PLACE

Nivel Especialidad Servicio PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Tercer Terapia UCIC Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
nivel Intensiva
Dimensión l. Respiración Indicador (es) Escala (s) de Puntuación
medición 6/9
Diagnósticos de Enfermería Dimensión ll 1. Sin evidencia de Mantener Aumentar
Definición: Disminución de las reservas de Circulación mejora
energía que provoca la incapacidad de la persona Frecuencia
para sostener la respiración adecuada para el Resultado: respiratoria 2. Con datos de
mantenimiento de la vida. Profundidad de mejora
Deterioro de la ventilación espontanea r/c Estado la inspiración
estado respiratorio m/p frecuencia respiratoria, uso respiratorio Saturación de 3. Resultado 1 3
oxigeno alcanzado 1 3
de ventilador, profundidad de inspiración. 1 3

Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)

Campo: Clase: Dimensión ll. Circulación Fundamentación

Intervenciones Independientes
Manejo de la ventilación mecánica: Invasiva
Establecimiento del modo ventilatorio
Control de condiciones que indiquen soporte
ventilatorio
Control de la integridad anatómicas de las vías aéreas
Marcar referencia de inserción del tubo/cánula
Utilizar soportes para la fijación del sistema ventilación
Administrar farmacoterapia prescrita
Comprobar la correcta inserción del tubo/cánula
Auscultar campos pulmonares
Mantener niveles de sedación óptimos durante es uso
de la intubación
Establecer los parámetros requeridos para el paciente necesarios para que este
mantenga una ventilación pulmonar adecuada a sus necesidades.
Un control de las condiciones del ventilador evita un evento adverso en la salud del
paciente, ya que un parámetro inadecuado pudiera hacer que colapsara un pulmón.
El mantener la anatomía integra permite que la ventilación sea adecuada y realice su
función de forma correcta.
La referencia nos permite saber hasta dónde está introducido el tubo para evitar que este
se meta de más y cause un daño en la vía respiratoria.
La fijación permite que el tubo no se mueva, se mantenga en el lugar correcto y
disminuya la facilidad del paciente para retirárselo.
Su colocación se corrobora con una radiografía para cerciorarse que se encuentre de 2-4
cm sobre la Carina y proporcione la ventilación que se requiere.
La auscultación permite valorar una adecuada entrada y salida de aire e identificar si
existe una posible obstrucción por presencia de secreciones
la sedación ayuda a mantener dormido al paciente para que no se retire el tubo.

Elaboró: Longoria Avila Isaura Noemi Página | 37

Nivel Especialidad Servicio PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Tercer Terapia UCIC Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
nivel Intensiva
Dimensión l. Respiración Indicador (es) Escala (s) de Puntuación
medición 5/12
Diagnósticos de Enfermería Dimensión ll 1. Sin evidencia de Mantener Aumentar
Definición: Incapacidad para eliminar las Circulación Mantener la mejora
secreciones del tracto respiratorio para mantener higiene bucal
las vías aéreas permeables Resultado: Controlar las 2. Con datos de
Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c prevención secreciones mejora
Prevención de la orales 1 3
de aspiración m/p control de las secreciones
aspiración Reflujo gástrico 3. Resultado 1 3
orales, reflujo gástrico, mantenimiento de la higiene Evitar factores alcanzado 1 3
de riesgo 2 3
bucal

Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)

Campo: Clase: Dimensión ll. Circulación Fundamentación

Intervenciones Independientes
Aspiración de la vía aérea
Auscultar campos pulmonares antes y después
Informar al paciente de la aspiración
Utilizar oxigeno suplementario
Seleccionar la sonda de aspiración adecuada
Vigilar saturación de oxígeno y estado hemodinámico
antes y después
Hiperoxigenar al 100% antes de cada aspiración
Dejar aseado alrededor de la vía aérea al finalizar
Anotar tipo y cantidad de secreciones.
Una auscultación nos deja valorar la presencia de secreciones, en cantidad y posible
consistencia de las secreciones así como la necesidad o no de la aspiración
Se informa al paciente para disminuir su ansiedad ante la ignorancia del procedimiento y
este pueda cooperar durante la aspiración
Mantener el uso del oxígeno durante la aspiración permite ventilarlo de manera oportuna
durante la aspiración, ya que disminuye el paso de oxigeno a la vía aérea
La vigilancia del paciente nos indica como esta tolerando la aspiración y si esta es
efectiva para mejorar la entrada de oxígeno al paciente.
La hiperoxigenación ayuda al paciente a soportar el proceso de aspiración ya que se
encuentra sin una adecuada entrada de oxígeno.
Se bebe dejar limpia la fijación del tuvo para evitar humedad en la fijación y una menor
duración de está.
Se debe registrar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas para valorar una posible re
aspiración y valorar el compromiso de la vía aérea.

Elaboró: Longoria Avila Isaura Noemi Página | 38

Nivel Especialidad Servicio PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Tercer Terapia UCIC Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
nivel Intensiva
Dimensión ll. Circulación Indicador (es) Escala (s) de Puntuación
medición 6/12
Diagnósticos de Enfermería Dimensión ll 1. Sin evidencia de Mantener Aumentar
Definición: Disminución de la circulación cardiaca Circulación mejora
coronaria
Resultado: Angina 2. Con datos de
Diaforesis mejora
Perfusión tisular Náuseas 1 3
Disminución de la perfusión tisular cardiaca r/c cardiaca 3. Resultado
Presión arterial 2 3
perfusión tisular cardiaca m/p dolor precordial, alcanzado 2 3
1 3
diaforesis, nauseas, hipertensión.

Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)

Campo: Clase: Dimensión ll. Circulación Fundamentación

Intervenciones Independientes
Cuidados cardiacos
Evaluar las características del dolor torácico
Valorar exhaustivamente la circulación periférica:
pulsos, edema, llenado capilar, color, temperatura
Valorar y registrar disritmias cardiacas
Vigilar estado cardiovascular
Vigilar patrón respiratorio/datos de insuficiencia
cardiaca
Vigilar cambios en los estudios de laboratorio,
enzimas cardiacas, niveles de electrolitos, etc.
Identificar variables de la presión arterial
Monitorización de signos vitales
Vigilar estado hemodinámico
Registrar fluctuaciones constantes
Identificar causas de los cambios
Toma de electrocardiograma
Monitorizar la intensidad del dolor torácico para prevenir la presencia de un IAM
Su evaluación nos permite detectar una deficiencia en el aporte de oxigeno a los órganos
del cuerpo.
Las disritmias nos indican un mal funcionamiento en la circulación coronaria y detectarlo a
tiempo permite evitar una complicación cardiaca irreversible.
Un estado cardiovascular optimo permite una mejora favorable para el paciente y su
pronta alta del hospital.
Una disminución de la perfusión cardiaca disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos del
cuerpo provocando un mayor esfuerzo respiratorio para obtener el aporte adecuado de la
molécula y así llevar a cabo las reacciones químicas del organismo.
Los electrolitos aumentados o disminuidos pueden significar una falla cardiaca y
comprometer la integridad del paciente.
El aumento de la tensión arterial favorece una embolia cerebral lo que perjudicaría el
estado de salud del paciente.
El registro hemodinámico permite valorar la funcionalidad cardiaca y poder combatir su
deficiencia de forma oportuna.

Elaboró: Longoria Avila Isaura Noemi Página | 39

Nivel Especialidad Servicio PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Tercer Terapia UCIC Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
nivel Intensiva
Dimensión Vl. Confort Indicador (es) Escala (s) de Puntuación
medición 6/9
Diagnósticos de Enfermería Dimensión Vl 1. Sin evidencia de Mantener Aumentar
Definición: Experiencia sensitiva y emocional Confort Dolor referido mejora
desagradable ocasionada por una lesión tisular real
o potencial o descrita en tales términos; inicio Resultado: Expresiones 2. Con datos de
súbito o lento de cualquier intensidad de leve a faciales de mejora
grave con un final anticipado o prevesible y una Nivel del dolor dolor
duración inferior a seis meses. 3. Resultado
Dolor agudo r/c procedimientos invasivos y m/p Frecuencia alcanzado
facies de dolor, manifestación verbal por parte del respiratoria 2 3
2 3
paciente 2 3

Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)

Campo: Clase: Dimensión Fundamentación

Intervenciones Independientes
Manejo del dolor
Realizar una valoración exhaustiva del dolor
Observar claves no verbales
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor
Enseñar los principios de control del dolor
Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor
antes de medicar al paciente.
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para
conseguir un efecto analgésico óptimo
Registrar las respuestas al analgésico y cualquier efecto adverso
Vl. Confort
Se debe valorar la intensidad del dolor para administrar la dosis de
analgesia adecuada
Las facies de dolor proporcionan información cuando el paciente no
puede manifestarlo verbalmente y así proporcionarle el cuidado según
su necesidades
Valorar con el paciente si su dolor a disminuido, aumentado y que
medidas le ayudan a disminuir el dolor para intensificarlas.
La valoración del paciente es la más efectiva ya que solo él puede
informar la intensidad de su dolor
Determinar qué tipo de dolor es y el lugar de procedencia permite
identificar si es a cauda de alguna intervención o una posible
complicación del paciente.
El uso de los 10 correctos de la administración del medicamento
disminuye eventos adversos en el paciente
Su registro proporciona información de la frecuencia y efectividad del
medicamento para continuar su administración o reemplazarlo

Elaboró: Longoria Avila Isaura Noemi Página | 40

Nivel Especialidad Servicio PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Tercer Terapia UCIC Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
nivel Intensiva
Dimensión Vll. Actividad y Reposo Indicador (es) Escala (s) de Puntuación
medición 10/15
Diagnósticos de Enfermería Dimensión Vll 1. Sin evidencia de Mantener Aumentar
Definición: Interrupciones durante un tiempo Actividad y Calidad del mejora
limitado de la cantidad y calidad del sueño debido a reposo sueño
factores externos Cama 2. Con datos de
Resultado: confortable mejora
Sueño Patrón del 2 3
Trastorno del patrón del sueño r/c falta de sueño 3. Resultado 2 3
intimidad y control del sueño m/p informe verbal de Horas de sueño alcanzado 2 3
Temperatura de 2 3
no dormir por parte del paciente y el familiar la habitación 2 3
confortable

Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)

Campo: Clase: Dimensión Fundamentación
Vll. Actividad
Intervenciones Independientes
y Reposo
Mejorar el Sueño Identificar el patrón del sueño del paciente nos ayuda a proporcionarle
Determinar el esquema del sueño/vigilia del paciente un ambiente adecuado l paciente durante su descanso
Enseñar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad, Ayudarle a disminuir niveles de ansiedad y estrés favorecerán el
las situaciones de estrés psicosociales, etc. sueño del paciente, mejorando su estado de salud para responder de
Ayudar a eliminar situaciones de estrés mejor manera al tratamiento y mejorar su estado de salud
Fomentar el aumento de las horas de sueño Proporcionan un ambiente favorable, confortable, con buena
Disponer siestecillas durante el día ventilación, luz adecuada, libre de ruido elimina el estrés del paciente,
Ajustar el ambiente para favorecer el sueño aumenta las horas del sueño y mejora la calidad del sueño.
Manejo Ambiental: Confort Se debe evitar las interrupciones durante la hora de descansar del
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo paciente para no perturbar su descanso.
crear un ambiente tranquilo y de apoyo Determinar cuáles son las causas de la falta de sueño nos permitirá
Proporcionar un ambiente limpio y seguro corregirla y brindarle a la paciente un ambiente agradable para su
Determinar las fuentes de incomodidad descanso, ya sea porque tiene frio o calor.
Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona
Proporcionar o retirar mantas

Elaboró: Longoria Avila Isaura Noemi Página | 41