PROGRAMA DEL USO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Y

OTRAS DEPENDENCIAS EN EL LUGAR DE TRABAJO

INFORMACION GENERAL
NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR:
NUMERO DE DOCUMENTO DE INDENTIDAD:
ACTIVIDAD: prueba de alcohol y drogas
NOMBRE DEL MEDICO O INSTITUCION QUE PRESTA EL SERVICIO:
Yo,_____________________________________, identificado(a) con cédula de
ciudadanía número______________, autorizo expresamente a
_______________________ para que informe a___________________________
y a ARL SURA., como administradora de riesgos profesionales a la cual estoy
afiliado(a), sobre las condiciones de mi estado de salud que pudieran estar
relacionadas con la exposición a factores de riesgo laboral. De igual manera
autorizo para que _____________________________ tenga acceso a mi historia
clínica ocupacional y a todos los datos que en ella se registran o lleguen a
registrasen. En este sentido, autorizo a ___________________________. Para
que una vez efectuada la prueba, suministre copia de las mismas a
_______________________________________ de la empresa donde laboro.

_________________________________________________________

FIRMA DEL TRABAJADOR

Cédula de Ciudadanía Número ____________________ de _________________