En LUGAR a FECHA, en las Instalaciones de LUGAR DE LOS HECHOS ubicada en DIRECCION,
comparecen por una parte, el trabajador: NOMBRE DE EMPLEADO; por la parte patronal, el REPRESENTANTE DE LA EMPRESA en su carcter de representante legal de la empresa NOMBRE DE LA EMPRESA. Acto seguido, el representante patronal relata a los comparecientes los hechos y razones por las cuales se procede a levantar la presente acta administrativa, violatorios del reglamento interior de trabajo vigente en la empresa, mismos que se imputan al trabajador mencionado y que consisten en lo siguiente:
HECHOS MOTIVOS DE LA INFRACCION
En uso de la palabra y con relacin a los hechos que anteceden, el trabajador manifiesta: REPLICA Y COMPROMISOS DEL EMPLEADO. Siendo las HORA del da FECHA el representante patronal da por concluida la presente acta, remitiendo la misma al rea de recursos humanos para los efectos legales conducentes. Leda que fue la presente, se ratifica en todas y cada una de sus partes por los comparecientes, firmndose al calce y al margen para constancia. REPRESENTANTE PATRONAL