Vías de intervención basadas en

evidencia para niños con trastornos del

lenguaje 
Antecedentes: los roles del terapeuta del habla y el lenguaje pediátrico (SLT) a menudo
implican la planificación de intervenciones individualizadas para niños específicos, trabajar en
colaboración con las familias y el personal educativo, brindar asesoramiento, capacitación y
entrenamiento y crear conciencia. Actualmente se recomienda un enfoque escalonado para la
prestación de servicios mediante el cual los servicios se vuelven cada vez más especializados
e individualizados para los niños con mayores necesidades. Objetivos: Estimular el debate
sobre la prestación de servicios de SLT mediante el examen de la evidencia sobre la eficacia
de ( 1 ) la intervención para niños con trastornos del lenguaje en diferentes niveles y ( 2 ) Roles
SLT dentro de estos niveles; y proponer un modelo basado en la evidencia de la prestación de
servicios de SLT y un diagrama de flujo para ayudar a la toma de decisiones clínicas. Métodos
y procedimientos: Se discuten los metanálisis y las revisiones sistemáticas, junto con los
estudios grupales controlados y revisados por pares donde las revisiones sistemáticas
recientes no estaban disponibles, de las intervenciones para niños con trastornos del lenguaje,
junto con los diferentes roles que desempeñan los SLT en estas intervenciones. Se destacan
las lagunas en la base de pruebas. Contribución principal: El modelo de prestación de servicios
presentado se asemeja al modelo escalonado que se usa comúnmente en los servicios
educativos, pero divide los servicios individualizados (Nivel 3) en Nivel 3A: intervención
indirecta proporcionada por personas que no son SLT, y Nivel 3B: intervención directa de un
SLT. Presentamos evidencia de la efectividad de la intervención, qué niños podrían ser mejor
atendidos por cada nivel, el rol que podrían asumir los SLT dentro de cada nivel y la efectividad
de estos roles. Con respecto a las intervenciones universales proporcionadas a todos los niños
(Nivel 1) y aquellas dirigidas a los niños con debilidades o vulnerabilidades del lenguaje (Nivel
2), existe una creciente evidencia de que los enfoques dirigidos por los servicios educativos
pueden ser efectivos cuando el personal está altamente capacitado y bien
apoyado. Actualmente, existe evidencia limitada con respecto al beneficio adicional de las
funciones específicas de SLT en los Niveles 1 y 2. Con respecto a la intervención
individualizada (Nivel 3), los niños con trastornos del lenguaje complejos o generalizados
pueden progresar después de la intervención individualizada directa (Nivel 3B), mientras que
los niños con Las dificultades más leves o menos generalizadas pueden progresar cuando la
intervención es gestionada por un SLT, pero realizada indirectamente por otros (Nivel 3A),
siempre que estén bien capacitados y apoyados. y monitoreado de cerca. Conclusiones e
implicaciones: los SLT tienen una contribución que hacer en todos los niveles, pero cuando la
priorización de los servicios clínicos es una necesidad, debemos establecer los beneficios
relativos y la rentabilidad en cada nivel. Existe buena evidencia de que los SLT brindan una
intervención directa individualizada y debemos asegurarnos de que esté disponible para los
niños con trastornos del lenguaje generalizados y / o complejos. En los casos en que se
proporcionan modelos de servicio que carecen de pruebas, recomendamos encarecidamente
que los SLT investiguen la eficacia de sus enfoques. Existe buena evidencia de que los SLT
brindan una intervención directa individualizada y debemos asegurarnos de que esté disponible
para los niños con trastornos del lenguaje generalizados y / o complejos. En los casos en que
se proporcionan modelos de servicio que carecen de pruebas, recomendamos
encarecidamente que los SLT investiguen la eficacia de sus enfoques. Existe buena evidencia
de que los SLT brindan una intervención directa individualizada y debemos asegurarnos de que
esté disponible para los niños con trastornos del lenguaje generalizados y / o complejos. En los
casos en que se proporcionan modelos de servicio que carecen de pruebas, recomendamos
encarecidamente que los SLT investiguen la eficacia de sus enfoques.
Keywords: trastorno del lenguaje; intervención; práctica basada en la evidencia (EBP)
Lo que agrega este artículo Lo que ya se sabe sobre el tema A menudo se recomienda un
enfoque escalonado para la prestación de servicios en el que la intervención para niños con
trastornos del lenguaje se vuelve cada vez más individualizada. Un dilema actual es cómo
equilibrar el tiempo dedicado a apoyar y capacitar a otros profesionales que pueden llegar a un
mayor número de niños con la provisión de intervención individualizada para un número menor
de niños con los trastornos del lenguaje más graves, en el contexto de recursos limitados. Lo
que este artículo agrega al conocimiento existente Este artículo tiene como objetivo estimular la
discusión al resaltar la evidencia disponible con respecto a la efectividad de la intervención y
los roles de SLT en diferentes niveles. Proporciona un modelo que se basa en esta evidencia y
que ( 1 ) describe a los niños que pueden beneficiarse mejor de cada tipo de aportación y ( 2 )
ilustra qué forma podría tomar la entrada SLT en diferentes niveles. También proporciona un
diagrama de flujo para ayudar en la toma de decisiones clínicas. ¿Cuáles son las implicaciones
clínicas potenciales o reales de este trabajo? Esta revisión de la evidencia indica que los SLT
deben garantizar una capacitación y habilidades suficientes en otras personas a las que se les
pide que realicen intervenciones de lenguaje. Además, el personal educativo y las familias
pueden requerir apoyo continuo para permitirles ofrecer programas basados en evidencia
según lo previsto. Los niños con deficiencias del lenguaje complejas y generalizadas tienen
necesidades distintas y es probable que necesiten apoyo de SLT individualizado, que incluye
un trabajo colaborativo estrecho entre los SLT, el personal educativo y las familias y, en
algunos casos, la intervención directa de SLT. Por lo tanto, los modelos de prestación de
servicios deben garantizar que los SLT tengan tiempo suficiente para trabajar eficazmente con
estos niños.
Introducción
Los terapeutas del habla y el lenguaje (SLT) son una parte integral de la fuerza laboral de los
niños. Aportan conocimientos y habilidades especializados sobre el desarrollo del habla, el
lenguaje y la comunicación de los niños y trabajan junto con otros profesionales para mejorar la
comunicación, especialmente en niños con dificultades en estas áreas. Ha habido cambios
recientes en las funciones y ubicaciones en las que trabajan los SLT pediátricos y muchos
ahora tienen su sede en la comunidad y en las escuelas. De hecho, muchos son ahora
empleados directamente por las escuelas. Los roles pueden ser determinados o facilitados por
el modelo de empleo, y si bien el alejamiento de la clínica hacia la provisión educativa y la
comunidad es positivo, lo que lleva a un mayor trabajo colaborativo en contextos
ecológicamente válidos, también ha llevado a un mayor enfoque en el idioma. necesidades de
todos los niños, 5 ]). Sin un aumento en los niveles de personal, esto puede haber resultado en
una disminución del tiempo para la intervención directa (menos de una cuarta parte del tiempo
promedio del SLT se dedica a esto (Pring et al . [77]), y una insatisfacción con los modelos de
prestación de servicios de algunos SLT (Pring et al . [77]) y padres (Dockrell et al . [21]). Otros
padres son más positivos, especialmente aquellos cuyos hijos asisten a escuelas con servicios
especializados (Lindsay et al . [54]).
Este documento considera la efectividad de los diferentes roles desempeñados por los SLT
como parte de una fuerza laboral integrada y tiene como objetivo estimular una discusión sobre
la mejor manera de brindar servicios de manera efectiva. Los diferentes modelos de empleo de
los SLT se aplican internacionalmente e influyen en la prestación de servicios, los roles de los
profesionales y el conjunto de habilidades. Sin embargo, las cuestiones relativas a la
priorización de necesidades insatisfechas son universales, por lo que la discusión apunta a ser
relevante para los SLT a nivel internacional.
Los modelos recientes de prestación de servicios de SLT para niños y jóvenes conceptualizan
los servicios como una jerarquía de participación de SLT, mediante la cual se proporciona algo
de apoyo para todos y un mayor apoyo para los niños con necesidades más graves (p. Ej.,
Gascoigne [34], Law et al . [50]). Estos modelos se asemejan a los de los servicios de
educación y justicia juvenil, denominados de forma diversa niveles / etapas / ondas o modelos
de respuesta a la intervención (RTI) (por ejemplo, Fuchs y Fuchs [32], Snow et al . [89]). Sin
embargo, existe una falta de claridad sobre la naturaleza precisa y los objetivos de los roles de
SLT en diferentes niveles, y la evidencia de que estos roles son efectivos para lograr estos
objetivos es escasa.
El propósito aquí es, en primer lugar, presentar una versión modificada de un modelo de
intervención por niveles, que divide el Nivel 3 para proporcionar claridad con respecto a las
intervenciones en este nivel. Luego, resumimos para cada nivel la evidencia disponible con
respecto a la efectividad de ( 1 ) apoyo y / o intervención para niños en ese nivel y ( 2 ) Roles
de SLT dentro de cada nivel. Este documento es un documento de discusión, no una revisión
sistemática. Sin embargo, nos basamos en la evidencia de revisiones sistemáticas y
metanálisis cuando fue posible. Cuando estos no están disponibles o los estudios más
recientes están disponibles, se incluye la discusión de los estudios individuales, aunque no se
incluyen los estudios de caso único. Sobre la base de la evidencia revisada, sugerimos un
modelo general de prestación de servicios de SLT y un diagrama de flujo para ayudar en la
toma de decisiones clínicas.
Reconocemos que la evidencia no es la única influencia en la toma de decisiones clínicas; La
práctica basada en la evidencia implica el uso de la experiencia y los conocimientos clínicos
para tomar decisiones sobre la atención de los clientes individuales mediante la integración de
los valores del cliente `` completamente informado '' con la mejor evidencia disponible de la
investigación sistemática en el proceso de toma de decisiones. Además, existen
consideraciones políticas éticas, financieras, nacionales y locales que influyen en las
decisiones de servicio. Sin embargo, los resultados deben informar el proceso de toma de
decisiones. Al resumir la evidencia, nuestro objetivo es ( 1 ) ayudar a los médicos a presentar
una descripción general de la evidencia a los clientes, para que estén "plenamente
informados"; y ( 2 ) para estimular el debate sobre la dirección de la profesión en relación con
los servicios de SLT para niños, destacando dónde se necesita más investigación. Una premisa
importante es el acuerdo general de que la comunicación es un derecho humano y que los SLT
tienen un papel clave que desempeñar en la maximización de la comunicación funcional en
niños con necesidades de habla, lenguaje y comunicación (McLeod [66]).
En este artículo, nos centramos principalmente en los niños con trastornos del lenguaje. El
trastorno del lenguaje surge en el desarrollo y se ve afectado por una compleja interacción de
factores genéticos y ambientales. Usamos el término "trastorno del lenguaje" de la manera
establecida por Bishop et al . ([ 7 ]) para referirse a todos los niños con dificultades del lenguaje
que provocan un deterioro funcional en la vida cotidiana y se asocian a un mal pronóstico. Esto
incluye a los niños cuyas dificultades del lenguaje ocurren de forma aislada (para lo cual el
término recomendado es "trastorno del desarrollo del lenguaje", DLD) y aquellos cuyas
dificultades del lenguaje están asociadas con otras condiciones como el autismo. En aras de la
brevedad, nos hemos limitado a la literatura relacionada con las poblaciones que comprenden
un porcentaje significativo de los servicios de SLT para niños. También consideramos a los
niños en edad preescolar con lenguaje bajo donde el pronóstico no es claro, que a menudo
serían atendidos por intervenciones de Nivel 1 y 2. Ambos grupos de niños (aquellos con
trastornos del lenguaje y con dificultades del lenguaje con pronóstico incierto) se incluyen en el
término general '
Los SLT que trabajan con dificultades del lenguaje o trastornos del lenguaje son parte de la
fuerza laboral multidisciplinaria de niños que tienen habilidades complementarias y un objetivo
común de maximizar el funcionamiento, la actividad, el bienestar y la participación del niño,
tanto en la educación como en la sociedad. El rol específico del SLT depende en parte de los
roles y modelos de trabajo de los otros profesionales en esa fuerza laboral. La estrecha
colaboración entre los SLT, las familias y otros profesionales que brindan apoyo a los niños con
dificultades y trastornos del lenguaje es un componente crucial del apoyo efectivo para estos
niños y sus familias.
Modelos de intervención escalonados
Los modelos de intervención por niveles generalmente dividen la intervención en tres niveles
diferentes, ondas, etapas o niveles (por ejemplo, Fuchs y Fuchs [32], Gascoigne [34], Law et
al . [50], Snow et al . [89]). Sin embargo, existe un desajuste en la terminología utilizada en
educación frente a los servicios de salud (que se muestra esquemáticamente en la figura 1).
GRÁFICO: Modelo de intervención de respuesta a intervención para niños con trastornos del
lenguaje. [La figura de color se puede ver en wileyonlinelibrary.com]
Los niveles de intervención educativa generalmente están relacionados con las características
de los niños. El nivel 1 tiene como objetivo proporcionar una enseñanza de alta calidad para
todos; El Nivel 2 ofrece programas de idiomas dirigidos por la educación para niños que se
desempeñan justo por debajo de las expectativas de su edad; y el Nivel 3 se enfoca en niños
con trastornos del lenguaje identificados que no están logrando el progreso esperado y es
probable que requieran una intervención individualizada. Por lo tanto, los niveles se
corresponden ampliamente con las intervenciones, pero se centran en las necesidades del niño
(p. Ej., Fuchs y Fuchs [32]). Por el contrario, los servicios de SLT 'universales', 'dirigidos' y
'especializados' describen el tipo de apoyo o intervención proporcionada por los SLT o los
objetivos de la intervención en términos de prevención (Law et al.. [50]). Las `` intervenciones
especializadas '' generalmente implican una intervención individualizada diseñada por un SLT
para un niño específico (que se alinea ampliamente con el Nivel 3 de la educación) y tienen
como objetivo mejorar las habilidades, reducir el impacto funcional de la discapacidad y
aumentar la participación, previniendo potencialmente las secuelas secundarias negativas. Las
etiquetas "dirigido" y "especialista" se utilizan para describir la intervención gestionada pero no
realizada directamente por un SLT. Esto es confuso. Por ejemplo, la orientación del Gobierno
de Escocia ([86]) refleja la práctica de la mayoría de las profesiones de la salud afines al
afirmar que cuando un SLT tiene el deber de cuidar y está gestionando la intervención
(independientemente de si la intervención la realiza "directamente" un SLT o "indirectamente")
por no-SLT bajo la dirección del SLT), se trata de una intervención especializada.. [48], [46])
consideran la intervención indirecta como una intervención "dirigida" porque no es realizada por
un SLT, a pesar de que está individualizada para el niño y supervisada por un SLT. Esta falta
de coherencia se indica en la figura 1 mediante flechas discontinuas. Para evitar confusiones,
dividimos el Nivel 3 en el Nivel 3B para la intervención directa individualizada / especializada y
el Nivel 3A para la intervención individualizada indirecta (actualmente denominada de diversas
formas 'especializada' o 'dirigida'; figura 1). Consideramos fundamental distinguir el trabajo ``
indirecto '' por el que un SLT tiene un deber de cuidado (que llamamos Nivel 3A) del realizado
por los servicios educativos en el Nivel 2, donde el SLT no tiene un deber de cuidado, aunque
el niño puede ser reconocido por tener necesidades educativas especiales o de apoyo
adicional.
La definición precisa de 'intervención dirigida' no está clara en la práctica de SLT, pero el
enfoque principal está en los niños 'vulnerables' (Gascoigne [34]) con el objetivo de disminuir la
prevalencia de dificultades del lenguaje en la población (Law et al . [50] ]). La provisión de
trabajo en grupos pequeños en el Nivel 2 para los niños que han sido identificados con niveles
de lenguaje por debajo de las expectativas de edad se incluirían en intervenciones
"específicas" en la mayoría de las definiciones. Sin embargo, cualquier falta de distinción entre
el Nivel 2 y lo que llamamos Nivel 3A es problemática si no está claro si un SLT tiene o no una
responsabilidad legal y ética por la intervención proporcionada.
La intervención 'dirigida' también puede, en la mayoría de las interpretaciones, cubrir
intervenciones / consejos para grupos vulnerables de niños que, debido a circunstancias
familiares como las dificultades económicas, se considera que tienen un mayor riesgo de
dificultades del lenguaje. No se ha identificado que estos niños tengan niveles de lenguaje por
debajo de las expectativas para su edad y algunos pueden tener habilidades lingüísticas dentro
del rango esperado. Esto a veces se denomina intervención "selectiva dirigida" (a diferencia de
"indicada dirigida", en la que se conocen los niveles de lenguaje más bajos de los niños; véase
más arriba; Asmussen et al . [ 3 ]). En este documento, analizaremos los estudios del Nivel 1 si
están diseñados para ayudar a todos los niños, pero del Nivel 2 si brindan intervención para un
número limitado, a menudo en grupos pequeños.
Los servicios de SLT 'universales' tienen como objetivo prevenir problemas futuros (Law et al .
[50]), proporcionando entornos de comunicación eficaces e inclusivos para todos. Las
funciones de SLT en los servicios universales a menudo se centran en dos áreas importantes:
mejorar la capacidad de los padres y los profesionales para identificar las dificultades del habla,
el lenguaje y / o la comunicación en los niños; y mejorar la interacción para maximizar las
oportunidades para que todos los niños desarrollen buenas habilidades de comunicación
(alineándose así con el Nivel 1).
La falta de acuerdo en la terminología dificulta el entendimiento mutuo y la colaboración
efectiva entre la educación y los servicios de salud y, en la práctica, los niveles de intervención
no siempre están claramente señalados (Law et al . [48]: 14), lo que genera confusión sobre
dónde se encuentran las responsabilidades de la intervención. En este artículo, consideramos
la evidencia de la efectividad de las intervenciones en términos de niveles que se muestran
dentro del triángulo en la figura 1, mapeados a los Niveles 1-3 de los servicios educativos que
etiquetamos:
 • Enseñanza e interacciones de alta calidad para todos los niños (Nivel 1).
 • Grupos pequeños dirigidos por la educación siguiendo programas de idiomas
manualizados (Nivel 2).
 • Intervención individualizada donde los niños están registrados en un número de
casos SLT y donde el SLT tiene un deber de cuidado (Nivel 3). Esto se divide en:
 • Nivel 3A: Intervención individualizada indirecta planificada y supervisada por el
SLT pero realizada por los padres o un miembro de la fuerza laboral de los niños.
 • Nivel 3B: Intervención directa individualizada, realizada por el SLT que planificó la
intervención.
La Figura 1 muestra las líneas entre los niveles y, para mayor claridad, analizaremos la
evidencia para cada nivel por separado. Sin embargo, tanto las intervenciones como las
necesidades de los niños se ven mejor como un continuo.
Objetivos
Para cada nivel, primero resumimos la evidencia de la efectividad de la intervención para los
niños con dificultades y trastornos del lenguaje, luego consideramos los roles que los SLT
pueden desempeñar en la implementación de la intervención y resumimos la evidencia
disponible con respecto a la efectividad de estos roles. Además, consideramos la evidencia de
la efectividad del trabajo colaborativo y la capacitación conjunta de los SLT con los padres y
otros profesionales, en todos los niveles. Finalmente, describimos un modelo de prestación de
servicios basado en la evidencia revisada.
Método
Para cada nivel, primero buscamos revisiones sistemáticas y metanálisis publicados desde el
año 2000 mediante el sitio web SpeechBite (ver http://speechbite.com/), la base de datos
Cochrane y Google Scholar. Cuando existen varias revisiones o metanálisis para un tema,
elegimos las más recientes y las más relevantes para las discusiones en este documento (es
decir, aquellas que se centran en la prestación de servicios en lugar de intervenciones
específicas). Cuando no encontramos revisiones sistemáticas o metanálisis recientes,
analizamos las revisiones sistemáticas más antiguas, las revisiones narrativas más recientes y
los artículos individuales publicados en el área relevante desde la última revisión. Se
excluyeron los estudios de caso único e indicamos si otros estudios eran ensayos controlados
aleatorios (ECA).
Intervenciones de nivel 1 (enseñanza e interacciones de alta calidad para todos los niños)
Evidencia de la efectividad de las intervenciones de Nivel 1
Para los niños matriculados en educación, la provisión efectiva del Nivel 1 requiere una gestión
y enseñanza activas del aula para apoyar el desarrollo de las habilidades del lenguaje oral. La
intervención de nivel 1 puede involucrar a maestros o educadores tempranos que impartan
programas de lenguaje a todos los niños en sus clases y los ECA grupales a gran escala han
demostrado que estos pueden resultar en un mejor desempeño en gramática, morfología y
vocabulario (Neuman et al . [70], Vadasy et al. . [95], Apthorp et al . [ 1 ]). Sin embargo, un gran
ECA danés que proporcionó un nivel más bajo de información (Bleses et al . [ 8 ]) no dio lugar a
cambios significativos en el lenguaje infantil. El hecho de que el número de sesiones impartidas
fuera un predictor significativo sugiere que se pueden haber logrado mejores resultados con
más intervención.
La intervención de Nivel 1 también puede involucrar desarrollo profesional (PD) para el
personal educativo. Varios ECA a gran escala en Canadá y los Estados Unidos han explorado
la efectividad de la EP para los educadores preescolares y un metanálisis reciente de estudios
sobre la EP que se centra en el lenguaje y / o la alfabetización (Markussen ‐ Brown et al.. [59])
encontraron efectos medios en las interacciones entre adultos y niños y grandes efectos en el
espacio físico del aula, pero ningún efecto significativo en el conocimiento del educador. Menos
de la mitad de los estudios incluidos informaron resultados de los niños, pero el metanálisis
reveló un efecto no significativo sobre el vocabulario de los niños y efectos significativos de
pequeños a medianos sobre la conciencia fonológica y el conocimiento del
alfabeto. Sorprendentemente, las mejoras en los resultados de los niños no fueron mediadas
por mejoras en la forma en que los adultos interactuaban con los niños. Markussen ‐ Brown y
col.. ([59]) encontraron mejores resultados para la EP de mayor duración y mayor intensidad (la
cantidad promedio de EP fue de alrededor de 50 a 60 h). Los cursos por sí solos no tuvieron
efectos significativos, pero los cursos más componentes como el entrenamiento y la
retroalimentación tuvieron efectos significativamente mayores. El predictor más importante fue
si la DP incluía más de un componente (por ejemplo, curso más entrenamiento y
retroalimentación, o la adición de un plan de estudios de idiomas o el uso de datos de
evaluación para guiar la planificación de lecciones).
Se han realizado menos estudios considerando los efectos de la DP para los profesores en las
escuelas. El ECA grupal de Snow et al . ([88]) que involucró a 14 escuelas primarias en un área
socioeconómicamente desfavorecida encontró que 6 días de DP más apoyo de seguimiento
mejoraron las habilidades promedio de lenguaje oral y alfabetización de los niños. No está claro
si los cambios se aplicaron a los niños con trastornos del lenguaje, ya que sus resultados no se
informan por separado.
En un estudio más pequeño en el que se compararon dos escuelas secundarias, una de
intervención y una de control (Starling et al . [90]), se evaluó a los adolescentes con trastornos
del lenguaje después de la formación del profesorado en técnicas de modificación del lenguaje
(formación de 8 horas más observación y orientación). Los resultados indicaron cambios
positivos en la expresión escrita y comprensión auditiva de los adolescentes, pero no en la
lectura ni en el habla. Sin embargo, debido al diseño de este estudio, es posible que los
cambios hayan sido el resultado de diferencias escolares en lugar de la intervención en sí.
Los estudios anteriores sobre DP para profesionales de la educación implicaron un alto nivel de
compromiso por parte de los investigadores y el personal educativo. Los cursos por sí solos no
parecen ser efectivos a menos que se combinen con otros componentes como el
entrenamiento individual y la retroalimentación, adaptados a las necesidades del personal
individual.
Los servicios de nivel 1 también se centran en los niños antes de que ingresen a la educación
y, a menudo, tienen como objetivo cambiar la interacción de los padres con sus hijos, para
aumentar la cantidad de conversación contingente (McGillion et al . [63], Landry et al . [45]) o
aumentar la vocabulario al que los niños están expuestos, por ejemplo, a través de la lectura
interactiva de libros compartidos (Mol et al . [68]). Un metanálisis de los programas de
educación para padres para niños de 3 a 5 años (Grindal et al.. [38]) encontraron poco efecto
beneficioso a menos que se brindaran oportunidades para practicar habilidades parentales. La
adición de coaching y retroalimentación produjo efectos más importantes. Sin embargo, la
evidencia de ECA con padres de bebés (menores de 1 año) encontró entrenamiento solo a
través de un video enfocado en aumentar la conversación contingente (donde el cuidador habla
sobre lo que está en el foco de atención actual del bebé; Landry et al . [45], McGillion et al .
[63]), puede tener efectos positivos en el lenguaje de los niños. Sin embargo, es posible que no
se mantengan a más largo plazo (McGillion et al . [63]).
Metanálisis de intervenciones de alfabetización emergente basadas en la familia (Mol et al .
[68], Manz et al.. [58]) encontraron efectos moderados sobre el lenguaje expresivo y efectos
menores sobre el lenguaje receptivo. Sin embargo, la eficacia se redujo sustancialmente para
los niños "en riesgo" de familias con bajos ingresos o madres con menos educación. Se
encontró un resultado similar en un metanálisis de intervenciones de vocabulario para niños de
0 a 6 años (Marulis y Neuman [60]); Si bien estos fueron generalmente efectivos, los tamaños
del efecto fueron significativamente más bajos en los niños con antecedentes de nivel
socioeconómico bajo (NSE) y se redujeron aún más si los niños tenían factores de riesgo
adicionales. Por lo tanto, se necesita una evaluación cuidadosa de las intervenciones de Nivel 1
diseñadas para mejorar el lenguaje en todos los niños para establecer si son efectivas para los
niños con mayor riesgo de dificultades continuas del lenguaje.
Roles de SLT en intervenciones de Nivel 1
Ha habido poca evaluación de la efectividad de las funciones específicas del SLT en los
servicios universales de salud y educación para niños. Estos roles de Nivel 1 generalmente se
enfocan en capacitar a otros para promover el desarrollo del habla, el lenguaje y la
comunicación. Law y Pagnamenta ([49]) encontraron que más del 50% de los servicios de SLT
del Reino Unido están trabajando en el Nivel 1 con niños de 0 a 2 años, pero no está claro si la
capacitación proporciona las 50 a 60 h en los estudios discutidos en la sección anterior.
sección. Una revisión de alcance reciente (Smith et al . [87]: 416) se centró en las funciones de
la SLT en la promoción de la salud para niños de 0 a 3 años concluyó que 'esta falta de calidad
en los informes y el diseño del estudio da como resultado la incapacidad de sacar conclusiones
con respecto a la efectividad de los servicios de promoción de la salud de la terapia del habla y
el lenguaje para el retraso temprano del lenguaje '.
Otras funciones de SLT en el Nivel 1 se centran en crear conciencia en el público en general
(especialmente los padres) y los responsables de la formulación de políticas sobre ( 1 ) la
importancia del lenguaje para la independencia económica, la salud y el bienestar; y ( 2 )
identificación de niños con trastornos del lenguaje y las "señales de alerta" y factores de riesgo
de un trastorno persistente del lenguaje (que se analiza más adelante). La concienciación
pública suele ser competencia de las organizaciones de afiliados, los organismos profesionales
y las organizaciones benéficas. La efectividad de los SLT en estas actividades debe medirse
con estos otros activistas de cabildeo e información pública. Sin embargo, los servicios de SLT
tienen un papel en la concientización entre aquellos que son potenciales remitentes de
importantes 'señales de alerta' y factores de riesgo para los trastornos persistentes del
lenguaje.
La intervención de nivel 1 a menudo se describe como 'preventiva' (p. Ej., Law et al . [50]) pero
la mayoría de los modelos de educación y prestación de servicios de SLT reconocen que es
probable que varios niños necesiten un apoyo más específico o individualizado en los niveles 2
o 3. Los estudios longitudinales de niños con DLD indican que las dificultades persisten mucho
más allá de los primeros años y pueden afectar los contextos sociales y laborales hasta la edad
adulta y, por lo tanto, es posible que se requiera apoyo a largo plazo.
Intervenciones de nivel 2 (grupos pequeños dirigidos por la educación que imparten programas
de idiomas)
Evidencia de la efectividad de las intervenciones de Nivel 2
Varios estudios de investigación han evaluado las intervenciones realizadas para apoyar las
habilidades del lenguaje oral en pequeños grupos de niños con debilidades o
"vulnerabilidades". Algunos estudios podrían describirse como "selectivos dirigidos" porque los
receptores estaban en grupos de alto riesgo en lugar de estar incluidos en función de sus
habilidades lingüísticas reales. Por ejemplo, Dockrell et al . ([22]) encontraron una mejora en el
rendimiento del lenguaje receptivo y expresivo después de los grupos de 'Talking Time' con
niños en edad preescolar de áreas desfavorecidas que aprenden inglés como idioma
adicional. Otros estudios fueron ECA que incluyeron niños con dificultades identificadas del
lenguaje ("dirigido indicado") con un enfoque en la mejora del lenguaje receptivo y expresivo (p.
Ej., Programa de lenguaje Nuffield: Bowyer ‐ Crane et al .et al . [30], [31]; Talk Boost: Lee y
Pring [53]) y vocabulario (Connections; Vadasy et al . [96]). Un par de ECA en los Estados
Unidos evaluaron las intervenciones de nivel 2 en un modelo de RTI para niños cuyas
dificultades persistieron después de una intervención de nivel 1 de alta calidad en entornos
preescolares (Lonigan y Phillips [55]). En el estudio 1, no encontraron ningún beneficio de los
grupos de intervención del lenguaje, pero algunos beneficios fueron evidentes en el estudio 2
después de modificaciones extensas que incluyen reducir el tamaño del grupo de seis a cuatro,
aumentar la capacitación a 20 h para los profesionales que realizan la intervención y reducir el
número de los objetivos de intervención. Sin embargo, los autores sugieren que puede ser
necesaria una intervención incluso mayor que las 15 h proporcionadas.
Las intervenciones anteriores fueron realizadas típicamente por el personal educativo en las
escuelas, con investigadores que proporcionaron capacitación y apoyo continuo, y midieron la
fidelidad en la ejecución de la intervención. Está surgiendo evidencia de que la generalización a
la práctica regular en la que el desarrollador del programa no proporciona la capacitación y está
en intensidades más bajas da como resultado tamaños de efecto más pequeños que los
estudios originales (Fricke et al . [31]), y en algunos casos no es significativo. efectos
(Thurston et al . [92]). Por lo tanto, se necesitan más ensayos de efectividad de intervenciones
prometedoras para establecer la cantidad y calidad de la capacitación requerida para que estos
programas se implementen con éxito en las escuelas sin el apoyo de los desarrolladores
originales.
Roles de SLT en intervenciones de Nivel 2
Si bien los SLT con frecuencia presentan al personal escolar programas de lenguaje y
comunicación, la mayoría de los estudios discutidos anteriormente fueron dirigidos por
investigadores en educación o psicología, y en los estudios con efectos grandes y
significativos, los autores de la intervención proporcionaron la capacitación a quienes la
impartieron. Dados los pequeños efectos en los ECA de Fricke et al . ([31]) y Thurston et
al . ([92]) cuando los SLT proporcionaron la formación, hay indicios de que la formación y el
apoyo para dichos programas deben ser de mayor intensidad que la proporcionada en estos
estudios, y se debe evaluar la calidad de la formación y el entrenamiento proporcionados por
los SLT.
Intervenciones de nivel 3 (intervención individualizada)
Las intervenciones individualizadas se basan en la evaluación de las necesidades de un niño
en particular. En la práctica clínica, la recomendación es que el profesional con el deber de
cuidar al niño controle el parto y los resultados de cada período de intervención. La
planificación generalmente tendrá en cuenta las opiniones del niño, la familia y el personal
educativo. Cuando se pide a otros que compartan la ejecución de la intervención, el SLT tiene
la responsabilidad de proporcionar la capacitación, el apoyo y los recursos necesarios para
garantizar una intervención de alta calidad adaptada específicamente a las necesidades del
niño. En el Reino Unido, muchos SLT utilizan un enfoque de 'episodios de atención' en el que el
SLT 'abre' o inicia un 'episodio' de intervención y cuando esto se completa, lo 'cierran', dando
de alta al niño de su cuidado hasta que se vuelva a iniciar. -remisión. Esto contrasta con la
provisión de educación que continúa a lo largo de los años escolares, y ahora (en el Reino
Unido al menos) potencialmente hasta los 25 años (Departamento de Educación y
Departamento de Salud [18]). Si bien los 'episodios de atención' permiten que un servicio
gestione las demandas de una gran cantidad de casos de niños, existe el riesgo de que no se
evalúe la necesidad de una mayor provisión para los niños después del alta. Por ejemplo, en
McCartney y Muir ([62]), los SLT informaron que la falta de comprensión de la necesidad de
una nueva remisión dio lugar a que algunos alumnos que abandonan la escuela con
discapacidades de aprendizaje pierdan la evaluación de SLT de las necesidades de
intervención post-escolar. Por lo tanto, se requiere una explicación y discusión cuidadosas con
otros profesionales con respecto a los procesos de remisión y el significado de esta forma de
cierre del caso o "alta".
En las siguientes secciones, separamos la intervención individualizada en intervención directa,
proporcionada por el SLT (a menudo con otros que apoyan la práctica y la generalización de
nuevas habilidades) versus la intervención indirecta, realizada por personas que no son SLT,
como los padres o el personal educativo.
Intervención directa individualizada (Nivel 3B)
Para los niños con DLD (a muchos de los cuales se les habría diagnosticado previamente un
deterioro específico del lenguaje, SLI), existe buena evidencia de los efectos positivos de la
intervención directa individualizada uno a uno con un SLT para mejorar las habilidades del
lenguaje expresivo y el vocabulario (para revisiones , ver Law et al . [47], Ebbels [24], Lowe et
al . [57]) y algunos estudios están comenzando a surgir considerando la efectividad de la
entrega de intervenciones a través de telesalud (Wales et al . [98]). Menos estudios exploran la
efectividad de la intervención para niños con dificultades graves y generalizadas, incluidas las
dificultades del lenguaje receptivo (para una revisión, ver Boyle et al.. [12]). En general, los
estudios que utilizan pruebas estandarizadas como medidas de resultado no muestran efectos
significativos de la intervención para niños con dificultades receptivas (ver Boyle et al . [11]; y
Gillam et al . [35], ambos ECA). Estos datos plantean la cuestión del uso de evaluaciones en
poblaciones para las que no se desarrollaron o con fines para los que no fueron diseñadas
(Dockrell y Marshall [20]). Las pruebas estandarizadas pueden ser una medida de cambio para
algunos niños, por ejemplo, detectaron ganancias en el lenguaje expresivo en Boyle et al..s
([11]) cohorte, pero es posible que no sean lo suficientemente sensibles a cambios más
pequeños en niños con dificultades graves y generalizadas. Los estudios que utilizan medidas
de progreso más adaptadas generalmente muestran tamaños de efecto más grandes y, de
hecho, dichos estudios han encontrado ganancias significativas con intervenciones dirigidas a
una variedad de áreas (Ebbels et al . [28], Gallagher y Chiat [33]) o áreas específicas del
lenguaje de vocabulario receptivo y búsqueda de palabras (Throneburg et al . [91], Wright et al .
[101], Ebbels et al . [26], Hyde ‐ Wright et al . [42]) y producción y comprensión de estructuras
gramaticales específicas (Ebbels et al . [27], [25]). Tenga en cuenta que Gallagher y Chiat ([33])
y Ebbelset al . ([27], [26], [24]) fueron ECA; los otros proporcionan un nivel de evidencia más
bajo.
También hay evidencia emergente de que los niños con trastornos graves, complejos y
generalizados de la comunicación y el lenguaje (incluidos los asociados con el autismo y las
discapacidades de aprendizaje) pueden progresar con la intervención directa individualizada,
generalmente en combinación con el trabajo colaborativo (que se analiza más adelante). Los
estudios pertinentes tienden a centrarse en la adquisición de habilidades específicas, por
ejemplo, solicitando el uso del Esquema de comunicación de intercambio de imágenes (PECS;
Bondy y Frost [ 9 ], no un RCT), o habilidades precursoras del lenguaje, por ejemplo, atención
conjunta (Green et al . [ 37]). También está surgiendo evidencia de los beneficios de la
intervención directa dirigida a la comunicación social para niños con autismo, con resultados
relacionados con las habilidades del lenguaje (Kasari et al. . [43]) y la capacidad de los padres
para responder a su hijo de manera sincrónica (Green et al . [37]). El Instituto Nacional para la
Atención y la Excelencia en la Salud (NICE) para niños y jóvenes con autismo (NICE [69])
observó evidencia sugestiva del beneficio de la intervención de comunicación social temprana y
directa cuando se combinaron los datos de varios estudios (Kendall et al . [44]).
Intervención individualizada indirecta (Nivel 3A)
La intervención individualizada puede realizarse de forma indirecta, es decir, planificada por un
SLT pero realizada por otros. Para los niños en edad preescolar, esto suele ser a través de los
padres y para los niños en edad escolar a través del personal educativo. Revisiones
sistemáticas y metanálisis de intervenciones de SLT con niños en edad preescolar (Roberts y
Kaiser [81], DeVeney et al . [19], Tosh et al . [94], Lawler et al.. [51]) sugieren que la aplicación
de una intervención individualizada por parte de los padres puede conducir a mejorar las
habilidades del habla y el lenguaje para los niños con dificultades del lenguaje expresivo,
incluidos los que tienen discapacidades intelectuales. Roberts y Kaiser ([81]) informaron que la
mayoría de los estudios analizados encontraron tamaños de efecto más grandes para el
lenguaje expresivo en relación con el receptivo y, de hecho, el lenguaje expresivo fue el foco de
la mayoría de las intervenciones implementadas por los padres.
Tosh y col . ([94]) exploró la cantidad de capacitación brindada a los padres y concluyó que los
programas en el hogar son efectivos cuando se brindan con altas tasas de dosificación y
cuando los padres reciben capacitación directa de un SLT. Además, encontraron que en todos
los estudios revisados, los programas domiciliarios efectivos tenían un costo similar a los
servicios SLT como intervención directa para una ganancia comparable, con indicaciones de
que la intervención directa proporciona una respuesta al tratamiento más consistente. Tosh y
col . ([94]: 264) también advierten que la calidad de la mayoría de los estudios que
proporcionan evidencia de la efectividad de los programas en el hogar es baja y, por lo tanto,
"la evidencia que respalda el uso de programas en el hogar sigue siendo pobre". Para los niños
con trastorno del lenguaje y autismo, una revisión sistemática de enfoques mediados por los
padres (Oonoet al . [73]) no encontraron evidencia de mejoras en las medidas de lenguaje,
comunicación o comportamiento relacionadas con los niños o reducciones en el estrés de los
padres, pero sí encontraron evidencia de cambios positivos en los patrones de interacción entre
padres e hijos y posiblemente en el vocabulario receptivo y la gravedad del autismo. síntomas.
En entornos educativos, la intervención indirecta generalmente la realiza el personal educativo
o los asistentes de SLT; de hecho Tosh et al . ([94]) no encontró estudios en los que
participaran padres con hijos mayores de 7 años. Los estudios que han demostrado beneficios
para los niños en entornos educativos (tanto con niños en edad preescolar como en edad
escolar) han involucrado a personal bien capacitado y con apoyo bajo la dirección directa de un
equipo de investigación, SLT o maestro especialista. Esto se aplica a las intervenciones
destinadas a mejorar la atención conjunta (Lawton y Kasari [52]) o el compromiso conjunto
(Wong [100]) en niños con autismo; una variedad de objetivos específicos del habla y el
lenguaje en niños con trastornos del habla y / o del lenguaje (Mecrow et al.. [67]), ya los
objetivos del lenguaje expresivo para niños con impedimentos del lenguaje expresivo (pero no
receptivo) (Boyle et al . [11]). Boyle y col . ([11]) informaron efectos mínimos del tratamiento
para niños con impedimentos del lenguaje receptivo y / o progreso en los objetivos del lenguaje
receptivo. Además, un estudio de eficacia (McCartney et al . [61]) utilizó la misma intervención
que la utilizada en Boyle et al . ([11]) entregado por el personal de la escuela, a quien se le
proporcionó el programa manual, con poca supervisión continua. Este estudio no resultó en una
mejora del lenguaje receptivo o expresivo. Los autores sugieren que una probable razón de las
diferencias entre los estudios fue que, en el estudio de eficacia (McCartney et al.. [61]), la
intervención no se realizó según lo previsto por el personal educativo, que estaba recibiendo
niveles más bajos de apoyo.
Trabajo colaborativo conjunto con padres y / o personal educativo
El trabajo colaborativo con los padres, el personal de salud y educación ocurre en todos los
niveles, es decir, para el beneficio de niños individuales con trastornos del lenguaje
identificados (Nivel 3), niños con deficiencias del lenguaje (Nivel 2) y clases completas de niños
(Nivel 1). El trabajo colaborativo es un aspecto de los servicios SLT que no se practica
universalmente pero que consideramos importante; por lo tanto, consideramos lo que este
enfoque puede agregar en esta sección específica. El trabajo colaborativo implica la
planificación conjunta y la toma de decisiones sobre las prioridades y el método de ejecución
de una intervención, y es diferente de capacitar o dirigir a un asistente donde el SLT puede
asumir el papel de 'experto'. El objetivo suele ser reducir el impacto funcional de las dificultades
de un niño en su acceso al plan de estudios, la participación social o el bienestar. 2 ]).
Cuando los padres trabajan con SLT en áreas del desarrollo del lenguaje y la comunicación, es
probable que estas sean específicas para las necesidades individuales de su hijo (es decir,
Nivel 3). Un metanálisis mostró que las intervenciones administradas simultáneamente por los
SLT y los padres eran más efectivas para mejorar el lenguaje hablado de los niños con autismo
que las intervenciones administradas por un médico o solo los padres (Hampton y Kaiser [39]).
El trabajo colaborativo entre el personal educativo y los SLT puede centrarse en niños
individuales o en clases completas, y las revisiones sistemáticas han concluido que el trabajo
colaborativo entre los SLT y los maestros es beneficioso en clases con un alto número de niños
'en riesgo' y también para niños con lenguaje identificado trastornos (es decir, en los niveles 1-
3) (Archibald [ 2 ], Cirrin et al . [13]).
Capacitación para padres o personal educativo
Para apoyar la toma de decisiones y la realización de actividades de intervención, la
capacitación para los padres y otras personas (en particular el personal educativo) es relevante
para todos los niveles, pero debe ser intensiva e incluir apoyo continuo. En el Nivel 1, la DP
exitosa para el personal educativo puede variar desde 8 h (Starling et al . [90]) a más de 50-60
h (Snow et al . [88]; Markussen ‐ Brown et al . [59]), y el entrenamiento efectivo va acompañado
de sesiones de observación individual con entrenamiento y / o retroalimentación. Los estudios
de intervenciones efectivas de Nivel 2 implicaron un entrenamiento inicial relativamente
intensivo (4 días en Fricke et al . [30]; Bowyer ‐ Crane et al.. [10]) seguido de formación
continua (al menos quincenal), apoyo y seguimiento del personal que imparte programas. Los
estudios más grandes con menos entrenamiento mostraron efectos más pequeños (Fricke et
al . [31], Thurston et al . [92]). Los estudios en el Nivel 3A que demostraron buenos resultados
para los niños tuvieron altos niveles de apoyo para los padres (Tosh et al . [94]) o involucraron
profesionales que fueron empleados y supervisados directamente por el servicio de SLT o el
equipo de investigación (Boyle et al . [11]; Mecrow y col.. [67]). En el único estudio en el que el
nivel de apoyo brindado al personal que lleva a cabo la intervención de Nivel 3A se asemeja al
que brindan los servicios actuales de TRS de rutina que se brindan en el Reino Unido, la
intervención no se entregó según lo planeado y los niños mostraron poco progreso
(McCartney et al . [61 ]). Esto pone de relieve la necesidad de un seguimiento y apoyo
periódicos para garantizar que la intervención indirecta se lleve a cabo según lo previsto.
Los SLT delegan rutinariamente el trabajo directo a otros, pero los estándares de conducta,
desempeño y ética del Consejo de Profesiones de Salud y Cuidado del Reino Unido (HCPC)
(HCPC [40]: 7) establecen explícitamente: 'Solo debe delegar el trabajo a alguien que tenga el
conocimiento, habilidades y experiencia necesarias para llevarlo a cabo de forma segura y
eficaz 'y' debe continuar proporcionando la supervisión y el apoyo adecuados a aquellos a
quienes delega el trabajo '. En vista de esto, es crucial establecer los niveles de capacitación,
apoyo, entrenamiento y monitoreo necesarios para obtener resultados positivos para los niños
en todos los niveles de intervención. La evidencia citada sugiere que es poco probable que el
entrenamiento limitado ofrecido como una sustitución económica de otras formas de
intervención sea efectivo. Los servicios que brindan dicha capacitación deben examinar los
resultados para los niños,
Modelos de prestación e intervención de servicios
Sobre la base de la evidencia resumida anteriormente, hemos construido un modelo de
prestación de servicios de SLT (figura 2) que presenta los posibles roles de SLT y un diagrama
de flujo (figura 3) que muestra las preguntas clave que pueden indicar diferentes vías de
intervención y la intervención que un niño en particular podría recibir. Las respuestas a estas
preguntas indican la necesidad de una evaluación SLT (las 'señales de alerta' y los 'factores de
riesgo' que predicen problemas en curso se discuten a continuación) y el nivel apropiado de
intervención para un niño en un momento dado, que depende de los factores mostrados. en la
figura 2: en relación con una RTI deficiente, la complejidad y la gravedad en términos de las
dificultades del lenguaje receptivo y el impacto del deterioro en el funcionamiento.
GRÁFICO: Roles de SLT en respuesta al modelo de intervención de intervención para niños
con trastornos del lenguaje. [La figura de color se puede ver en wileyonlinelibrary.com]
GRÁFICO: Diagrama de flujo de las vías de intervención. [La figura de color se puede ver en
wileyonlinelibrary.com]
El modelo de la figura 2 amplía nuestro modelo anterior de la figura 1. Aquí hemos incorporado
evidencia de investigación para ayudar a identificar a los niños que requieren enfoques
individualizados. Hemos incluido la gravedad de las dificultades del lenguaje receptivo como un
factor central en el modelo porque la evidencia sugiere que estos niños no progresan a menos
que se les proporcione SLT directo y / o trabajo colaborativo conjunto. Hemos agregado un
segundo triángulo a la derecha que proporciona ejemplos de posibles roles de SLT en cada
nivel. El trabajo colaborativo y el entrenamiento / entrenamiento abarcan todos los niveles,
mientras que otros roles de SLT pueden ser más específicos para cada nivel. La inversión del
triángulo de la derecha representa, en primer lugar, el peso de la base de evidencia actual
sobre los roles de la SLT en el apoyo a los niños con trastornos del lenguaje y, en segundo
lugar, nuestra opinión de que los niños con mayores necesidades requieren la mayor
proporción de tiempo SLT y habilidades especializadas. Esto no quiere decir que los niños con
dificultades más leves no requieran apoyo, sino que las habilidades técnicas específicas de un
SLT pueden no ser esenciales para mejorar los resultados del lenguaje de estos niños (como lo
demuestra el éxito de los estudios de Nivel 1 y 2 discutidos anteriormente que no involucró
SLT). El modelo se basa en el conocimiento actual, pero la evidencia limitada disponible
significa que puede ser necesario cambiar si surgen más pruebas sobre los resultados del
tratamiento y la (costo) efectividad de las diferentes funciones de SLT. sino que las habilidades
técnicas específicas de un SLT pueden no ser esenciales para mejorar los resultados del
lenguaje para estos niños (como lo demuestra el éxito de los estudios de Nivel 1 y 2 discutidos
anteriormente que no involucraron SLT). El modelo se basa en el conocimiento actual, pero la
evidencia limitada disponible significa que puede ser necesario cambiar si surgen más pruebas
sobre los resultados del tratamiento y la (costo) efectividad de las diferentes funciones de
SLT. sino que las habilidades técnicas específicas de un SLT pueden no ser esenciales para
mejorar los resultados del lenguaje para estos niños (como lo demuestra el éxito de los
estudios de Nivel 1 y 2 discutidos anteriormente que no involucraron SLT). El modelo se basa
en el conocimiento actual, pero la evidencia limitada disponible significa que puede ser
necesario cambiar si surgen más pruebas sobre los resultados del tratamiento y la (costo)
efectividad de las diferentes funciones de SLT.
Identificación de niños que probablemente requieran una intervención individualizada en el
Nivel 3
Los modelos RTI han sido criticados por crear un enfoque de 'esperar a fallar' (Reynolds y
Shaywitz [79]), donde la impresión es que los niños tienen que fallar en los Niveles 1 y 2 antes
de acceder al Nivel 3. Para evitar esto, se necesita una vía para los niños que deberían ver un
SLT sin demora, incluidos los que son el foco de Bishop et al . ([ 7 ]), que probablemente
tengan un trastorno persistente del lenguaje. Esto requiere una evaluación adecuada de los
factores que identifican a los niños en riesgo de un trastorno persistente que necesitan una
intervención individualizada de aquellos que pueden resolver sus dificultades del lenguaje, ya
sea de forma espontánea o con un buen apoyo en los Niveles 1 y 2. Esta evaluación debe
tener en cuenta la amplia variabilidad en el niño. capacidad del lenguaje y tasa de desarrollo
del lenguaje, especialmente en los años preescolares, cuando las dificultades del lenguaje
tempranas no son necesariamente predictivas de un trastorno posterior y algunos niños con
trastorno del lenguaje alcanzan los hitos del lenguaje temprano (Eadie et al . [23], Zambrana et
al.. [102]). En estas circunstancias, es importante considerar los factores que predicen las
dificultades persistentes con el fin de destinar recursos escasos para la intervención
temprana. Estos se pueden dividir en "señales de alerta" y "factores de riesgo". Las "señales de
alerta" individuales indican la necesidad de una evaluación por parte de un SLT sin
demora; Por el contrario, los "factores de riesgo" se asocian con dificultades de lenguaje a nivel
de grupo o población, pero no indican individualmente la necesidad de una evaluación de SLT
inmediata para un individuo.
Las 'banderas rojas' importantes en el período preescolar se enumeran en Bishop et al . ([ 6 ])
basado en los de Visser ‐ Bochane et al . ([97]) y se repiten aquí para facilitar la referencia:
 1 a 2 años: sin balbucear, sin responder al habla y / o sonidos, sin interacción;
 2 a 3 años: interacción mínima, sin mostrar intención de comunicarse, sin palabras,
reacción mínima al lenguaje hablado, regresión o estancamiento del desarrollo del
lenguaje; y
 3 a 4 años: como máximo, enunciados de dos palabras (en su primer idioma), el
niño no comprende órdenes simples, los parientes cercanos no pueden comprender
gran parte del habla del niño.
Los niños con cualquiera de estas señales de alerta deben ser remitidos para una evaluación
SLT. Se han sugerido "señales de alerta" similares para el trastorno del espectro autista (p. Ej.,
Baird et al . [ 4 ]).
La investigación longitudinal ha identificado "factores de riesgo" adicionales que no indican
individualmente la necesidad de una evaluación inmediata de SLT, pero que están asociados
con un mayor riesgo de un trastorno persistente del lenguaje a nivel de grupo o población. El
predictor más fiable de niveles de lenguaje posteriores son los niveles de lenguaje anteriores
(McKean et al . [65], [64], Norbury et al . [72]). Otros factores de riesgo identificados hasta la
fecha son: antecedentes familiares positivos de dificultades de lenguaje o alfabetización
(Zambrana et al . [102]); déficits de lenguaje generalizados que afectan tanto al lenguaje
receptivo como al expresivo, lo que probablemente refleja dificultades de lenguaje más graves
(Eadie et al . [23], Tomblin et al.. [93]), particularmente en niñas (Zambrana et al . [102]); menor
coeficiente intelectual no verbal (p. ej., Eadie et al . [23], Tomblin et al . [93], McKean et
al.. [sesenta y cinco]); bajo nivel socioeconómico (Fisher [29]). Algunos factores de riesgo
pueden identificarse antes de que un niño comience a hablar. Un metanálisis de los
antecedentes de casos de factores de riesgo para la DLD (Rudolph [85]) encontró que 11
factores de riesgo eran predictores estadísticamente significativos de la DLD. De estos, los más
confiables fueron: menor nivel de educación materna, menor puntuación de Apgar a los 5
minutos, orden de nacimiento posterior, sexo biológico, antecedentes familiares y
prematuridad. Estos factores de riesgo fueron tan informativos como el estado de hablante
tardío (pero no más) y todos son identificables desde el día en que nace el niño. Sin embargo,
Rudolph ([85]) advierte que ningún factor de riesgo por sí solo es un fuerte predictor de
DLD. Zambrana y col.. ([102]) identifican el riesgo acumulativo de múltiples factores de riesgo,
de modo que los niños con bajo nivel de lenguaje y múltiples factores de riesgo deben
considerarse en alto riesgo de trastorno persistente del lenguaje y, por lo tanto, se les podría
acelerar la evaluación de SLT. También hay una serie de marcadores clínicos de DLD y / o
dificultades de comunicación social que también pueden ser útiles para identificar a los niños
que probablemente necesiten SLT individualizada. Para la comunicación social, estos incluyen
dificultades con la capacidad de respuesta social, la atención conjunta y la comprensión
simbólica (Roy y Chiat [83]) y para la DLD, dificultades con la repetición de oraciones (Conti ‐
Ramsden et al . [15]) y el tiempo pasado regular (Conti‐ Ramsden [14], Rice y Wexler [80],
Werfel et al. [99]). Sin embargo, el estado de estos sigue siendo controvertido (Pawłowska
[75]).
La edad también es un factor importante. Si bien la mayoría de los niños con retrasos
tempranos en el lenguaje expresivo mejorarán espontáneamente al ingresar a la escuela
(Rescorla [78], Paul [74]), las dificultades del lenguaje aún evidentes, o que han surgido, al
ingresar a la escuela tienden a no resolverse (p. Ej., Conti ‐Ramsden y otros [16]). Por lo tanto,
a los 4-5 años, las habilidades del lenguaje son mucho más estables y los niños en edad
escolar con dificultades del lenguaje tienen un alto riesgo de sufrir un trastorno persistente del
lenguaje. En niños mayores y adolescentes, las habilidades del lenguaje deben ser verificadas
en aquellos que exhiben problemas de salud mental y de comportamiento (Hollo  et al . [41]).
Es poco probable que los trastornos del lenguaje en el contexto de otras afecciones del
desarrollo, como el síndrome de Down o el autismo, se resuelvan espontáneamente (Pickles et
al . [76]). Es probable que la intervención para estas poblaciones tenga un alcance amplio:
establecer comunicación dentro de la familia, quizás introducir métodos de comunicación
alternativos y aumentativos, desarrollar y monitorear el lenguaje oral y proporcionar evidencia
para la evaluación legal de los planes de educación, salud y atención social.
Vías de intervención basadas en evidencia para niños con trastornos del lenguaje
Ahora reunimos la evidencia revisada anteriormente en un diagrama de flujo (figura 3) para
permitir decisiones basadas en evidencia con respecto al nivel apropiado de intervención para
un niño individual. Incluye puntos de decisión clave, como si se debe derivar para una
evaluación de SLT o proporcionar una intervención de SLT directa o indirecta. Los niños
pueden moverse entre niveles según su RTI y el impacto funcional de sus dificultades en
cualquier momento. Este modelo abarca un seguimiento constante, que incluye a los niños que
no parecen tener dificultades con el lenguaje cuando son pequeños, pero cuyas dificultades del
lenguaje pueden surgir o identificarse más adelante. Algunos niños tienen múltiples dificultades
concurrentes que requieren un modelo de intervención en diferentes niveles simultáneamente.
Los niños con las 'banderas rojas' enumeradas anteriormente y aquellos con dificultades del
lenguaje y múltiples factores de riesgo deben ser evaluados por un SLT. Los niños con
dificultades del lenguaje pero pocos factores de riesgo adicionales pueden beneficiarse mejor
con los servicios de Nivel 1 y 2 basados en evidencia. Para que este modelo funcione bien, los
profesionales que trabajan con niños necesitarán capacitación sobre cómo identificar las
dificultades del lenguaje, las 'señales de alerta' y los 'factores de riesgo' y cómo evaluar el
progreso en respuesta a las intervenciones de Nivel 1 y 2. Esto debería aumentar el número de
derivaciones apropiadas a SLT de modo que se reduzcan los altos niveles actuales de
necesidades no satisfechas y no reconocidas (Norbury et al . [71]).
El propósito principal de la figura 3 es indicar las vías de intervención, utilizando un enfoque de
RTI mediante un seguimiento estrecho de los resultados y los cambios posteriores en la
provisión cuando sea necesario. La RTI podría ser monitoreada por el personal educativo para
las intervenciones dirigidas por la educación (en los Niveles 1 y 2) y por el SLT para las
intervenciones en las que el SLT tiene el deber de cuidado (en los Niveles 3A y 3B). Para que
esto sea efectivo, es importante definir una respuesta buena o mala a una intervención
(Reynolds y Shaywitz [79]), particularmente para niños con trastornos complejos del desarrollo
como el autismo (Lord et al.. [56]). Sugerimos que se remita a un niño para una evaluación SLT
si no ha alcanzado los niveles de lenguaje esperados después de la intervención de Nivel
2. Los juicios con respecto al progreso después de la intervención dirigida por el SLT deben
hacerse en relación con objetivos individuales específicos, en lugar de evaluaciones
estandarizadas amplias. La falta de progreso debe resultar en una reevaluación de la
intervención y las medidas de resultado utilizadas y, si es necesario, la modificación del
enfoque, el método o la dosis, teniendo en cuenta que es poco probable que los niños con
dificultades generalizadas logren un progreso rápido después de un breve período de tiempo.
intervenciones a plazo.
Priorización
Los modelos de las figuras 2 y 3 se basan en la evidencia que hemos revisado. No estamos
seguros de hasta qué punto dicha información influye en los gerentes bajo presión para
priorizar la prestación de sus servicios. Todos los servicios de los proveedores de salud se
esfuerzan por equilibrar la necesidad de llegar al número máximo de personas frente a
centrarse en un número más pequeño donde el impacto en el individuo podría ser mayor. Un
factor importante es el grado en que otros servicios brindan apoyo efectivo a un grupo particular
de niños y si los SLT agregarían un componente único y significativo a esto. Para informar este
proceso, es esencial distinguir entre las intervenciones proporcionadas por la educación en los
Niveles 1 y 2 donde, en la actualidad, la evidencia para respaldar los roles específicos de SLT
efectivos es limitada y aquellas en el Nivel 3 donde el papel del SLT es central.
Un tema asociado pero diferente es el debate en curso sobre la priorización de los niños más
pequeños, con el objetivo de prevenir posibles dificultades futuras. Este concepto se utiliza
principalmente en la prevención de enfermedades, pero su uso en los servicios de SLT está
recibiendo mayor atención (Law et al.. [50]). Por lo tanto, se ha sugerido que los servicios de
nivel 1 constituyen la prevención primaria de problemas futuros (de idioma), los servicios de
nivel 2 tienen como objetivo reducir la prevalencia de dificultades (de idioma) (prevención
secundaria), mientras que los servicios de nivel 3 tienen como objetivo reducir los impactos
negativos de las dificultades ( Prevención terciaria). No está claro qué tan "prevenibles" son las
dificultades del lenguaje en términos de prevención primaria y secundaria. Sin embargo, el
concepto de prevención terciaria tiene utilidad cuando los objetivos son evitar deficiencias
funcionales o secuelas secundarias (como una mala salud mental) y mejorar el desarrollo de
habilidades en personas con afecciones a largo plazo (incluido el trastorno del lenguaje),
incluso si la afección en sí no puede ser eliminada. prevenido.
Si, como Law et al. ([46]: 56) señalan que es probable que un enfoque en la prevención de
dificultades posteriores signifique que "un elemento de suministro excesivo será inevitable", por
lo que es necesario cuestionar la priorización de este trabajo por parte de SLTS. El riesgo es
que los servicios de SLT de nivel 3 reciban una asignación de recursos insuficiente, lo que deja
a los niños con trastornos graves del lenguaje (que posiblemente tienen más que ganar con la
experiencia de SLT) sin una intervención adecuada, con posibles consecuencias profundas y
de por vida. La financiación de iniciativas de salud pública puede apoyar la sensibilización, y las
estrategias preventivas y la política educativa han proporcionado mucho en los niveles de
prestación de Nivel 2. Sugerimos que los servicios de SLT utilicen señales de alerta y factores
de riesgo para priorizar a las personas que probablemente tengan dificultades a largo plazo.
En el contexto de un proveedor de salud, el alta del tratamiento a menudo se considera el
resultado deseado de un tratamiento exitoso y, en el pasado, esto puede haber dado lugar a
que los servicios de SLT prioricen a los niños cuyas dificultades probablemente se resolverán
con pequeñas cantidades de información. Este enfoque no es apropiado para niños con
trastornos del desarrollo neurológico como el trastorno del lenguaje. Por lo tanto, es esencial
que los SLT tengan claro los resultados previstos de su trabajo y los medios para medir el
progreso, de modo que la inversión de tiempo de terapia pueda medirse con objetivos
realistas. Los principios de la comunicación como un derecho humano y un medio importante
para prevenir daños (Departamento de Salud [17]) son relevantes aquí. Por lo tanto, una
pregunta clave es cómo los servicios de SLT demuestran que pueden proporcionar una
intervención de alta calidad para niños con trastornos graves y complejos de la comunicación y
el lenguaje que se adapta a las necesidades cambiantes del individuo, su familia y la
sociedad. Las decisiones de prestación de servicios no han sido respaldadas adecuadamente
por investigaciones que incluyan la economía de la salud para indicar la rentabilidad.
Dosis
Detrás de gran parte de la discusión en este documento está la cuestión de la dosis. ¿Cuánto
tiempo de intervención, capacitación, coaching, monitoreo, retroalimentación o planificación
conjunta se requiere para que una intervención sea efectiva? ¿Y es esto rentable? Está claro
que la dosis adecuada depende de muchos factores, que incluyen: ( 1 ) el resultado o objetivo
deseado (es decir, la solución enfocada para un problema específico o el desarrollo de
habilidades a largo plazo); ( 2 ) la naturaleza de las dificultades del niño y su impacto
funcional; ( 3 ) el conocimiento y las habilidades preexistentes de la familia del niño y otros
profesionales que trabajan con el niño; y ( 4 ) las exigencias del entorno del niño. La literatura
de investigación sobre dosis es bastante limitada, pero da ejemplos en los que la dosis
inadecuada ha dado lugar a un resultado deficiente: 6 h de intervención directa durante 8
meses con el objetivo de mejorar los puntajes en las pruebas estandarizadas (Glogowska et al .
[36]), capacitación para personal de educación sin entrenamiento, retroalimentación o provisión
de un programa de lenguaje (Markussen ‐ Brown et al . [59]), o provisión de objetivos y
materiales a aquellos que realizan una intervención indirecta con solo un contacto a mitad de la
intervención con el SLT (McCartney et al . [61]). Dicha evidencia puede ser útil para los
gerentes de servicios y los comisionados, pero en la actualidad es muy limitada.
Los servicios ineficaces no benefician a nadie e incluso pueden causar daño a los niños que
luchan por acceder al plan de estudios de educación y participar socialmente; a las familias que
pierden la confianza en los profesionales que brindan dichos servicios, especialmente si han
invertido tiempo y energía en tratamientos que han generado costos de oportunidad, y a los
profesionales que dudan del valor de su trabajo, lo que los lleva a la baja moral. Por lo tanto, la
prioridad debe ser proporcionar intervenciones que se sabe que tienen una buena probabilidad
de ser efectivas, para el beneficio de (y evitar daños a) todos los involucrados y promover
ensayos para evaluar las intervenciones emergentes. Las evaluaciones económicas también
deben incorporarse en la investigación de intervenciones futuras para que se evalúe la relación
entre costo y efectividad de las intervenciones.
Limitaciones
Este documento de debate tiene objetivos ambiciosos. No fue posible llevar a cabo una revisión
sistemática de todos los documentos y documentos de políticas relevantes. En su lugar, nos
basamos en revisiones sistemáticas o narrativas y metanálisis siempre que fue posible y
consideramos las implicaciones de sus hallazgos combinados para la prestación de
servicios. Cuando la evidencia de alto nivel no estaba disponible o estaba desactualizada, se
discutieron los artículos individuales que arrojaron luz sobre un punto específico. Se incluyeron
solo estudios grupales con control experimental y análisis estadístico. Reconocemos que es
posible que nos hayamos perdido artículos importantes en algunas áreas y que nuestros
modelos pueden necesitar cambiar a la luz de más evidencia. La discusión también está
limitada por lagunas en la evidencia de la investigación, particularmente en torno a la dosis y el
valor agregado por diferentes modelos de prestación de servicios.
Conclusiones y puntos de discusión
Los modelos RTI se han desarrollado para satisfacer las necesidades de una amplia gama de
niños y se requieren todos los niveles de prestación de servicios para que los modelos
funcionen con eficacia. El enfoque principal de este documento es la discusión de dónde
encajan los SLT en este modelo para niños con dificultades y trastornos del lenguaje. Los SLT
que trabajan en servicios para niños tienen funciones que van desde la sensibilización y la
participación pública (Nivel 1), hasta el asesoramiento, el apoyo, la capacitación y la orientación
para padres y profesionales que trabajan con niños en riesgo de lograr el progreso esperado o
que no lo hacen (Niveles 1-3) y finalmente a la intervención directa o indirecta individualizada
para niños con trastornos del lenguaje graves y persistentes (Nivel 3). En todos los niveles, los
SLT deben trabajar en colaboración con las familias y los servicios de salud y educación, con
un enfoque particular en la generalización de los niños. s habilidades y maximizar el acceso al
plan de estudios, la participación social y el bienestar. Destacamos la necesidad de incorporar
evidencia de la efectividad de estos roles de SLT en la planificación del servicio. El modelo y el
diagrama de flujo reflejan la evidencia actual y esperamos que proporcionen un marco para las
discusiones sobre la prestación de servicios y las decisiones clínicas para la intervención de
niños con trastornos del lenguaje.
Los puntos de discusión incluyen:
 ¿Cómo pueden los SLT concienciar sobre los trastornos del lenguaje (y su impacto
en las familias de los niños y la sociedad) entre los profesionales, las familias, los
responsables políticos y el público en general y cómo podemos medir si hemos sido
efectivos en este esfuerzo?
 ¿Cómo pueden los SLT mejorar la identificación de los niños con trastornos del
lenguaje?
 ¿Cómo pueden los SLT trabajar mejor con los profesionales que apoyan a los niños
con necesidades de habla, lenguaje y comunicación?
 ¿Cómo pueden los SLT apoyar mejor a los niños con trastornos del lenguaje y a
sus familias?
 Dados los recursos limitados y la necesidad de intervenciones rentables, ¿qué
factores deberían influir en las decisiones sobre la priorización de los servicios de
SLT para niños y jóvenes?
Si bien las discusiones pueden estar influenciadas por perspectivas políticas, financieras,
locales, filosóficas e ideológicas, esperamos promover la consideración de la evidencia con
respecto a la efectividad de diferentes enfoques de intervención y modelos de prestación de
servicios de SLT. Los servicios ineficaces desperdician recursos y tiempo limitados (incluido el
tiempo de los SLT, los padres, el personal educativo y los propios niños) y, sin embargo, hay
pruebas de que los SLT con frecuencia no utilizan intervenciones basadas en la evidencia y
prefieren utilizar sus propios métodos locales (Roulstone et al. Alabama. [82]). Los SLT deben
tener claro si sus servicios difieren de las intervenciones basadas en evidencia y cómo se
diferencian de ellas y recopilar datos para establecer la eficacia de su trabajo. Los datos
recopilados localmente podrían contribuir a la evidencia nacional o internacional para comparar
la efectividad entre los servicios que tienen diferentes modelos de prestación y, por lo tanto,
crear un recurso para ayudar en la selección de modelos de prestación de servicios.
La evidencia indica que los niños con trastornos del lenguaje complejos y generalizados y
aquellos con necesidades complejas adicionales requieren las habilidades especializadas de
los SLT en el Nivel 3 para poder progresar. Los SLT deben tener el tiempo suficiente para
trabajar directamente con estos niños y en colaboración con sus familias y educadores, para
mejorar sus habilidades y reducir el impacto funcional de su trastorno del lenguaje. Por lo tanto,
argumentamos que el Nivel 3 es la parte central de nuestro servicio, al tiempo que
reconocemos que también tenemos roles de apoyo a las escuelas, los centros preescolares,
las familias y las comunidades en los Niveles 1 y 2, particularmente a través de relaciones de
trabajo estrechas y colaborativas con todos los que trabajan. con y cuidado de los niños.