CIUDADANO (A)

FISCAL UNDÉCIMO DEL MINISTERIO PÚBLICO DE LA CIRCUNSCRICPCIÓN

JUDICIAL DEL ESTADO PORTUGUESA.
SU DESPACHO.-

Yo, _________________________________, titular de la cédula de identidad N° ____________,

de nacionalidad____________estado civil________,de_____años de edad, domiciliado (a)
en__________________________________________________________, actuando en mi carácter
de propietario (a) del objeto con las siguientes características
TIPO:_______________;MARCA:___________;MODELO:_________;SERIAL:______________
USO:_____________;el cual me pertenece de haberlo adquirido de : ____________________como
consta en ___________________. Dicho objeto se encuentra a la orden de ese Despacho Fiscal y
guarda relación con el Caso N° MP-__________-201__(Nomenclatura de ese Despacho Fiscal.
A los efectos correspondientes, se anexan al presente documento los recaudos que se especifican a
continuación:

PERSONAS NATURALES
CÉDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE
FACTURA DE COMPRA- VENTA DEL OBJETO
PODER ESPECIAL DEBIDAMENTE NOTARIADO
( EN CASO DE NO SER EL PROPIETARIO)
OTROS: (ESPECIFIQUE)

En total: _________folios.

Nombres y Apellidos del Solicitante________________________

Cédula de Identidad N°____________
Teléfono de ubicación_____________________

Firma_______________________________