PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

CIUDAD/DEPARTAMENTO: PROYECTO: OBRA/PLANTA:

GENERALIDADES

1. El no diligenciar este permiso de trabajo seguro, es casual para la suspensión inmediata del Trabajo /2. El permiso aplica únicamente para el grupo de trabajo especificado /3. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso
cambian, se deberá dar trámite a uno nuevo /4. En los casos en que se marque no aplica, se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones /5. Este permiso sólo puede ser validado por el COORDINADOR TSA

SOLICITANTE DEL PERMISO (Información del responsable del grupo de trabajadores que realizará la labor)

Nombre: Frente de Trabajo / Ubicación

Cargo: Supervisor/ Ing Residente

C.C.:

Altura aproximada a la cual se va a

Descripción del trabajo a realizar: Detalle el nombre del trabajo y de ser posible las actividades
desarrollar la actividad (metros)

Número de Participantes: Nº de Trabajadores en el área Herramientas y equipos a utilizar

Fecha inicio: DD MM AA Hora:

Fecha de terminacion DD MM AA
Tiempo estimado de duracion
El permiso podra se revalidado diariamente, siempre cuando las condiciones y la actividad sean las misma, o cerrado en caso de presentarse riesgo para los colaboradores, para cambiar de actividad y lugar de trabajo el responsable de las actividades debera abrir un nuevo
permisos de trabajo y la verificacion y validacion por parte del coordinador de TSA

PERMISO CONCEDIDO A: (Personal Autorizado)

Verifique que todo el personal cuente con los EPP y equipos necesarios para la operación indicando Si (S), No (N), No aplica (NA) según corresponda

ELEMENTOS DE PROTECCION
ROL ROL ROL MEDIDAS, SISTEMAS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
PERSONAL

Botas de seguridad cuero o caucho

Sistemas de Anclajes (tipo tie off)

Freno o arrestador de caida (para

Brigadista para rescate en alturas
Ayudante de Seguridad Alturas

Conectores para detención de

Casco dieléctrico, tipo II, con
barbuqueo 3 puntos de apoyo

Otros dispositivos de anclajes

caídas (absorbedor) o en "Y"

restricción/posicionamiento

uso de sistemas de traccion

Uso Línea de vida vertical

Líneas de vida horizontal

Arnés cuerpo completo
Armador de andamios

Guantes de seguridad
PRESENTA
Gafas de seguridad

CERTIFICADO PARA

sistema retractil
NOMBRE # IDENTIFICACIÓN FIRMA

Conectores de
y/o dieléctrica

Mosquetones
línea vertical)

Descendedor
TS A
SI /NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO
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SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO
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Observaciones; inclusión de medidas adicionales, condiciones especiales, EPP o equipos complementarios:

NOTA: Ampliar el número de filas de acuerdo a necesidad de personal realizando trabajo en alturas en el mismo frente
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LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS / Condiciones y aptitud de los trabajadores autorizado (Responda SI o NO; NA = No Aplica)
¿El personal que realizará la actividad refiere que no presenta ningún ¿Plataformas de trabajo están limpias, libres de aceites ó químicos,
¿Se cuenta con controles para caída de objetos en el área, se ha
impedimento de salud para realizar la tarea ? Auto reporte de verificadas en cuanto a seguridad, estabilidad y resistencia acorde a
designado un ayudante de seguridad?
condiciones de salud la carga y uso?

¿El lugar donde realizará la tarea tiene instalados sistemas de
¿Se ha revisado la certificación de aptitud médico y esta se encuentra
desplazamiento, lineas de vida o una estructura no destructible, donde
vigente como apto para trabajo en alturas?
el trabajador puede asegurarse?
¿Se encuentran certificados y en adecuadas condiciones los equipos
y sistemas de acceso para trabajo en alturas requeridos según el tipo
de actividad?

Se ha verificado y calculado el espacio libre necesario en caso de una ¿Condiciones atmosféricas (lluvia, vientos, tormenta eléctrica, etc.)
¿Se verificaron afiliaciones a EPS,ARL,AFP?
caida? (requerimiento de claridad) segura? Se realiza alguna otra actividad critica en el area?

¿El personal autorizado tiene la certificación para trabajo en alturas

¿Se ha identificado y establecido las medidas de protección y EPP
en el nivel correspondiente al tipo de actividad y reentrenamiento ¿Hay proximidad de redes o equipos eléctricos energizados?
necesarias para el control de los peligros identificados ?
respectivo ?

¿Se ha instalado señalización de caida de objetos y uso obligatorio de

¿Se realiza inspección de equipos de protección contra caídas: arnés, Se mantienen las distancias de seguridad con redes electricas de
equipos de proteccion contra caidasal igual que señalizacion para
eslingas, cuerdas, mosquetones, sistemas de desplazamiento, acuerdo a los niveles de tension, para prevenir accidentes, se han
restriccion del area de trabajo y no se permitir el paso de personal no
estructuras descendedores antes de iniciar actividades? aislado los sistemas o abierto los circuitos?
autorizado?

Se realiza inspeccion de sistemas de acceso como andamios, Se ha socializado el ATS y permiso de trabajo para la actividad,
En caso de trabajos en suspensión se cuenta con silla de suspensión
escaleras, cuerdas, y equipos de elevacion y estan en buenas determinando con claridad el plan de rescate en alturas en caso de
para garantizar el nivel de comfort y prevenir lesiones?
condicones? emergencia?

¿Los equipos de protección contra caídas a utilizar en la labor se

¿se cuenta con cascos con barbuquejo para la actividad? ¿La iluminación es adecuada para la actividad?
encuentran en buenas condiciones y estan certificados?

Los sistemas de rescate en caso de ser necesarios, se encuentran en el

Se cuenta con equipos para atencion de emergencias disponible y de Se han inspeccionado los equipos y herramientas a utilizar en la
area de trabajo e identificados y el personal conoce el procedimiento
facil acceso? Botiquin, inmovilizadores, camillas, ambulancia? actividad?
de rescate?

¿Los sistemas de acceso determinados son seguros para el trabajo,

Se cuenta con puntos de anclaje certificados con resistencia mayor a ¿Se han elaborado permisos adicionales requeridos por la labor
cumplen con los requerimientos técnicos y fueron objeto de
5000 lbs programada ALTURAS - CALIENTE - ELÉCTRICOS - EXCAVACIONES?
inspección pre operacional?
OBSERVACIONES o Justifcación cuando se marque No Aplica en algún item:

Requerimientos adicionales

1, ¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? SI NO

2. Por la condición del lugar donde se ejecuta el Trabajo en altura ¿se requiere permiso de trabajo en otra TARC? SI NO
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Tipo de trabajo:
Medidas de prevención colectiva / Responda SI o NO; NA = No Aplica
Señalización: caida Delimitación/ Barandas con Tapas para huecos Manejo de desniveles Control de acceso: Portaherramientas y/o sujetador Vigía (Ayudante de
personas/objetos Línea de advertencia rodapie/malla para (Tapar cajas, otros) (superficie irregular) (vigilantes de Seguridad)
objetos seguridad, puertas,
rejas, mallas, otros. Otras medidas de prevención colectiva:

SI; No; No Aplica SI; No; No Aplica SI; No; No Aplica SI; No; No Aplica SI; No; No Aplica SI; No; No Aplica SI; No; No Aplica
SI; No; No Aplica

Medidas pasivas (sistemas de redes de seguridad, otras) Análisis del Requerimiento de Claridad - RC para deteccion de caidas
Describa e ilustre el sistema de deteccion contra
Aplica cálculo del requerimiento de Claridad RC? SI caidas efectivo de acuerdo al requerimiento de
Red de seguridad: Red de seguridad: Red de seguridad: Red de seguridad: Red de seguridad: Otros tipos de ____ NO___ claridad:
Sistema U Sistema S Sistema T Sistema bajo forjado Sistema V sistemas
(De acuerdo a altura o condiciones de la actividad)

RC para:
Sistema protección individual:___

Para redes de seguridad: ____

SI; No; No Aplica Requerimiento de Claridad RC (Es la distancia libre de
obstaculos, que se requiere al momento de una caida,
SI; No; No Aplica SI; No; No Aplica SI; No; No Aplica SI; No; No Aplica SI; No; No Aplica
se debe determinar en metros):
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Sistemas de acceso certificados: Con Platafomas / Andamios : _____, Con escaleras portátiles ______, Con escaleras tipo gato (torre grua) _____, Con Equipos de elevación ______, acceso por cuerdas _____, Canastilla _____ Otro:____ ¿cual?
________________________________________________________________________________________________________________________________

TRABAJOS EN ALTA PENDIENTE O EN PLANOS CON INCLINACIÓN SUPERIOR A LOS 15º SI NO N/A OBSERVACIONES

Las cuerdas a emplear para el trabajo se encuentran en buenas condiciones?

Se cuenta con los accesorios adecuados y en buenas condiciones para ascenso y descenso seguro?

Los punto de anclaje cumplen con la resistencia requerida y se cuenta con 2 puntos por persona?

VALIDACION DE PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

COORDINADOR TRABAJO DEGURO EN ALTURAS

FECHA (DD-MM-AA) VALIDEZ ( Horas) RESPONSABLE DEL AREA/ACTIVIDAD (RESIDENTE DE OBRA, O SUPERVISOR) (Gestor SST/Inspector, Coordinador TSA -
Revisa/Verifica

Desde Hasta NOMBRE FIRMA NOMBRE

Desde DD MM AAAA

____:____ ____:____

Hasta DD MM AAAA
a.m. p.m. a.m. p.m. C.C.: C.C.:

En primera instancia todo Gestor SST/Inpsector debe estar designado y certificado como Coordinador de Alturas y es la primera opción para firmar el permiso de trabajo y para casos especiales lo hará trabajador líder operativo certificado

CIERRE PERMISO DE TRABAJO

COORDINADOR DE ALTURAS
RESPONSABLE DEL AREA (AUTORIZADOR DEL TRABAJO O ACTIVIDAD) (Gestor SST/Inspector con este rol: Coordinador TARC - ALTURAS ó Trabajador líder operativo certificado)
Revisa/Verifica

PERSONALMENTE DECLARO QUE SI NO OBSERVACIONES PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE SI NO OBSERVACIONES

El trabajo ha sido terminado El área queda limpia y sin residuos?

El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras Se han presentado accidentes Y/o incidentes?

Entrego el área limpia y libre de residuos de materiales Se termina la actividad programada?

Otros Suspensión del permiso de trabajo?

NOMBRE Y FIRMA: NOMBRE Y FIRMA :

C.C.: C.C.:

REVALIDACIÓN DIARIA PERMISO DE TRABAJO: El tiempo de vigencia máximo sera de 7 dias continuos a partir de la validacion inicial, de lunes a domingo (Todos los lunes se inicia con un nuevo permiso de trabajo o cuando se cambie de actividad).
CIERRE DEL PERMISO: Si las condiciones Dde trabajo cambian, ocurre un accidente de trabajo o exista falta de controles, se podra cerrar por parte del COORDINADOR TSA

Validado por: COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

Fecha
(Gestor SST/Inspector con este rol: Coordinador TARC - ALTURAS ó Trabajador líder operativo certificado)
DD MM AAAA Nombre Cargo / Rol Cédula Firma

3
4

6
7