Código: HSEQ-PRO-008

FORMATO INFORME Versión: 01

PRELIMINAR DE
ACCIDENTE E INCIDENTE
Página: 1 de 12

FORMATO INFORME PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTES

Accidente Cuasi Accidente

Registrable SI Investigable
Empresa:
Fecha: Hora:
Área general y lugar especifico:
Nombre (lesionado o involucrado):
Nº DNI / Carnet Extranjería: Edad:
Ocupación:
Equipo o vehículo involucrado:
Descripción de la lesión o daño:
Descripción de la ocurrencia:
Causas Inmediatas:
Medidas correctivas para evitar
recurrencia:
Supervisor responsable del trabajo
de la Empresa y/o contratista:
Supervisor SSOMA GAVA y/o
contratista:
Gerencia

 En forma verbal informar al Supervisor responsable del área, lo antes posible en todo accidente e incidente
 Completar inmediatamente la información PRELIMINAR y entregar al supervisor de ESSAC para su distribución a la(s)
gerencia(s) correspondiente(s).
 Entregar a Supervisor de ESSAC, el informe de investigación definitivo dentro de las siguientes 48 horas de la ocurrencia.
 Se entiende que esta información preliminar NO reemplaza ni equivale al Informe de Investigación Definitivo, está sujeta a
cambios, según las evidencias encontradas durante la investigación; solo tiene valor de Informativo.

FOTOS DE LA RECONSTRUCCION