TERAPIA

 OCUPACIONAL  EN  ADULTOS    

PARA  AFECCIONES  DEL  SISTEMA  NERVIOSO                    Curso  2015/2016          
 
Unidad  2:  Terapia  Ocupacional  en  afecciones  neurológicas.  
Tema  5:    Terapia  ocupacional  en  el  daño  cerebral  sobrevenido.  
 

5.4.  SINDROME  DEL  EMPUJADOR  

 
5.4.1  INTRODUCCIÓN:  
El  síndrome  del  empujador  (o  pusher  en  inglés)    fue  descrito  por  primera  vez  en  
1985   por  Patricia   Davies  que   observó   una   serie   de   características   especiales   en  
algunos  pacientes  con  hemiparesia.  
 
En   general,   los   pacientes   con  hemiparesia  tienen   tendencia   a   perder   el   control  
postural  y  caer  hacia  el  lado  afecto  cuando  están  sentados  o  de  pie.  De  modo  que,  para  
evitar  la  caída  se  intentan  “agarrar”  o  sujetar”  con  las  extremidades  del  lado  sano.  Por  el  
contrario,  los   pacientes   que   tienen   síndrome   del   empujador,  en   vez   de  
agarrarse,  realizan   un   empuje   con   el   brazo   y   la   pierna   sana   en   el   sentido   del   lado   afecto,  
pierden   el   equilibrio   y   tienden   a   caer   hacia   el   lado   de   la   hemiparesia.  Además,   muestran  
una   resistencia   activa   cuando   otra   persona   trata   de   corregir   su   postura   hacia   una  
posición  vertical.  
 
Los   sujetos   con   este   síntoma   desarrollarán   una   desviación   media   de   unos   18º  
frente  a  la  verticalidad  normalizada.  
 
Es   importante   remarcar   que   existe   una   diferencia   entre   empujar   y   caerse.  
Muchos   de   los   sujetos   que   sufren   una   hemiparesia   pueden   estar   inclinados   hacia   el   lado  
afecto   debido   a   la   falta   de   estabilidad   por   hipotonía   de   la   musculatura   del   tronco   del  
lado  afecto  llegando  por  lo  tanto  a  caerse  de  manera  pasiva,  por  falta  de  control  postural.  
En   cambio   las   personas   con   síndrome   del   empujador,   realizan   este   empuje   de   manera  
activa  hacia  el  lado  afecto.    
 
En   cuanto   a   su   frecuencia   de   aparición,  en   un   estudio   de   Pedersen   en   1996   en  
pacientes  con  ictus  agudo  y  hemiparesia  encontraron  que  un  10,4%  eran  empujadores.  
En   estudios   posteriores   (Santos-­‐Pontelli   2011)   se   describió   este   síndrome   no   sólo   en  
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pacientes   con   ictus   sino   también   en   otros   con  traumatismos  
craneoencefálicos  y  tumores  cerebrales.  
 
En  un  principio  se  relacionó  el  síndrome  con  las  lesiones  del  hemisferio  cerebral  
derecho,   en   pacientes   con   heminegligencia   (Mesulam   1999   y   Karnath   2003).   Pero   se  
observó   también   en   pacientes   con   lesión   cerebral   izquierda,   y   en   estos   casos,  
frecuentemente  eran  pacientes  con  afasia.  En  un  estudio  con  327  pacientes  con  ictus  se  
observó   que   el   síndrome   del   empujador   se   daba   con   la   misma   frecuencia   en   lesiones  
cerebrales   izquierdas   (47%)   que   derechas   (53%).  En   la   actualidad   sabemos   que   el  
síndrome   del   empujador   está   muy   relacionado   con   la   heminegligencia   en   los   casos   de  
lesión   derecha   y   con   la   afasia   en   casos   de   lesión   izquierda,   pero   ni   la   heminegligencia   ni  
la   afasia   son   la   causa   del   síndrome.   Las   primeras   investigaciones   demostraron   que  
existía  una  lesión  en  la  parte  posterior  de  la  capsula  interna,  situada  entre  el  tálamo  y  los  
núcleos  de  la  base,  por  la  que  pasan  fibras  que  conectan  el  tálamo  con  la  corteza  cerebral  
y  fibras  que  conectan  la  corteza  cerebral  con  el  tronco  del  encéfalo.    
 
Una   lesión   en   el   brazo   posterior   de   la   cápsula   interna   afecta   directamente   al  
control  postural  y  al  equilibrio.  Lo  que  va  a  generar  que  en  estos  sujetos  aparezca  una  
pronunciada   hipotonía   proximal   que   se   relacionará   también   con   sus   problemas   de  
control  postural  
 
En   estudios   con   resonancia   magnética   funcional   se   observaron   pacientes   con  
hemiparesia   con   y   sin   síndrome   del   empujador   y   se   comprobó   que   además   los  
empujadores   también   tenían     tenían   en   común   la   lesión   del   tálamo   (Karnath   2001),  
concretamente  los  núcleos  ventral  lateral  posterior  y  el  lateral  posterior.  Estos  núcleos  
están   relacionados   con   el   procesamiento   de   la   información   propioceptiva   y   de   los  
graviceptores;   por   lo   que   los   sujetos   tendrán   dificultad   para   sentir   su   cuerpo   en   el  
espacio.    
 
Por  lo  tanto  el  síndrome  del  empujador  se  produce  por:  
• Una  alteración  de  las  vías  descendentes  que  pasan  por  la  cápsula  interna  
desde   la   corteza   hacia   el   tronco   del   encéfalo   generando   una   pérdida   del  
control  postural.  
• Una   lesión   de   las   vías   ascendentes   que   pasan   por   el   tálamo   hacia   la  
corteza  que  transmiten  información  propioceptiva.    
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La   pérdida   de   esta   información,   no   van   a   hacer   solo   que   la  
verticalidad   de   la   persona   esta   alterada,     también   van   a   generar   que   los  
ajustes   posturales   estén   alterados,   ya   que   la   coordinación   para   regular   la   actuación   de  
los   diferentes   grupos   musculares   para   mantener   la   postura   estable   en   contra   de   la  
gravedad  estará  afectada.            
 
En  estudios   de   Karnath   y   colaboradores   se   observó   que   estos   pacientes   son  
capaces  de  corregir  su  postura  con  una  referencia  visual  pero  que,  en  ausencia  de  ésta,  
es  decir,  con  ojos  cerrados,  tienen  una  percepción  de  la  línea  media  corporal  alterada.  De  
modo   que   el   problema   principal   de   estos   pacientes   es   la  pérdida   de   representación  
interna   del   cuerpo  (esquema   corporal)   y   la   orientación   espacial   por   una   alteración   en   la  
integración  sensorial.  
 
Es   fundamental   que   familiares   y   cuidadores   entiendan   que   se   trata   de   un  
problema   principalmente   sensorial.   De   modo   que   es   muy   importante   proporcionar   al  
paciente   el   tiempo   necesario   y   las   indicaciones   para   que   sea   capaz   de   reconocer   su  
postura.   En   la   terapia   habrá   que   proporcionarle   las   informaciones   sensoriales  
apropiadas   para   que   sea   capaz   de   reorganizar   su   representación   interna   y   su  
orientación  espacial.  Es  decir,  es  necesario  un  trabajo  coordinado  entre  todo  el  equipo  
terapéutico   y   los   cuidadores   y   familiares   para   ofrecer   al   paciente   un   marco   apropiado  
para  la  correcta  integración  sensorial  multimodal.  
 
             

5.4.2  EVALUACIÓN  
La   evaluación   que   se   realizará   se   corresponde   con   lo   visto   en   los   temas  
anteriores:  
Evaluación  funcional  
Evaluación  de  los  componentes  motores  
Evaluación  cognitiva  
Evaluación  sensorial  
Evaluación  psicológica/emocional  
 
 
 
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Pero   en   personas   con   síndrome   del   empujador   será   necesario  
realizar   una   detallada   observación   de   la   postura   y   de   los   patrones   de  
movimiento  (la  severidad  de  la  lesión  hará  que  haya  diferencia  entre  los  sujetos  pero  a  
nivel  general  se  debe  encontrar  los  siguientes  puntos):  
 
• Cabeza:  estará  girada  e  inclinada  lateralmente  hacia  el  lado  sano,  tanto  en  
decúbito,   como   en   sedestación   y   bipedestación;   aunque   decúbito   se   podrá  
corregir   verbalmente.   Con   frecuencia,   los   ojos   también   estarán   girados  
hacia  el  lado  sano  y  la  persona  tendrá  dificultad  para  desplazarlos  hacía  el  
lado  afecto  y  mantenerlos  en  dicha  posición.  
 
• MMSS:   los   podrán   mover   adecuadamente   en   decúbito,   pero   tendrán   una  
gran   dificultad   para   utilizar   su   mmss   (afecto   e   indemne)   en   posturas  
contra  la  gravedad,  ya  que  no  podrán  mantener  el  equilibrio  a  la  vez  que  
realizan  una  función.    
 
• MMII:   en   decúbito   supino,   el   paciente   mostrará   una   elongación   del   lado  
hemiparésico,   pareciendo   que   el   lado   indemne   esté   acortado.   La   cadera  
indemne  se  extenderá  activamente  con  la  rodilla  en  ligera  flexión  y  el  talón  
empujará  hacia  abajo  contra  la  superficie  de  apoyo.    
 
• La   transferencia   a   una   silla   se   realizará   con   mucha   dificultad  
especialmente   si   se   le   pide   al   paciente   que   realice   la   transferencia   hacia  
una   silla   que   se   encuentre   en   el   lado   sano.   Para   cualquier   cambio   de  
postura  se  requiere  de  ajustes  posturales  involuntarios,  pero  en  personas  
con  síndrome  del  empujador,  al  estar  el  hemicuerpo  indemne  empujando  
contra   el   movimiento   que   se   solicita,   estos   ajustes   no   se   realizan   de  
manera  adecuada.  
 
• En   sedestación,   la   persona   presentará   una   postura   típica   con   el   trono  
flexionado   y   acortado   en   el   lado   indemne,   la   cabeza   girada   a   ese   mismo  
lado   y   el   miembro   superior   estará   en   constante   actividad,   empujando  
desde   el   reposabrazos,   asiento   o   rueda   de   la   silla.   Dada   esa   actividad,   el  
lado  afecto,  hipotónico,    estará  en  elongación,  con  elevación  de  la  cintura  
escapular.  
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• En   bipedestación,   los   sujetos   presentarán   el   centro   de  
gravedad   sobre   el   lado   afecto,   pero   no   serán   conscientes   de  
este   desplazamiento.   Las   extremidades   inferiores   estarán   aducidas,   y   la  
extremidad  inferior  afecta,  estará  flexionada  cargando  poco  o  ningún  peso,  
la   extremidad   inferior   indemne   estará   en   todo   momento   con   una   marcada  
extensión.  No  exista  una  correcta  alineación  y,  a  priori,  no  podrá  realizar  
actividades  funcionales  en  bipedestación.    
 
 
 
 
 

Posturas  típicas  
 
• La   marcha   no   será   posible,   hasta   que   no   se   lleve   a   cabo   una   adecuada  
intervención.   Para   evaluar   las   modificaciones   generales   de   la   marcha,  
además   del   Tinetti,   de   manera   rápida   se   puede   usar     la   “New   Funtional  
Ambulation  Classfication”  
 

 
 
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Para  la  evaluación  de  la  heminegligencia  que  puede  estar  asociada  a  la  lesión  se  
puede    pasar  la  “Escala  CB  para  la  evaluación  funcional  de  la  heminegligencia”.  

 
 
 
 
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Para   evaluar   y   cuantificar   la   conducta   de   empujador   Karnath   creó   la  
Escala  de  Empuje  Contraversivo  (Scale  for  Cotraversive  Pushing,  SCP),  Esta  escala,  se  
basa  en  los  3  signos  del  comportamiento  empujador:  
• Asimetría  de  la  postura  espontánea.  

• Extensión  del  miembro  inferior  o  superior  para  aumentar  el  empuje  

• Aparición  de  resistencia  a  una  corrección  pasiva  de  la  postura  

 
Se  evalúa  tanto  en  sedestación  como  en  bipedestación.  
 
Se  asigna  hasta  1  punto  en  cada  subescala  y  en  cada  posición.  El  resultado  máximo  
es  de  6  puntos,  siendo  la  máxima  expresión  del  comportamiento  empujador.  Si  un  sujeto  
puntúa  al  menos  1  punto  en  cada  subescala,  se  considera  empujador.  
 

 
 
 
 
 
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5.4.3.  OBJETIVOS  PRINCIPALES  
Considerando   también   los   expuestos   en   otros   temas   de   daño   cerebral  
sobrevenido,  en  síndrome  del  empujador  se  deberán  priorizar  también  aspectos  de:  
 
• Concienciar  de  las  alteraciones  posturales.  
• Mejorar  la  asimetría  postural  
• Favorecer  la  reacciones  de  equilibrio  y  enderezamiento  
• Fortalecer  el  hemicuerpo  afecto  
• Estimular  la  percepción  propioceptiva  
• Disminuir  la  actividad  del  lado  indemne  
• Proporcionar  estabilidad  en  sedestación  
• Asegurar  el  equilibrio  en  bipedestación  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5.4.4.  PROCESO  DE  INTERVENCIÓN  

  Para  intervenir  en  un  síndrome  del  empujador  hay  que  tener  muy  presente  que  el  
problema   de   estas   personas   es   mucho   de   carácter   sensorial,   por   lo   que   el   abordaje   no  
puede  ser  únicamente  moviéndolos.  
 
  Consideraciones  terapéuticas:  
• Proporcionar  al  paciente  seguridad  y  ayuda  mediante  un  marco  terapéutico  bien  
definido,  para  reconocer  su  actual  postura  y  poder  cambiar  su  compensación.  El  
paciente   se   sentirá   desequilibrado   cuando   intentemos   alinear   su   centro   de  
gravedad,  lo  que  les  dará  una  sensación  de  que  se  van  a  caer  y  es  posible  que  ello  
aumente   el   empuje,   por   lo   que   marcarles   un   entorno   seguro   y   relajado   puede  
facilitar    el  desplazamiento  a  la  verticalidad.  Desde  esa  posición  de  verticalidad  se  
trabajarán   tareas   funcionales   con   el   lado   indemne,   para   que   el   SNC   integre  
posturas   adecuadas;   si   se   trabaja   desde   una   postura   anómala,   el   SNC   integrará  
esas   posturas   anómalas   y   será   más   difícil   reducir   las   alteraciones.   Es  
recomendables   usar   puntos   de   referencia   para   lograr   el   equilibrio   y   una   buena  
alineación.    
 
• Reconocer   y   tratar   las   estrategias   de   fijación.   Hacer   consciente   de   cada  
modificación  postural.    
 
• Trabajo   sobre   el   esquema   corporal:   primero   se   debe   enseñar   a   usar   la  
extremidades   como   referencia   y   no   como   fijación,   que   aprenda   a   observa   la  
postura  que  presenta,  comparando  ambos  hemicuerpos.  La  orientación  primero  
hacia   el   lado   indemne   mejorando   su   estabilidad   y   elongando   el   hemicuerpo  
indemne  hace  que  el  empuje  cese.    Así  mismo,  invertir  tiempo  en  experimentar  el  
equilibrio  hacia  el  lado  indemne.    Y  finalizar  disminuyendo  los  estímulo  visuales  
para   que   vaya   centrando   su   atención   sobre   la   información   propioceptiva   que  
recibe.  
 
• Reeducar   la   estabilidad   en   el   lado   afecto:   evitar   el   desarrollo   del   desuso  
aprendido  sensoriomotriz.  Las  transferencias  se  realizarán  sobre  el  lado  afecto.  
 
• Experimentar   la   verticalización:   es   conveniente   estimular   los   graviceptores  
durante  la  verticalización,  localizados  en  gran  medida  en  el  área  abdominal.  
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• Integración   espacial   multimodal:   facilitar   el   reconocimiento  
mediante   los   diferentes   estímulos   sensoriales   visuales,   auditivos,   táctiles,  
propioceptivos,  vestibulares…  
 
• Liberar  cabeza-­‐cuello  del  tronco:  será  necesario  realizar  actividades  para  disociar  
los   movimientos   de   la   cintura   escapular   y   diferentes   porciones   del   raquis.  
Actividades  rotacionales.  
 
• En  posiciones  relajadas,  enseñar  el  posicionamiento  que  ayuda  a  trasladar  carga  
al   lado   indemne:   cruzar   la   pierna   afecta   sobre   la   pierna   indemne,   en   decúbito  
realizar  giros  sobre  el  lado  indemne.  
 
• Estimular  el  equilibrio  durante  la  marcha,  en  muchas  ocasiones  incluso  ante  que  
en  bipedestación  estática.  El  terapeuta  además  deberá  elevar  el  brazo  afecto  de  la  
persona  por  encima  de  la  cabeza,  para  ayudar  a  trasladar  carga    al  lado  indemne.  
 
• No  usar  órtesis.  Redicen  la  información  sensorial  que  percibe  la  persona,  por  lo  
que   al   restar   información   con   un   antiequino   o   y   estabilizador   de   rodilla,   la  
persona   tendrá   menos     sensación   de   carga   sobre   el   lado   afecta   y   aumentará   el  
empuje.  
 
• El  uso  combinado  de  las  diferentes  técnicas  del  control  motor  pueden  facilitar  la  
recuperación:  
Ø El  uso  del  ejercicio  terapéutico  cognoscitivo  puede  ayudar  a  la  persona  a  
mejorar   la   conciencia   de   su   propio   cuerpo.   Se   puede   aplicar   en   ambos  
hemicuerpos.  
Ø Mediante  el  Concepto  Bobath  se  puede  usar  las  movilizaciones  desde  los  
punto  clave  para  facilitar  el  movimiento  de  la  persona,  aumentar  el  tono  
del   hemicuerpo   afecto,   facilitar   la   elongación   del   tronco   y   la   distribución  
de  cargas  entre  hemicuerpos…  
Ø Con  Rood  se  puede  mejorar  la  percepción  sensorial  del  hemicuerpo  afecto.  
Ø Con   Kabat   se   pueden   diseñar   actividades   para   potenciar   el   lado   afecto   y  
estirar  el  indemne.  
Ø Nuevas  tecnologías  también  pueden  resultar  benefciosas.  WIIFIT  
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5.4.5  BIBLIOGRAFIA  
 
1.Davies   PM.   Steps   to   follow:   A   guide   to   the   treatment   of   Adult   Hemiplegia.   New   York,  
NY:  Springer;  1985.  
2.   Pedersen   PM,   Wandel   A,   Jogersen   HS,   et   al.   Ipsilateral   pushing   in   stroke:   incidence,  
relation  to  neuropsycological  symptoms  and  impact  on  rehabilitation  –the  Copenhagen  
stroke  study.  Arch  Phys  Med  Rehabil.  1996:77:  25-­‐28.  
3.  Santos-­‐Pontelli  TE,  Pontes-­‐Neto  OM,  Araujo  DB,  Santos  AC,  Leite  JP.  Neuroimaging  in  
stroke  and  non-­‐stroke  pusher  patients.  Arq  Neuropsiquiatr.  2011  Dec;69(6):914-­‐9.  
4.   Mesulam   MM.   Spatial   attention   and   neglect:   parietal,   frontal   and   cingulate  
contribution   to   the   mental   representation   and   attentional   targeting   of   salient  
extrapersonal  events.  Phil  Trans  R  Soc  Lond  B.  1999;  354:1325-­‐1346.  
5.  Karnath  HO,  Broetz  D.  Undestanding  and  treating  pushing  syndrome.  Phys  Ther.  2003  
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7.   Karnath   HO,   Ferber   S,   Dichgans   J.   The   neural   representation   of   postural   control   in  
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9.    Bettina  Paeth.  Experiencias  con  el  concepto  Bobath.  Editorial  panamericana  
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11.   Terapia   ocupacional   en   discapacitados   físicos:   teoría   y   práctica.   Begoña   Polonio,  
Dulce  Romero.  Ed:  Panamericana.    
12.   Neurorrehabilitación.   Métodos   específicos   de   valoración   y   tratamiento.   Cano   de   la  
Cuerda,  Collado  Vázquez.  Ed.  Panamericana.  2012.