correo Electrnico jcabanillas@exsa.net ; rotero@exsa.net
Nombre del material:
(como aparece en la Hoja HDSM) Cordon detonante

Estado fsico del producto: Slido: ( x ) Lquido: ( ) Gaseoso: ( )


Fabricante: EXSA S.A
Direccin/web y
Telfono: WWW.EXSA.NET
Razn del uso: Proceso de Voladura
Indique como y donde
lo va a usar: Se va a utilizar en el proyecto de voladura

Se utilizar este material para pruebas? No ( X ) Si ( ) De qu tipo? Lab ( ) Planta ( )


Cantidad total que se comprar: 1500 mts Diario ( ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( x )
Frecuencia a usar: Diario ( ), Semanal ( ), Mensual ( x ), Anual ( )
____________________________
___________________________
Despus del uso de este material, se generan
residuos? No ( x ) Si ( ) Cules?

N de trabajadores expuesto durante la utilizacin: 5


Tiempo de exposicin del trabajador durante el uso: 10
Ubicacin del almacn del material y/o
qumico peligroso en mina Polvorin

Sistema de ventilacion/extraccin: x No se requiere controles:


Para su almacenamiento y uso, se
requiere algn tipo de control especial: Otro:

Informacin sobre el envo/ingreso (desde/a) mina:

Describa el tipo y tamao del envase interior:


Tamao de paquete (Externo): N de unidades en paquete:
Se origina el material en Per? Si: ( x ) En que ciudad: Lima

Clase de Material peligroso: 1.1 D N de Naciones Unidas UN: 0065

1 1
2
2
3

UN - 0065 B
Emergencias Shahuindo: 986629782 - Canal 1
Transporte y Almacenamiento Manipulacin y Envio

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PELIGROSOS

Base de datos (Seguridad y Salud Ocupacional): Cdigo N


Fecha de requerimiento dd/mmm/aa: 19 7 2017
Nombre de la Empresa: EXSA S.A rea: OPERACIONES MINA
Nombre del Solicitante: JOSE CABANILLAS RODRIGUEZ / RONALD OTERO Firma:
________________________
________________________
Telfono:
_________________ 947738393 / 949716663
Correo Electrnico jcabanillas@exsa.net ; rotero@exsa.net
Nombre del material:
(como aparece en la Hoja HDSM) Booster Pentolita

Estado fsico del producto: Slido: ( x ) Lquido: ( ) Gaseoso: ( )


Fabricante: EXSA S.A
Direccin/web y
Telfono: WWW.EXSA.NET
Razn del uso: Proceso de Voladura
Indique como y donde
lo va a usar: Se va a utilizar en el proyecto de voladura

Se utilizar este material para pruebas? No ( X ) Si ( ) De qu tipo? Lab ( ) Planta ( )


Cantidad total que se comprar: 4000 Unidades Diario ( ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( )
Frecuencia a usar: Diario ( x ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( )
____________________________
___________________________
Despus del uso de este material, se generan
residuos? No ( x ) Si ( ) Cules?

N de trabajadores expuesto durante la utilizacin: 5


Tiempo de exposicin del trabajador durante el uso: 10
Ubicacin del almacn del material y/o
qumico peligroso en mina Polvorin de emulsion

Sistema de ventilacion/extraccin: x No se requiere controles:


Para su almacenamiento y uso, se
requiere algn tipo de control especial: Otro:

Informacin sobre el envo/ingreso (desde/a) mina:

Describa el tipo y tamao del envase interior: Caja de Carton


Tamao de paquete (Externo): Caja de Carton N de unidades en paquete: 40
Se origina el material en Per? Si: ( x ) En que ciudad: Lima

Clase de Material peligroso: N de Naciones Unidas UN: 0042

2 2
2
4
2

UN - 0042 B
Emergencias Shahuindo: 986629782 - Canal 1
Transporte y Almacenamiento Manipulacin y Envio

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PELIGROSOS

Base de datos (Seguridad y Salud Ocupacional): Cdigo N


Fecha de requerimiento dd/mmm/aa: 19 7 2017
Nombre de la Empresa: EXSA S.A rea: OPERACIONES MINA
Nombre del Solicitante: JOSE CABANILLAS RODRIGUEZ / RONALD OTERO Firma:
________________________
________________________
Telfono:
_________________ 947738393 / 949716663
Correo Electrnico jcabanillas@exsa.net ; rotero@exsa.net
Nombre del material:
(como aparece en la Hoja HDSM) Emulsion Matriz

Estado fsico del producto: Slido: ( ) Lquido: ( x ) Gaseoso: ( )


Fabricante: EXSA S.A
Direccin/web y
Telfono: WWW.EXSA.NET
Razn del uso: Proceso de Voladura
Indique como y donde
lo va a usar: Se va a utilizar en el proyecto de voladura

Se utilizar este material para pruebas? No ( X ) Si ( ) De qu tipo? Lab ( ) Planta ( )


Cantidad total que se comprar: 300 TN Diario ( ), Semanal ( ), Mensual ( X ), Anual ( )
Frecuencia a usar: Diario ( X ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( )
____________________________
___________________________
Despus del uso de este material, se generan
residuos? No ( x ) Si ( ) Cules?

N de trabajadores expuesto durante la utilizacin: 2


Tiempo de exposicin del trabajador durante el uso: 10
Ubicacin del almacn del material y/o
qumico peligroso en mina Polvorin

Sistema de ventilacion/extraccin: x No se requiere controles:


Para su almacenamiento y uso, se
requiere algn tipo de control especial: Otro:

Informacin sobre el envo/ingreso (desde/a) mina:

Describa el tipo y tamao del envase interior:


Tamao de paquete (Externo): N de unidades en paquete:
Se origina el material en Per? Si: ( x ) En que ciudad: Lima

Clase de Material peligroso: 5.1 D N de Naciones Unidas UN: 3375

1
3 0
1
oxi 1

UN - 3375 B
Emergencias Shahuindo: 986629782 - Canal 1
Transporte y Almacenamiento Manipulacin y Envio

VB Seguridad y Salud Ocupacional - Higiene Ocupacional/Respuesta a Emergencias:

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PELIGROSOS

Base de datos (Seguridad y Salud Ocupacional): Cdigo N


Fecha de requerimiento dd/mmm/aa: 19 7 2017
Nombre de la Empresa: EXSA S.A rea: OPERACIONES MINA
Nombre del Solicitante: JOSE CABANILLAS RODRIGUEZ / RONALD OTERO Firma:
________________________
________________________
Telfono:
_________________ 947738393 / 949716663
Correo Electrnico jcabanillas@exsa.net ; rotero@exsa.net
Nombre del material:
(como aparece en la Hoja HDSM) Solucion Gasificante

Estado fsico del producto: Slido: ( ) Lquido: ( x ) Gaseoso: ( )


Fabricante: EXSA S.A
Direccin/web y
Telfono: WWW.EXSA.NET
Razn del uso: Proceso de Voladura
Indique como y donde
lo va a usar: Se va a utilizar en el proyecto de voladura

Se utilizar este material para pruebas? No ( X ) Si ( ) De qu tipo? Lab ( ) Planta ( )


Cantidad total que se comprar: Diario ( ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( )
Frecuencia a usar: Diario ( x ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( )
____________________________
___________________________
Despus del uso de este material, se generan
residuos? No ( x ) Si ( ) Cules?

N de trabajadores expuesto durante la utilizacin: 2


Tiempo de exposicin del trabajador durante el uso: 10
Ubicacin del almacn del material y/o
qumico peligroso en mina Polvorin

Sistema de ventilacion/extraccin: x No se requiere controles:


Para su almacenamiento y uso, se
requiere algn tipo de control especial: Otro:

Informacin sobre el envo/ingreso (desde/a) mina:

Describa el tipo y tamao del envase interior:


Tamao de paquete (Externo): N de unidades en paquete:
Se origina el material en Per? Si: ( x ) En que ciudad: Lima

Clase de Material peligroso: 5.1 N de Naciones Unidas UN: 3219

2 2
0
1
0

UN - 3219 B
Emergencias Shahuindo: 986629782 - Canal 1
Transporte y Almacenamiento Manipulacin y Envio

VB Seguridad y Salud Ocupacional - Higiene Ocupacional/Respuesta a Emergencias:

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HOJA DE APROBACIN DE MATERIALES SHAHUINDO
PELIGROSOS

Base de datos (Seguridad y Salud Ocupacional): Cdigo N


Fecha de requerimiento dd/mmm/aa: 19 7 2017
Nombre de la Empresa: EXSA S.A rea: OPERACIONES MINA
Nombre del Solicitante: JOSE CABANILLAS RODRIGUEZ / RONALD OTERO Firma:
________________________
________________________
Telfono:
_________________ 947738393 / 949716663
Correo Electrnico jcabanillas@exsa.net ; rotero@exsa.net
Nombre del material:
(como aparece en la Hoja HDSM) Nitrato de amonio

Estado fsico del producto: Slido: ( x ) Lquido: ( ) Gaseoso: ( )


Fabricante: EXSA S.A
Direccin/web y
Telfono: WWW.EXSA.NET
Razn del uso: Proceso de Voladura
Indique como y donde
lo va a usar: Se va a utilizar en el proyecto de voladura

Se utilizar este material para pruebas? No ( X ) Si ( ) De qu tipo? Lab ( ) Planta ( )


Cantidad total que se comprar: Diario ( ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( )
Frecuencia a usar: Diario ( ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( )
____________________________
___________________________
Despus del uso de este material, se generan
residuos? No ( x ) Si ( ) Cules?

N de trabajadores expuesto durante la utilizacin: 2


Tiempo de exposicin del trabajador durante el uso: 10
Ubicacin del almacn del material y/o
qumico peligroso en mina Polvorin

Sistema de ventilacion/extraccin: x No se requiere controles:


Para su almacenamiento y uso, se
requiere algn tipo de control especial: Otro:

Informacin sobre el envo/ingreso (desde/a) mina:

Describa el tipo y tamao del envase interior:


Tamao de paquete (Externo): N de unidades en paquete:
Se origina el material en Per? Si: ( x ) En que ciudad: Lima

Clase de Material peligroso: 5.1 N de Naciones Unidas UN: 1942

0 1
3
1
oxi 3

UN -1942 E
Emergencias Shahuindo: 986629782 - Canal 1
Transporte y Almacenamiento Manipulacin y Envio

VB Seguridad y Salud Ocupacional - Higiene Ocupacional/Respuesta a Emergencias:

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HOJA DE APROBACIN DE MATERIALES SHAHUINDO
PELIGROSOS

Base de datos (Seguridad y Salud Ocupacional): Cdigo N


Fecha de requerimiento dd/mmm/aa: 19 7 2017
Nombre de la Empresa: EXSA S.A rea: OPERACIONES MINA
Nombre del Solicitante: JOSE CABANILLAS RODRIGUEZ / RONALD OTERO Firma:
________________________
________________________
Telfono:
_________________ 947738393 / 949716663
Correo Electrnico jcabanillas@exsa.net ; rotero@exsa.net
Nombre del material:
(como aparece en la Hoja HDSM) DIESEL B5

Estado fsico del producto: Slido: ( ) Lquido: ( x ) Gaseoso: ( )


Fabricante: EXSA S.A
Direccin/web y
Telfono: WWW.EXSA.NET
Razn del uso: Proceso de Voladura
Indique como y donde
lo va a usar: Se va a utilizar en el proyecto de voladura

Se utilizar este material para pruebas? No ( X ) Si ( ) De qu tipo? Lab ( ) Planta ( )


Cantidad total que se comprar: 200 GLN Diario ( ), Semanal ( ), Mensual ( X ), Anual ( )
Frecuencia a usar: Diario ( X ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( )
____________________________
___________________________
Despus del uso de este material, se generan
residuos? No ( ) Si ( ) Cules?

N de trabajadores expuesto durante la utilizacin: 1


Tiempo de exposicin del trabajador durante el uso: 10
Ubicacin del almacn del material y/o
qumico peligroso en mina zona combustible

Sistema de ventilacion/extraccin: x No se requiere controles:


Para su almacenamiento y uso, se
requiere algn tipo de control especial: Otro:

Informacin sobre el envo/ingreso (desde/a) mina:

Describa el tipo y tamao del envase interior:


Tamao de paquete (Externo): N de unidades en paquete:
Se origina el material en Per? Si: ( x ) En que ciudad: Lima

Clase de Material peligroso: N de Naciones Unidas UN: 1202

0 * 1
0
2
0

UN - 1202 n,p,u,s
Emergencias Shahuindo: 986629782 - Canal 1
Transporte y Almacenamiento Manipulacin y Envio

VB Seguridad y Salud Ocupacional - Higiene Ocupacional/Respuesta a Emergencias:

Pgina 7 de 8
HOJA DE APROBACIN DE MATERIALES SHAHUINDO
PELIGROSOS

Base de datos (Seguridad y Salud Ocupacional): Cdigo N


Fecha de requerimiento dd/mmm/aa: 19 7 2017
Nombre de la Empresa: EXSA S.A rea: OPERACIONES MINA
Nombre del Solicitante: JOSE CABANILLAS RODRIGUEZ / RONALD OTERO Firma:
________________________
________________________
Telfono:
_________________ 947738393 / 949716663
Correo Electrnico jcabanillas@exsa.net ; rotero@exsa.net
Nombre del material:
(como aparece en la Hoja HDSM)

Estado fsico del producto: Slido: ( ) Lquido: ( x ) Gaseoso: ( )


Fabricante: EXSA S.A
Direccin/web y
Telfono: WWW.EXSA.NET
Razn del uso: Proceso de Voladura
Indique como y donde
lo va a usar: Se va a utilizar en el proyecto de voladura

Se utilizar este material para pruebas? No ( X ) Si ( ) De qu tipo? Lab ( ) Planta ( )


Cantidad total que se comprar: 02 gal Diario ( ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( x )
Frecuencia a usar: 1 Diario ( ), Semanal ( ), Mensual ( ), Anual ( x )
____________________________
___________________________
Despus del uso de este material, se generan
residuos? No ( ) Si ( ) Cules?

N de trabajadores expuesto durante la utilizacin: 2


Tiempo de exposicin del trabajador durante el uso: 2 horas
Ubicacin del almacn del material y/o
qumico peligroso en mina

Sistema de ventilacion/extraccin: x No se requiere controles:


Para su almacenamiento y uso, se
requiere algn tipo de control especial: Otro:

Informacin sobre el envo/ingreso (desde/a) mina:

Describa el tipo y tamao del envase interior: Galon de pintura


Tamao de paquete (Externo): Galon N de unidades en paquete: 1
Se origina el material en Per? Si: ( x ) En que ciudad: Lima

Clase de Material peligroso: 3 N de Naciones Unidas UN: 1263

3 2
0
2
1

UN - 1263
Emergencias Shahuindo: 986629782 - Canal 1
Transporte y Almacenamiento Manipulacin y Envio

VB Seguridad y Salud Ocupacional - Higiene Ocupacional/Respuesta a Emergencias:

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