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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 1

EN T R EV I S T A M OT I V A C I ON A L EN A T EN C I N P RI M A RI A

Josep Snchez Monfort

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA


Definicin.- La entrevista motivacional es un tipo de entrevista clnica que, mediante la colaboracin entre el profesional y el paciente, acenta en este ltimo el compromiso para el cambio de conducta y la adherencia al tratamiento evocando su propia motivacin y recursos y respetando su autonoma. Esta definicin utiliza las tres caractersticas que forman lo que se ha llamado el espritu de la entrevista motivacional. Cooperativa.- La entrevista motivacional se apoya en una participacin cooperativa y colaborativa tanto del paciente como del profesional. En vez de una relacin desigual entre un profesional experto que dirige a un paciente pasivo, se produce una colaboracin activa entre ambos durante el proceso de toma de decisiones. Por ejemplo, nosotros sabemos que el ejercicio regular es importante, pero es el paciente quien mejor sabe cmo lo puede integrar con xito en su vida diaria. Los pacientes son nuestros mejores asesores. Evocativa.- Aunque a menudo el cuidado de la salud parece que consiste en dar al paciente aquello que le falta (medicacin, conocimiento, habilidades, etc), la entrevista motivacional intenta sacar aquello que los pacientes ya tienen con el fin de

activar su propia motivacin y recursos. Aunque un paciente pueda parecer que no est motivado, seguro que tiene sus propias metas, valores, aspiraciones y sueos. Lo que hace la entrevista motivacional es relacionar el cambio de conducta con aquello que importa a los pacientes, con sus valores e intereses. Respetuosa con la autonoma del paciente.- El respeto a la autonoma del paciente, adems de ser uno de los cuatro principios bioticos clsicos (beneficencia, no maleficencia, justicia y autonoma) es una de las caractersticas bsicas de la entrevista motivacional, pues en ltima instancia es el paciente quien decide lo que hay que hacer. Adems, hay algo en la naturaleza humana que se resiste a ser coaccionado o a que le digan lo que tiene que hacer. Sorprendentemente el reconocimiento del derecho a la libertad del paciente a no cambiar es lo que a veces hace posible el cambio.

CUATRO PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EEEE)


Evitar el reflejo corrector Entender las motivaciones del paciente Escuchar al paciente Estimular la autoconfianza del paciente Evitar el reflejo corrector.- A menudo creemos que sabemos lo que es mejor para los dems, especial-

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mente en nuestro trabajo. Las personas parece que tenemos un deseo interno de corregir las cosas. Es muy comn que cuando vemos algo imperfecto intentemos corregirlo. Cuando vemos que alguien va por la direccin equivocada el reflejo corrector nos impulsa a llevarlo al buen camino. El problema es que esta inclinacin puede tener un efecto paradjico por la tendencia humana a resistirse a la persuasin. Esto ocurre principalmente cuando el paciente es ambivalente. Si tomamos el lado bueno de la ambivalencia y le decimos a un fumador: El tabaco te perjudica y deberas dejar de fumar la respuesta natural suele ser: No es para tanto. Yo me encuentro muy bien Esta forma de actuar podra tener efectos teraputicos si no fuera por un principio bien documentado de la naturaleza humana: tendemos a creer aquello que nos omos decir a nosotros mismos. Cuanto ms verbalizan las desventajas del cambio, ms firmes se mantienen en su situacin actual. Si estamos argumentando a favor del cambio y el paciente se resiste y discute en contra del cambio es que nos hemos posicionado en el lado equivocado. Es el paciente quien tiene que verbalizar los argumentos a favor del cambio. Lo que hace la entrevista motivacional es sacar a la luz esos argumentos desde el interior del paciente y eso significa suprimir lo que puede parecer lo ms lgico: el reflejo corrector. Entender las motivaciones del

paciente.- Son las razones del paciente para cambiar y no las nuestras las que tienen ms probabilidades de desencadenar el cambio, por lo que es necesario explorar las percepciones sobre su actual situacin y sus motivaciones para cambiar. El tiempo que tenemos para las consultas es limitado, por lo que es mejor aprovecharlo explorando los argumentos del paciente para el cambio de conducta, que perderlo dicindole por qu tiene que cambiar y cmo debe hacerlo. Escuchar al paciente.- Escuchar bien es una habilidad clnica compleja y requiere algo ms que realizar preguntas y esperar pacientemente las respuestas. Implica un inters emptico en que el paciente est seguro de que lo hemos entendido, haciendo conjeturas sobre el significado de lo que hemos escuchado. Estimular la autoconfianza de paciente.- Las ideas y recursos del paciente son una pieza clave para el cambio. Nuestro papel es estimular su confianza en que el cambio es posible. Un paciente que toma parte activa en la consulta, pensando en voz alta sobre el por qu y cmo cambiar y que confe en que el cambio es posible, es ms probable que a continuacin haga algo al respecto.

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 4 Ejemplo de consulta Paciente intervenido de acude a consulta de tres meses despus de cin. directiva bypass que seguimiento la intervenEn el ejemplo anterior el profesional: asume que porque el paciente ha sufrido un infarto est muy motivado para modificar su dieta, hacer ejercicio y dejar de fumar intenta persuadir abiertamente al paciente usando su razonamiento lgico como experto sugiere pasar inmediatamente a la accin a pesar de las dudas del paciente no aprecia los cambios que ya ha realizado el paciente Por su parte, el paciente: se vuelve defensivo y resistente al cambio siente que el profesional no entiende sus esfuerzos sale de la consulta menos motivado que cuando entr (el peor de los resultados posibles) El profesional adopta una postura de preocupacin y confrontacin expresando las ventajas del cambio y las desventajas de no cambiar mientras que la postura del paciente es de defensa expresando las desventajas del cambio y las ventajas de no cambiar. Los motivos para cambiar han salido de la boca equivocada. El objetivo de la entrevista motivacional es que sea el paciente quien hable a favor del cambio. La clave para entender cmo una consulta relativamente breve puede provocar un cambio duradero en la conducta de salud est en conocer el fenmeno de la ambivalencia:

PROFESIONAL.- Hola. Segn el informe del cardilogo parece que el corazn est respondiendo bien a la operacin. Sin embargo en el informe dice que sigues fumando. Es eso cierto? PACIENTE.- S. PRO.- Bueno, eso es un problema serio porque, como ya sabes, el tabaco es fatal para tu corazn. No te hemos dicho varias veces que tienes que dejar de fumar? PAC.- Es muy difcil dejarlo. Lo he intentado, se lo aseguro, pero no puedo. PROF.- No te das cuenta que si sigues fumando el riesgo de volver a sufrir otro ataque al corazn es mucho mayor? PAC.- Salgo a pasear de vez en cuando como me dijo. PROF.- Pero no todos los das. Y adems sigues fumando. Qu me dices de la dieta que te di? PAC.- La tengo en casa y trato de comer mejor. PROF.- Sigues esa dieta? PAC.- Ms o menos. PROF.- Pero no la haces correctamente? PAC.- He probado algunas recetas, pero no me gustan. Adems ese tipo de comidas cuestan mucho ms de preparar. Me costar un poco acostumbrarme. PROF.- Ya veo que a pesar de lo grave que has estado, sigues fumando, no haces bien la dieta y no sales todos los das a pasear. A qu esperas para hacer lo que te hemos dicho? A sufrir otro infarto? PAC.- No PROF.- Pues no hace falta que te repita lo que ya sabes: Que tienes que dejar de fumar, tienes que hacer la dieta que te di y salir a pasear todos los das.

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 5 La ambivalencia es un estado normal y definido de la naturaleza humana. Puedes imaginarte diciendo o pensando esto?: Quizs debera hacer algo al respecto. Me preocupa, pero no har nada todava. Adems tampoco es tan grave. De momento estoy bien as. Ya veremos ms adelante. La mayora de las personas quieren estar sanas y estn dispuestas a hacer alguna cosa en beneficio de la salud. La mayora de las personas tambin estn a gusto con su rutina habitual y encuentran desventajas para cambiar. Algunos comportamientos de salud son desagradables o incluso dolorosos (pincharse la yema del dedo para comprobar la glucemia, iniciar ejercicio tras una intervencin quirrgica o soportar los efectos secundarios de un tratamiento) Los pacientes suelen tener buenas razones para realizar el cambio que queremos proponer como hacer ejercicio, dejar de fumar o seguir una dieta. A los pacientes tambin les gusta mantener su estado actual (vida sedentaria, fumar o comer una dieta desequilibrada) Esta ambivalencia, este querer y no querer al mismo tiempo, es bastante habitual. En las siguientes frases: Necesito perder peso, pero odio hacer ejercicio Quiero moverme, pero me duele la herida Debera dejar de fumar, pero ahora es un mal momento Ya s que tengo que tomar la medicacin, pero me da nuseas Lo que delata la ambivalencia es el pero del medio de la frase. Las personas pueden quedar atrapadas en la ambivalencia, como si los argumentos a ambos lados del pero se anularan entre s. Sin embargo hay cosas que pueden hacer que una persona se mueva hacia uno de los dos lados de la ambivalencia y la consulta con un profesional de la salud puede ser una de esas cosas. En la consulta diaria explicamos una y otra vez a los pacientes lo que tienen que hacer, como lo tienen que hacer y por qu lo tienen que hacer pero no ocurre nada y nos sentimos frustrados. Nos dejamos llevar por el reflejo corrector. La respuesta de los pacientes a estos argumentos a favor del cambio suele ser un s, pero Cuando esto ocurre los pacientes comienzan a expresar argumentos en contra del cambio. Nuestro objetivo debe ser que los pacientes hablen a favor del cambio, si este es compatible con sus valores personales y aspiraciones en vez de provocar resistencia al cambio. Ejemplo de entrevista con expresiones de ambivalencia: a) No quiero, pero debera hacerlo. b) Si crees que debes hacerlo, por qu no lo haces? a) No es tan fcil b) Ya se que no es tan fcil, pero tu salud empeorar si no lo haces. a) No creo que sea tan malo como dices. b) La verdad es que no quieres cambiar, no es as? a) Lo har algn da. Ahora no es el momento.

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 6 Si no estamos atentos para detectar esa ambivalencia y nos dejamos llevar por el reflejo corrector, se inicia un dilogo en el que nosotros asumimos el papel de defensores del cambio, dejando al paciente el papel de defensor del mantenimiento de la conducta. Definicin clsica de la entrevista motivacional (Miller & Rollnick 1995): Mtodo de entrevista clnica centrado en el paciente que mejora la motivacin intrnseca para el cambio explorando y resolviendo sus ambivalencias. Definicin actual de entrevista motivacional (Miller, 2006): Es un proceso narrativo que evoca en el paciente razones para el cambio y compromiso para cambiar. Estilos de comunicacin Acompaante.- En el estilo acompaante predomina la escucha. La buena escucha evita instruir o dirigir, estar de acuerdo o en desacuerdo, persuadir o aconsejar, advertir o analizar. El nico objetivo es ver y entender el mundo a travs de los ojos del otro. Un paciente a quien le acabamos de dar malas noticias o aquellos pacientes que estn pasando por una situacin de duelo o prdida necesitan que adoptemos un estilo acompaante. Al inicio de la consulta, un breve periodo de acompaamiento nos ayuda a entender los sntomas del paciente y cmo estos sntomas encajan en el cuadro ms amplio de su vida y su salud. Director.- El estilo director sugiere un tipo de relacin totalmente diferente. Implica una relacin desigual en cuanto a poder, autoridad, experiencia o conocimiento. El director, esencialmente, dice a los dems lo que tienen que hacer. El estilo es adecuado en los casos en los que la salud del paciente depende de nuestras decisiones o intervenciones. En los casos de urgencias vitales, el estilo director ha salvado muchas vidas. Es el tipo de estilo que los pacientes esperan y se adapta bien a muchas situaciones clnicas. Bien hecho, suele ser un estilo claro, relevante y requiere poco tiempo. Para eso hay que comenzar la entrevista con un estilo acompaante. Gua.- Un gua te ayuda a encontrar el camino. No es el gua quien decide lo que tienes que ver o hacer. T decides donde quieres ir y el gua te ayuda a llegar all. Un buen gua conoce las alternativas y puede ofrecerte diversas rutas para que elijas. La entrevista motivacional es una forma particular de estilo gua que ayuda al paciente a tomar sus propias decisiones respecto al cambio de conducta. Los tres estilos (acompaante, director y gua) se usan en la vida diaria. Cada uno sirve para diferentes tipos de situaciones y relaciones. (Un empleado no usar un estilo directivo con su jefe, y a un padre que usa el estilo acompaante mientras su hijo se comporta de forma salvaje en un

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 7 restaurante, lo calificaramos de irresponsable) Las habilidades en comunicacin requieren el uso apropiado y flexible de los tres estilos. Herramientas de comunicacin Preguntar.- Hacemos preguntas para recoger informacin. El objetivo de las preguntas es comprender el problema (o problemas) del paciente. Cuando preguntamos estamos pidiendo a la otra persona que nos d una respuesta. Escuchar.- La buena escucha es un proceso activo. Implica comprobar que hemos comprendido correctamente el significado de lo que nos dicen y tambin comunica: Lo que estas diciendo me interesa. Quiero que me cuentes ms cosas. Una buena escucha es la habilidad ms importante en la entrevista motivacional. Informar.- Es el principal vehculo para transmitir al paciente conocimientos sobre su estado de salud y su tratamiento. Estas tres herramientas de comunicacin se usan en los tres estilos que hemos visto antes. Lo que distingue cada estilo es la proporcin del tiempo dedicado a cada una de las herramientas. As el estilo directivo usa principalmente la informacin, el estilo acompaante se basa sobre todo en la escucha. Los tres estilos usan las preguntas de alguna forma. El estilo gua es el que usa de forma ms equitativa las tres herramientas. Los estilos de comunicacin tambin se diferencian en la finalidad y la forma en que se utilizan cada una de las herramientas, en la actitud del profesional y la forma de abordar el problema del paciente y en el lenguaje no verbal (tono de voz, contacto visual, lenguaje corporal, etc.)

PREGUNTAR
Cmo tenemos que preguntar en la entrevista motivacional? Preguntas cerradas.- Son una forma eficiente de conseguir informacin especfica. Son preguntas que requieren una respuesta breve. Los rboles de decisin diagnstica requieren realizar las preguntas cerradas adecuadas para poder elegir el camino que llevar al diagnstico correcto. Con estas preguntas intentamos recoger la informacin que nosotros consideramos importante. Preguntas abiertas.- Son aquellas que no admiten una respuesta corta, por lo que requieren respuestas ms elaboradas Con ellas se invita al paciente a decir lo que es importante para l. Nos permite entender lo que el paciente percibe y experimenta. La entrevista motivacional utiliza las preguntas abiertas para recoger informacin. Ejemplo.- Qu hace cuando sufre una crisis de asma? (pregunta abierta) Utiliza el inhalador que le indiqu? (pregunta cerrada)

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 8 Hay que tener cuidado de no realizar una pregunta cerrada a continuacin de una abierta, pues la anula y el paciente responde solamente a la pregunta cerrada. Imaginad que se hacen las dos preguntas anteriores seguidas. Lo ms probable es que el paciente conteste la segunda pregunta e ignore la primera. Qu tenemos que preguntar en la entrevista motivacional? En el paciente a quien vamos a pedir cambios necesitamos saber: Qu tipo de cambio est dispuesto a realizar en el caso de que sea posible ms de un cambio (fijar agenda) Qu importancia tiene el cambio para l (expectativas de resultados) y qu confianza tiene en que el cambio sea posible (expectativas de eficacia) Lo manifiesta verbalizando las ventajas y desventajas de cambiar o no cambiar (frases de cambio y frases en contra del cambio) En qu punto del proceso de cambio se encuentra Fijar la agenda.- Se refiere a una breve discusin que no dura ms de un minuto, en la cual se le da al paciente la mxima libertad para decidir qu tipo de cambio est dispuesto a realizar. Si elegimos nosotros el tipo de cambio sin consultar al paciente perdemos la oportunidad de conocer que tipo de cambio de conducta est ms dispuesto a llevar a cabo. Podemos decirle al paciente cuales son los cambios que podra realizar, para que elija cual de ellos considera ms importante o ms factible, o bien que proponga alguno que no hemos mencionado. Se trata de acordar con el paciente donde enfocar el cambio de conducta. Frases de cambio.- Son manifestaciones de los pacientes que expresan deseo (me gustara dejar de fumar), capacidad (puedo apuntarme a un gimnasio), necesidad (tengo que perder peso) o razones para cambiar (no quiero acabar como mi padre). Si no expresa estas afirmaciones espontneamente podemos sugerirlas mediante preguntas del tipo: Deseo.- Qu quieres hacer? Qu te gustara? Capacidad.- Qu es posible? Qu podras hacer? Razones.- Por qu quieres cambiar? Qu ganaras con el cambio? Necesidad.- Qu importancia tiene este cambio? Escala de medicin.- Es una forma de valorar la motivacin y la confianza en el cambio. Se pregunta al paciente que site en una escala del 1 al 10 la importancia que para l tiene el cambio, o la confianza que tiene en conseguir el cambio. Una vez situado en un punto de la escala se le pregunta por qu no ha elegido una puntuacin inferior, o qu hara falta para elegir una puntuacin superior. Esto nos ayuda a entender las razones del paciente y su confian-

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 9 za en el cambio y sus respuestas suelen ser frases de cambio. Hay que tener cuidado en no preguntar por qu no ha elegido una puntuacin mayor, pues esto provoca que el paciente verbalice razones en contra del cambio. Pros y contras.- Otra forma de evaluar las razones del paciente es pidindole que analice los pros y los contras del cambio de conducta. Esto permite explorar la ambivalencia del paciente. Se realiza en cuatro pasos: 1) Preguntamos al paciente por lo que le gusta de su actual conducta. 2) Preguntamos por lo que no le gusta de su conducta. 3) Resumimos los pros y los contras. 4) Finalizamos con una pregunta clave como veremos ms adelante. Estadios de cambio Prochaska y DiClemente, observando los cambios de conducta respecto al tabaco que se producen a lo largo de la vida como fumador en los mbitos cognitivo, afectivo y conductual, propusieron un modelo terico de cambio que describe cmo las personas modifican un problema de conducta o adquieren una conducta positiva. Dicho modelo sirve de base para desarrollar intervenciones efectivas para promover cambios hacia conductas ms saludables. El eje central del modelo son los estadios de cambio. stos representan una dimensin temporal. El cambio de conducta implica una serie de fenmenos que tienen lugar a lo largo del tiempo. A diferencia de otras teoras alternativas que definen el cambio de conducta como un todo o nada, el modelo de Prochaska considera el cambio como un proceso que va avanzando a travs de una serie de cinco etapas. Estas cinco etapas o estadios son: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento. En el estadio de precontemplacin no considera su conducta como problema y no piensa cambiar en los prximos seis meses. Suele evitar todo tipo de informacin respecto al cambio y adopta una actitud defensiva respecto a su conducta. En el estadio de contemplacin, ya contempla su conducta como problema, busca informacin y, aunque se plantea seriamente cambiar en los prximos seis meses, todava tiene dudas y mantiene posturas ambivalentes respecto a su conducta. Cuando est en el estadio de preparacin, ha tomado la decisin firme cambiar en los prximos 30 das. En el estadio de accin se ha iniciado el cambio y se ha mantenido al menos 24 horas. En el estadio de mantenimiento el cambio de conducta se ha mantenido al menos durante 6 meses.

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 10 Otra de las caractersticas de los estadios de cambio es que el proceso no sigue una lnea continua. En cualquier momento se puede producir una regresin a un estadio anterior. Cuando la regresin se produce desde los estadios de accin o mantenimiento a cualquiera de los otros, se denomina recada. El modelo contempla la recada como una etapa ms en el camino hacia el cambio definitivo de conducta. Los tres primeros estadios representan diferentes intensidades de intencin o deseo de cambio, mientras que los otros dos indican el tiempo transcurrido desde que se produjo el cambio. Preguntas claves.- Una pregunta clave es aquella que explora el nivel de compromiso del paciente para cambiar. Es una buena forma de continuar la entrevista tras evaluar la motivacin, confianza y razones a favor y en contra del cambio. La esencia de la pregunta clave es: Y ahora qu? O bien Qu piensa hacer al respecto? Las respuestas normales a esta pregunta deberan ser las frases de cambio. La fuerza del compromiso nos indica la probabilidad de que se produzca el cambio. Cuando el paciente expresa intencin de cambio, puede ser til pedirle que sea ms especfico: Cundo iniciar el cambio? Qu piensa hacer? Cmo piensa lograrlo? Cuando ms especfico sea el paciente, ms probabilidades tiene de cambiar. Sin embargo no debemos presionar para que se comprometa si el paciente todava no est preparado. Conviene saber lo que est preparado para hacer, lo que desea hacer y lo que es capaz de hacer el paciente Uso del lenguaje hipottico.- Para los pacientes que estn menos preparados para cambiar, es menos amenazante si damos un paso atrs y usamos un lenguaje hipottico. Esto les da ms libertad a los pacientes para imaginar el cambio: Si te decidieras a cambiar, que crees que ganaras? Cmo sabemos que estamos realizando las preguntas adecuadas?: El paciente habla sobre cambios de conducta de forma positiva. El paciente se pregunta en voz alta por qu y cmo podra cambiar. El paciente expresa el compromiso de cambio.

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ESCUCHAR
Cuando un profesional esta escuchando a un paciente no tiene otro objetivo que entender la perspectiva y experiencia de la otra persona. Se trata de estar abierto a lo que esa persona est experimentando y quiere decir. Hay situaciones en las que una buena escucha es esencial: Al inicio de una consulta Despus de una pregunta abierta Situaciones de duelo o cuando se dan malas noticias Cmo tenemos que escuchar en la entrevista motivacional? Abriendo la puerta.- Abrimos la puerta a la escucha mediante una invitacin que la mayora de las veces tiene forma de pregunta abierta acompaada de signos de que queremos escuchar (contacto visual y falta de distraccin) En este caso, los signos no verbales son incluso ms importantes que las palabras usadas en la invitacin. Escucha activa O dicho con otras palabras: escucha reflexiva.- La mejor forma de demostrar que hemos odo, escuchado y entendido lo que nos han dicho es reflejar hacia la persona un breve resumen de lo que hemos entendido. Esto consiste en estar atentos a lo que dice el paciente, escuchar sus palabras y despus formular una

hiptesis sobre lo que el paciente quiere decir para devolvrselo con palabras distintas. Cuando hacemos esto, ocurre algo interesante: el paciente confirma o rechaza la hiptesis y contina su relato. Suena complicado, pero puede aprenderse con la prctica. El mejor tutor es nuestro paciente. Cada vez que reflejamos algo recibimos inmediatamente retroalimentacin por parte del paciente y, de ese modo, vamos mejorando a medida que lo practiquemos. Los reflejos deben ser afirmaciones, nunca preguntas. Una pregunta es un componente incompleto que requiere una respuesta y en algunos casos el mensaje que transmite es que estamos cuestionando lo que nos dice el paciente, mientras que una afirmacin es un componente completo que, como mucho, invita a una respuesta. Un paciente es ms probable que siga su relato si le decimos Y eso te preocupa que si decimos Y eso te preocupa? En el primer caso seguir su relato, pero en el segundo caso lo interrumpir para responder a nuestra pregunta y puede que tras responder a la pregunta ya no siga su relato. Otro aspecto de la escucha reflexiva es que tambin podemos reflejar aquello que el paciente todava no ha dicho, pero que intenta decir o lo est pensando. El reflejo no tiene por qu limitarse a lo que el paciente nos ha dicho.

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 12 Qu tenemos que reflejar en la entrevista motivacional? La escucha reflexiva puede ser sorprendentemente efectiva para promover cambios de conducta. Lo que diferencia la entrevista motivacional de otras entrevistas que usan la escucha reflexiva es aquello que reflejamos. Eligiendo qu reflejar.- Cuando escuchamos, aunque sea por poco tiempo descubrimos que debemos tomar algunas decisiones. Cuando los pacientes hablan de sus experiencias nos ofrecen gran cantidad de material y no podemos reflejar todo lo que nos dicen. En la entrevista motivacional hay algunas reglas que ayudan a decidir qu es lo que vamos a reflejar. Reflejar la ambivalencia.- Cuando entrevistemos a pacientes ambivalentes escucharemos algunos argumentos en contra del cambio de conducta. El reflejo corrector nos impulsa a rebatir estos argumentos y hablar a favor el cambio. Pero si hablamos a favor del cambio, el paciente se posicionar en el otro extremo y verbalizar los argumentos en contra del cambio. Si resistimos el reflejo corrector, dejamos hablar al paciente y reflejamos ambos lados de la ambivalencia, disminuir la resistencia al cambio. Reflejar frases de cambio.- Las frases cambio son aquellas frases que expresan deseo, capacidad, necesidad, razones o compromiso para cambiar o bien indican que se ha dado algn paso en la direccin del cambio. Ya se ha indicado la forma de preguntar para conseguir que el paciente exprese este tipo de afirmaciones. Lo habitual es que en el discurso del paciente aparezcan estas frases mezcladas con otro tipo de afirmaciones. Debemos recoger las frases de cambio y reflejrselas al paciente. Por qu? Cuando reflejamos algo que la persona ha dicho, expresamos inters en ello y la estamos invitando a seguir elaborando su relato. Si mostramos inters y enfocamos hacia las propias motivaciones para cambiar, estamos estimulando al paciente a seguir explorando esos motivos. Cuando hacemos preguntas que evocan frases de cambio, los pacientes verbalizan sus propias motivaciones para cambiar y se oyen a s mismos expresando y explorando esas motivaciones. Cuando reflejamos esas motivaciones las vuelven a or (expresadas con otras palabras) y las vuelven a explorar, reforzndolas. La habilidad del resumen.- Aunque cada reflejo es en realidad un resumen de lo que nos acaba de decir el paciente aqu nos referimos al resumen de parte o toda la entrevista. Un buen resumen muestra que hemos escuchado atentamente lo que nos ha dicho el paciente. Tambin nos permite saber si nos hemos per-

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 13 dido algo. Para eso basta con preguntar al final del resumen: Algo ms? Un resumen permite hacer hincapi en ciertos aspectos que el paciente ha dicho. Por ltimo, un resumen permite cambiar de tema, por lo que es una forma elegante de poner fin al relato del paciente. Resumen: el ramo de flores.- Podemos considerar las frases de cambio como flores silvestres que crecen en un prado junto a otras hierbas. Los resmenes en la entrevista motivacional tienen una importante funcin porque contienen las propias motivaciones del paciente para cambiar. Nosotros recogemos las flores (frases de cambio) y cuando completamos un ramo se lo entregamos al paciente. Es particularmente til para los pacientes escuchar sus propias motivaciones para el cambio recogidas todas juntas quizs por primera vez. Esto significa que debemos ser capaces de reconocer las frases de cambio en cuanto las oigamos. Podemos decir que en la entrevista motivacional se usan las preguntas para evocar frases de cambio y la escucha reflexiva para reflejar selectivamente estas frases y volverlas a expresar en los resmenes. Cuatro prcticas recomendaciones para una buena escucha son: Hacer preguntas abiertas en vez de preguntas cerradas. No hacer dos preguntas seguidas (dar tiempo al paciente a que responda a la primera pregunta antes de preguntar de nuevo) Realizar al menos dos reflejos por cada pregunta abierta. Acabar con un resumen (se puede hacer ms de un resumen a lo largo de la entrevista)

INFORMAR
Cmo tenemos que informar en la entrevista motivacional? La entrevista motivacional se basa en el estilo gua, y un gua debe dar informacin, pero lo hace de una forma particular, como veremos a continuacin. Pedir permiso.- En el estilo gua es fundamental pedir permiso para dar informacin. Siguiendo el principio de respeto a la autonoma del paciente, el profesional informa o aconseja solamente cuando tiene permiso para hacerlo. Hay tres formas de conseguir el permiso: Nos piden informacin.- La forma ms simple es cuando el paciente nos pide informacin o consejo. A

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 14 pesar de eso, todava debemos preguntar al paciente qu sabe antes de darle informacin, o qu piensa hacer, antes de darle consejo. Queremos dar informacin.Otra forma consiste en pedir permiso para informar. Esto refuerza la autonoma del paciente y su implicacin en el cuidado de su salud. Tambin reduce su resistencia. Tenemos que dar informacin.A veces nos sentimos en la obligacin de dar informacin y no podemos arriesgarnos a pedir permiso y que el paciente nos diga que no. Hay tres formas de hacerlo: Anunciarlo.- Decir la verdad es lo ms simple: Hay algo que tengo que decirle Primera eleccin.- Otra posibilidad es preguntar si quiere recibir ahora la informacin o si hay algo de lo que prefiere hablar antes. Esto implica que ms pronto o ms tarde vamos a darle la informacin, pero le da un margen de maniobra al paciente. Introduccin.- Otra forma es introducir la informacin o el consejo con un comentario que reconozca directamente la autonoma del paciente. no se si qu pensara de lo que le voy a deciro, pero Ofrecer alternativas.- Hay que ofrecer alternativas siempre que sea posible. Cuando se ofrecen varias opciones hay que hacerlo de forma simultnea. Si se presentan de una en una, y el paciente las va rechazando, entramos en una discusin en la que el reflejo corrector nos hace discutir a favor del cambio, mientras el paciente discute en contra del cambio. Es siempre mejor ofrecer varias opciones y pedir al paciente que elija una. Hablar sobre lo que otros hacen.Cuando la informacin contiene implicaciones para pasar a la accin hay que considerar la posibilidad de exponer cmo esto ha afectado a otros pacientes y evitar sugerir lo que el paciente tiene que hacer. De esta forma evitamos que aparezca el reflejo corrector y los pacientes tienen la libertad de decir lo que funcionara en su caso en forma de frases de cambio.

Dos estrategias para informar


Informar-comprobar-informar (ICI).- La ms conocida consiste en proporcionar una pequea dosis de informacin, comprobar que el paciente lo ha entendido, dar otra pequea dosis de informacin y as sucesivamente. Su valor reside en la comprobacin rigurosa de que el paciente ha comprendido la dosis de informacin que le hemos dado, antes de suministrar una nueva dosis. En el estilo directo la fase de comprobacin se usa solamente para asegurarnos de que el paciente nos ha comprendido mediante alguna pregunta cerrada del tipo: Lo ha entendido? En el estilo gua la comprobacin implica mucho ms, utilizando preguntas abiertas para conocer la perspectiva del paciente, qu piensa

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 15 de esta dosis de informacin, si hay alguna parte de la misma que no ha entendido o si quiere preguntar algo ms respecto a la informacin que le hemos dado. De esta forma implicamos al paciente en su propio cuidado aunque estemos informando, comunica paciencia y respeto y la informacin deja de ser un proceso unidireccional para convertirse en un dilogo. Evaluar-proporcionar-evaluar (EPE).- Esta forma es ms acorde con los principios de la entrevista motivacional. Comienza evaluando lo que los pacientes desean y quieren conocer, adems del significado que la nueva informacin tiene para ellos. Esta forma pone nfasis en la implicacin activa del paciente en su salud y aumenta la motivacin para el cambio de conducta. Comienza con una pregunta abierta para focalizar la informacin que desea el paciente. Podemos preguntar: Qu le gustara saber de? Para saber qu es importante conocer desde la perspectiva del paciente, o bien Qu sabes sobre? Esta segunda forma nos ahorra tiempo al no tener que explicar aquello que ya sabe el paciente, permite conocer las ideas errneas del paciente que, de otra manera podran pasar desapercibidas y, adems hace que el paciente utilice frases de cambio cuando nos cuenta la necesidad de cambiar y las consecuencias de no hacerlo. La segunda parte del ciclo EPE (proporcionar) requiere que tengamos permiso del paciente para dar esa informacin. Si hemos preguntado antes qu es lo que le gustara saber, ya nos est dando permiso al responder a la pregunta. Si hemos comenzado antes con la pregunta Qu sabes de ? puede que la respuesta del paciente lleve implcita la demanda de ms informacin. En caso de duda siempre podemos pedir permiso: Le gustara que le contara ms cosas de ? La tercera parte del EPE consiste en una nueva pregunta abierta para evaluar la respuesta del paciente a la informacin que le acabamos de dar Qu le parece lo que le he contado? Qu importancia tiene esto para usted? Hay algo ms que le gustara saber? La diferencia entre usar el estilo director (ICI) y el estilo gua (EPE) esta en nuestra actitud. En el ICI nosotros tenemos cierta cantidad de informacin que queremos dar al paciente. La comprobacin es solo para asegurarnos de que el paciente lo ha captado. Nuestra funcin es dar informacin y la del paciente entenderla. En el EPE hay una actitud ms colaborativa que es adecuada para el cambio de conductas. Debemos conocer las inquietudes del paciente, sus conocimientos actuales sobre la materia y su inters en conocer ms. No debemos olvidar que nosotros sabemos lo que ha resultado beneficioso para otros pacientes en

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA - 16 circunstancias parecidas, pero el paciente que tenemos enfrente conoce muy bien qu es lo que mejor funciona en su caso concreto. Practicando con las herramientas de la entrevista motivacional. Cuando intentemos usar la entrevista motivacional nos parecer difcil y poco natural. Deberemos estar atentos a cada paso: La pregunta que vamos a hacer es abierta o cerrada? Qu y cmo reflejamos lo que nos est diciendo? Qu incluimos en el resumen? Esto nos dificultar observar varios detalles que tambin son importantes. Por eso es conveniente practicar con cada una de las tres herramientas usadas en la entrevista motivacional aunque sea en otros contextos hasta que las usemos de forma natural. Cuando practiquemos encontraremos una gama de preguntas abiertas que mejor funcionan tanto para iniciar la entrevista con el paciente como para evocar frases de cambio. Cuanto ms simples, mejor. Identificaremos las frases de cambio. Reflejaremos diferentes elementos de lo que dice el paciente (valores, sentimientos, afirmaciones, etc.) Practicaremos la recoleccin de frases de cambio para devolverlas en resmenes ms largos, usando el lenguaje del paciente y asociadas a sus valores y aspiraciones. Al cambiar al estilo gua el paciente se vuelve ms activo verbalmente y puede contar muchas cosas en uno o dos minutos, lo que puede resultar un poco agobiante y hacer sentir que estamos perdiendo el control del tiempo y de la direccin que est tomando la consulta. Ofrecer un resumen hace que el paciente est ms agradecido y dispuesto a cambiar de direccin si lo proponemos. Tambin debemos controlar el reflejo corrector a la hora de informar. Muchos profesionales piensan que si le mostramos al paciente los riesgos de su conducta, se asustar y cambiar. Como hemos visto hasta ahora, la cosa no es tan simple. Cuando empecemos a sentirnos cmodos con las tcnicas utilizadas en la entrevista motivacional y podamos cambiar a un estilo gua como una parte normal de la conversacin estaremos en condiciones de comenzar a practicar la entrevista motivacional. Esta forma de trabajar es muy distinta a la que solemos estar acostumbrados (usando el estilo director, dejndonos llevar por el reflejo corrector y dicindoles a los pacientes lo que tienen que hacer y por qu lo tienen que hacer) Al principio usaremos esta forma de entrevista en situaciones sencillas, cuando dispongamos de tiempo y con pacientes ms implicados en el cambio de comportamiento. A medida que vayamos adquiriendo ms habilidad podremos ponernos retos ms complicados.

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Cinco ejercicios prcticos


Protocolos estandarizados.- Una situacin que suele generar una serie de preguntas cerradas es el uso de valoraciones estandarizadas. La historia clnica informatizada est llena de protocolos que las utilizan. Hay buenas razones para usar este tipo de valoraciones, pero cuando se utilizan de forma rutinaria se convierten en intervenciones que ignoran las necesidades y preocupaciones de los pacientes. Ejercicio 1.- Preguntas abiertas. Aunque se utilicen valoraciones estandarizadas se puede comenzar la entrevista de forma ms natural con un par de preguntas abiertas. La respuesta de los pacientes nos suministra parte de la informacin que requiere la valoracin. A continuacin, tras explicar al paciente que necesitamos completar la informacin, podemos hacerle algunas preguntas cerradas para rellenar los huecos que han quedado vacos en la valoracin. De esta forma, no solamente obtenemos la informacin que consideramos importante, sino tambin la que es importante para el paciente. Ejercicio 2.- Escucha reflexiva y resumen Cuando hagamos preguntas abiertas sin dificultad, es la hora de comenzar a practicar con la escucha reflexiva. Para eso, siguiendo con los protocolos estandarizados, tras cada pregunta abierta haremos al

menos dos reflexiones. Acabaremos con un resumen. Los pacientes sern nuestros mejores tutores Ejercicio 3.- Informacin Podemos aprovechar cuando tengamos que dar informacin a un paciente (resultados de analticas, Rx o un diagnstico) para hacerlo usando el modelo EPE (Evaluar, proporcionar, evaluar) Ejercicio 4.- Adaptando las herramientas Cuando nos encontremos cmodos usando las tres herramientas, podemos pasar a la segunda fase que consiste en usar las preguntas abiertas para pedir cambios en el estilo de vida, evaluando la importancia y confianza que tiene el paciente en el cambio, as como para evocar frases de cambio. En la escucha reflexiva intentaremos reflejar las frases de cambio que verbalice el paciente, y se las devolveremos en resmenes. Pensad en esta etapa solamente como un ejercicio cuyo objetivo es escuchar y devolver al paciente las frases de cambio que verbalice. Ejercicio 5.- Entrevista motivacional Una vez hayamos practicado con el ejercicio 4, es el momento de aplicar la entrevista motivacional siguiendo el esquema siguiente, comenzando por pacientes fciles (con una motivacin moderada/alta), y poco a poco lo intentaremos con pacientes menos motivados.

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Guin de la entrevista motivacional


Focalizar el objetivo de la consulta 1. -Mostrar al paciente (y a nosotros mismos) que vamos a usar un estilo gua 2.- Fijar la agenda cuando sea posible realizar ms de un cambio de conducta Explorar la motivacin para el cambio 3.- Intercambiar informacin usando el modelo EPE 4.- Hacer preguntas abiertas 5.- Reflejar la ambivalencia y las frases de cambio del paciente

Concluir la entrevista 6.- Hacer resumenes parciales y un resumen final (se puede aprovechar el resumen para retomar la agenda y hacer ver al paciente en qu punto se encuentra respecto al cambio) 7.- Realizar una pregunta clave para explorar el nivel de compromiso del paciente. (que sea el paciente quien proponga las alternativas) 8.- Si no propone nada, podemos mostrar varias opciones para que el paciente elija una de ellas.
Los conceptos y ejemplos expuestos en este documento han sido extrados del libro: Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients Change Behavior. The Guilford Press. New York. 2008

Revisado en abril de 2009

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ANEXO
Documentos con acceso libre sobre entrevista motivacional Ribes M.- La entrevista motivacional (Hay un apartado sobre el abordaje del tabaquismo en Atencin Primaria). Palma de Mallorca. 2004 http://udocent.googlepages.com/hescritlaentrevistamotivacional.pdf Rollnick S, Miller W.- Qu es la entrevista motivacional?. Revista de toxicomanas N 6. 1996 3-7 Una traduccin al espaol de los padres de la entrevista motivacional. http://www.cat-barcelona.com/ret/pdfret/RET06-1.pdf Lizarraga S. Ayarra M. Entrevista motivacional ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 43-53. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/pdf/05.%20entrevi sta%20motivacional.pdf Casals Riera R. La entrevista motivacional. Texto de la ponencia presentada en el III Congreso Estatal de Enfermera Comunitaria. 2000 http://www.enfermeriacomunitaria.org/documentos/libros_ponencias/congreso _3/casals.html Miller W.- Mejorando la Motivacin para el Cambio en el Tratamiento de Abuso de Sustancias. Documento de consenso. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. Rockville (Maryland) 1999. El manual ms completo que he encontrado con acceso libre. http://cbattc.uccaribe.edu/Documentos/productpdf/Manuales/TIP35/TIP35.pdf http://www.ceuuniversity.com/tip/35.pdf (versin original en ingls) Centro para el Tratamiento del Abuso de Sustancias. Motivacin para el Cambio. Publicacin del DHHS No. (SMA) 06-4170. Rockville, MD: Administracin de Servicios para el Abuso de Sustancias y la Salud Mental, 2006 (Fotonovela en espaol). http://www.kap.samhsa.gov/products/brochures/pdfs/FN_MotParCambio.pdf

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