QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA

Carmen Alicia Castillo, MD Oftalmóloga

La queratitis por Acanthamoeba es una infección corneal que ha sido reportada en Europa,
Asia, Australia, América y África. El primer caso reportado en la literatura fue en 1974. Desde
ese momento en las tres últimas décadas se ha visto un aumento en los casos, esto debido al
uso de lentes de contactos rígidos. Sin embargo, Sharma et. al han reportado varios casos de
queratitis por Acanthamoeba en no usuarios de lentes de contacto.
La Acanthamoeba es una ameba de vida libre que se ubica en el ambiente, se ha aislado del
aire, agua fresca y agua de mar. No requiere de un huésped por lo tanto no es parásito. Sin
embargo, se alimenta de bacterias y hongos, por lo que es más agresivo en ambientes ricos en
microorganismos.
Las infecciones por Acanthamoeba son raras y oportunistas.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La habilidad de la Acanthamoeba de infectar la córnea en adultos sanos es poco común y
contrasta con sus características oportunistas cuando se trata del sistema nervioso central y
piel.
Aproximadamente el 85% de los pacientes americanos afectados por Acanthamoeba son
usuarios de lentes de contacto. En contraste en India los pacientes son no usuarios de lentes
de contacto y el 40 % están asociados a traumas.
La mayoría de los pacientes usuarios de lentes de contactos tiene historia de exposición a agua
contaminada o no realizan una adecuada limpieza de sus lentes de contacto con sustancia
desinfectantes.

PATOFISIOLOGÍA
La forma activa de la ameba es el trofozoíto, mide aproximadamente de 25 a 40 µm de
diámetro, tiene un solo núcleo con nucléolos prominentes, y tiene una vacuola citoplasmática
central contráctil.
En condiciones ambientales hostiles y sin comida la ameba se enquista. Se ha visto que los
quistes son altamente resistentes a la desecación, temperaturas extremas y químicos.
Los quistes tienen un tamaño aproximado de 15 a 28 µm, tienen una pared doble y están
conectadas en varios puntos en forma de polígono.
En un ojo sano, los anticuerpos IgA específicos contra Acanthamoeba bloquean la adhesión a
las células epiteliales corneales y protegen contra infecciones.
Algunas Acanthamoebas pueden superar este mecanismo de protección de las células
secretando proteasas.
La abrasión corneal y el trauma parecen ser importantes en el desarrollo de la enfermedad.
CURSO CLÍNICO
Los síntomas iniciales incluyen dolor, fotofobia y lagrimeo; usualmente en un ojo, pero pueden
desarrollarse aunque ocasionalmente de manera bilateral.
El dolor puede presentarse, pero no esta presente siempre.
Algunos signos tempranos incluyen irregularidades del epitelio, opacidades, micro erosiones,
edema microquístico e infiltrados estromales anteriores.
En su etapa temprana la infección por Acanthamoeba puede simular una queratitis por
adenovirus.
Es más común ver los infiltrados en infecciones prolongadas, pero se han visto en el 18% de
las queratitis por Acanthamoeba en el primer mes y en el 82% de los casos luego del segundo
mes.
Los infiltrados también pueden afectar los nervios corneales adoptando un patrón radial en una
entidad conocida como queratoneuritis radial. Según Baker et. al la queratoneuritis radial puede
ser vista en 57 % de las queratitis por Acanthamoeba en el primer mes y en un 29% de los
casos luego del segundo mes. Cuando se encuentra presente es patognomónica de la
enfermedad.
En las etapas avanzadas pueden ocurrir perdida estromal central, opacidades estromales
densas y melting estromal. Usualmente el examen con microscopia confocal muestra
cavitaciones estromales y zonas de pérdida de queratocitos. Ocasionalmente estos hallazgos
pueden encontrarse en lo profundo del estroma con infiltrados endoteliales, placas endoteliales
e hipopion.
Otras complicaciones de la queratitis por Acanthamoeba incluyen formación de cataratas, las
cuales se han visto entre 20% a 40% de los casos.
Otra complicación común es el glaucoma severo con una incidencia de aproximadamente un
30% en estudios realizados y que requerirá en algunos casos un manejo quirúrgico (cirugía
filtrante) para el control de la PIO.

DIAGNOSTICO
Realizar el diagnostico de Acanthamoeba es difícil, el paso más importante es la sospecha
clínica del mismo.
Los frotis pueden teñirse con ácido peryódico de Schiff (PAS), hematoxilina y eosina (H-E) o
blanco calcoflúor (sirven también para hongos y para teñir la pared de los quistes)
Históricamente los cultivos han sido considerados el “gold standard”.
Técnicas de cultivo
 En las placas de agar sin nutrientes inoculadas se inocula directamente un área de 0.5
mm x 0.5 mm aproximadamente.
 Las biopsias epiteliales y estromales se homogenizan parcialmente y se colocan
directamente en placas de agar sin nutrientes sembradas con E. coli.
 Todas las placas se incuban a 37ºC durante 72 horas
 Los cultivos son positivos en el 60% de los casos.
También puede realizarse una determinación in vitro de la sensibilidad de las cepa, que es un
método que ha permitido predecir la eficacia de los fármacos en algunos casos.
Además, se ha utilizado la microscopía confocal in vivo que permite visualizar directamente los
trofozoítos y los quistes.

TRATAMIENTO
El manejo de la queratitis por Acanthamoeba es un desafío, puesto que la forma quística del
protozoo es altamente resistente y puede persistir por años.
Las opciones terapéuticas incluyen 4 grupos grandes de medicamentos: las diamidinas, los
aminoglucósidos, los imidazoles y los antisépticos catiónicos.
Desde la revisión de Bacon et al. hace más de 10 años, se sabe que los antiamebianos más
eficaces, hasta la fecha, son las diamidinas y las biguanidas, estas últimas de primera elección,
solas o asociadas a diamidinas (ambas son quisticidas).

Entre las diamidinas disponibles se encuentran el isetionato de propamidina al 0,1% (Brolene),

y la hexamidina, también al 0,1% (Desomedine).

Entre las biguanidas, las más activas son la clorhexidina (CHX) y la polihexametilenbiguanida
(PHMB), ambas utilizadas en colirio al 0,02% y no disponibles comercialmente, por lo que
deberán prepararse en la farmacia del hospital.

Por lo general, es preferible un tratamiento combinado (diamidina+biguanida) e intensivo al

principio, para lograr una rápida lisis de los trofozoítos, y que el menor número posible de ellos
revierta a formas quísticas, más resistentes.

Es aconsejable instilar una gota de ambos preparados cada hora, durante las primeras 48 horas
y luego una gota cada hora, sólo durante el día, en las siguientes 72 horas. Posteriormente, es
necesario bajar la dosis (por ejemplo, una gota de cada preparado cada 3 horas) y adaptarla a
cada paciente, puesto que es frecuente la aparición de fenómenos tóxicos, sobre todo
asociados a las diamidinas a dosis altas; en este caso, es necesario suprimir la medicación
durante 3 días y observar la evolución.

Normalmente, la frecuencia de instilación puede ser reducida a cuatro veces al día en 3 – 4

semanas, pero debe mantenerse al menos 8 semanas más a partir de la resolución de la
inflamación; por ello, en pacientes con buena a moderada respuesta, el tiempo medio de
tratamiento es de 6 meses. La PHMB es menos tóxica que las diamidinas y la clorhexidina.

Otras alternativas por vía tópica son los aminoglucósidos (neomicina, tobramicina, gentamicina)
y los imidazoles (miconazol y clotrimazol, ambos al 1 %), aunque de menor actividad frente a
los quistes. En cuanto al clotrimazol, se puede aplicar la pomada dermatológica al 1%
(Canesten), pero si no se tolera debe prepararse en farmacia un colirio a esta concentración.

En casos de inflamación persistente, puede ser útil la aplicación tópica de corticoides a dosis
bajas (metilprednisolona al 0,5%, cuatro veces al día), teniendo la precaución de mantener los
antiamebianos 2 – 3 semanas antes, durante, y otras 6 – 8 semanas después de administrar los
corticoides.
La limbitis y escleritis persistentes (sobre todo los casos muy dolorosos o necrosantes de
escleritis) pueden requerir tratamiento oral con AINES, o incluso en el caso de la escleritis,
pueden ser necesarios corticoides a dosis altas (prednisolona 1mg/kg/día).

El tratamiento quirúrgico, con la excepción de la perforación corneal que requiere intervención

urgente, se limita a corregir los efectos residuales que puedan quedar, cicatrices corneales o
astigmatismo y se debe instaurar tras la erradicación de la infección, puesto que si se realiza
una queratoplastia precoz no es infrecuente el fracaso del injerto.

En los pacientes que desarrollan glaucoma y que no tienen un adecuado control de la PIO, se
requerirá un manejo quirúrgico (cirugía filtrante).