Manual de CODIGO: PPE-E-31.

01-01

Seguridad y Salud en el Trabajo Versin: 13

SOLICITUD PARA USO DE MATERIALES 28 de Diciembre del 2016
SALUD Y SEGURIDAD Y/O QUMICOS PELIGROSOS Pgina 11 de 16

DATOS COMPLETADOS POR EL SOLICITANTE DEL MATERIAL Y/O QUMICO PELIGROSO

MATERIAL Y/O QUMICO PELIGROSO NUEVO EXISTENTE CDIGO DE BASE DE DATOS: PPRCPQ
Uso Industrial: Uso Domstico: Uso para pruebas: cdigo temporal para pruebas:
1. DATOS DE LA COMPAIA QUE SOLICITA LA AUTORIZACIN
Minera Yanacocha SRL.
Mina ( ) Desarrollo Empresa Especializada: (indicar nombre)
Geologa ( ) Otros ( )
de Proyectos ( )
Support Especificar:
Contratista ..
Procesos ( ) Mantenimiento ( ) Services ( ) Nombre del Sponsor: .

Solicitante e-mail: Telfono:
2. DATOS DEL MATERIAL Y/O QUMICO PELIGROSO (tal como aparece en la MSDS)
()
Nombre: Densmetro nuclear:

Direccin: pgina web: Telfono:

Estado del Material y/o qumico peligroso: Slido Lquido
3.
Ubicacin(Lugar):
Procedimiento Ambiental a
usar (MYSRL-Contratista):
Gaseoso Fabricante o Proveedor:
DATOS DEL PROYECTO o TRABAJO DONDE SE USAR EL MATERIAL Y/O QUIMICO PELIGROSO
Razn de uso:
Forma de Uso (ver tabla de
ayuda de pgina 2),
Cantidad a usar :
En qu unidad?)
Frecuencia a usar: una sola vez

.. Especificar: Semanal Mensual Anual

.....
Tiempo aproximado del
Generacin de residuos en su N de trabajadores expuestos:
Trabajo en base a actividad a
uso:
realizar (en das)
Tiempo de exposicin:
Si No
Ubicacin del almacn del Material y/o qumico peligroso en En el almacenaje se necesita: Sistema de ventilacin
Mina:
Extractor de aire Otro: ..
No se requiere

IMPORTANTE: algn trabajador usar el material y/o qumico peligroso y no entiende/comprende el castellano? SI NO
Si la respuesta es afirmativa, el supervisor debe agenciarse de la MSDS en ingls.

4. DATOS DE COMPRA DEL MATERIAL Y/O QUIMICO PELIGROSO (llenar slo Minera Yanacocha)
Procedimiento: Stock Compra directa
5. INFORMACIN DEL ENVIO / INGRESO (desde / a) MINA

Origen del Material y/o Qumico Peligroso: Internacional Nacional

Local
Donde especificar:....
Material principal del envase: Tamao (exterior): Tamao (interior): N de envases:
Registrar de Seccin 14 de hoja de datos de seguridad del material (MSDS)

Material y/o qumico peligroso Material y/o qumico no peligroso

Ruta del Transporte: Medio de transporte: Tiene Plan de Contingencia para
Emergencias:
Segn el caso subrayar (Mina -Cajamarca) Cisterna Convoy Furgn Camioneta
Si No
o Cajamarca Mina): Tierra Otro Especificar:
Compaa de transporte: MYSRL Especificar:.. Para Minera Yanacocha (Jefe de Transporte) / Para Contratista (Gerente)
Contratistas Especificar:.. Firma: .

Transportista (Contacto): Telfono:

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SALUD Y SEGURIDAD
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6. DATOS COMPLETADOS POR EL SOLICITANTE DEL MATPEL (de acuerdo al nivel de riesgo)

Recomienda

Transporte y
Recomienda
Almacenamiento
Envo/Uso

El Material y o qumico peligroso:

Es cancergeno, Mutagnico y/o Teratognico Nombre:
x Fotocheck:
SI NO Cargo: .

(Para ser llenado por el Administrador de la Base de Datos MATPEL) (Para ser llenado por Salud y Seguridad-Higiene Industrial)

Nombre: .. Nombre:.
Fecha:.. Fecha:
Firma: Firma:

RECEPCIONADO POR:
Nombre:......
Fotocheck:Fecha:/./Firma:...

TABLA DE AYUDA: FORMA DE USO

(1) MANUAL Con: brocha/spray/esptula/rodillo/embudo/pincel/combinaciones entre ellos, etc.

(2) AUTOMTICA Con: surtidor/pulverizador/soplete/combinaciones entre ellos, etc.

Nota: La forma de uso, se refiere a como el usuario utilizar el MatPel. Como lo usar para dejarlo en su ubicacin o posicin final
despus de utilizarlo/manipularlo/almacenarlo/transportarlo, etc.
()
En caso de material y/o qumico peligroso clase 7 (Radioactivo)