Código: FE-SSOMA-005-01

FORMATO DE ESTÁNDAR
Fecha: 1/20/2021
Versión: 02
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES
Página: 1 de 1

Tipo de Inspección: INOPINADA PLANIFICADA Proyecto / Obra : Lugar de Inspección : Fecha :

Inspeccionado por: Firma : Responsable del área: Firma:

Obra:

ESTACION DE PRIMEROS AUXILIOS OFICINAS EQUIPOS Y VEHICULOS

RM 011 2019 TR ANEXO 4 E-SSOMA-005 BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS RM 1011-2010-MTC/15 MODIFICA LA RM-367-2010-MTC/15 Transporte Terrestre Provincial.
(Personal y mixtos)
(1) 02 Paquetes de guantes desechables (1) 02 Paquetes de guantes quirúrgicos. (1) 01 Alcohol de 70° de 120 ml.
(2) 02 Paquetes de apósitos o gasas absorbentes de 32 pulgadas cuadradas (2) 01 Frasco de yodopovidoma 120 mi solución antiséptico. (2) 01 Jabón antiséptico.
(3) 01 Rollo de esparadrapo 5cm x 4.5 m (3) 01 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml. (3) 03 gasas esterilizadas fraccionadas de 10 cm x 10cm.
(4) 02 Rollos de venda elástica de 2 pulgadas x 5 yardas (4) 01 Frasco de alcohol mediano 250 ml. (4) 01 Apósito esterilizado de 10 cm x 10cm.
(5) 02 Rollos de venda elástica de 5 pulgadas x 5 yardas (5) 05 Paquetes de gasas esterilizadas con algodón de 10 cm X 10 cm. (5) 01 esparadrapo 2.5 cm x 5 m.
(6) 02 Rollos de venda elástica de 8 pulgadas x 5 yardas (6) 08 Paquetes de apositos. (6) 01 Venda elástica de 4 x 5 yardas.
(7) 01 Venda triangular 40 x 40 x 56 pulgadas (7) 01 Rollo de esparadrapo 1 cm X 3 m. (7) 10 Bandas Adhesivas (curitas).
(8) 10 Paletas baja lengua (8) 02 Rollos de venda elástica de 2 pulg. X 5 yardas. (8) 01 Tijera punta roma de 3 pulgadas.
(9) 10 Venditas autoadhesivas (9) 02 Rollos de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas. (9) 01 Guantes quirúrgicos esterilizados 7 ½ (pares).
(10) 01 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 litro (10) 01 Paquete de algodón x 100 g. (10) 01 Algodón x 50 gr.
(11) 01 Lava ojo portátil (11) 10 paletas baja lengua (para entablillado de dedos). (**)
(12) 06 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras) (12) 01 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 11 (para lavado de heridas). LEYENDA
(13) 01 Tijera de trauma punta roma (13) 01 Tijera punta roma. NNA No Necesita abastecimiento
(14) 01 Camilla rígida con protector de cabeza – inmovilizador de cabeza (14) 01 Pinza. NA Necesita abastecimiento
(15) 01 Camilla tipo canastilla (15) 01 Manual de Primeros Auxilios. (* *) Necesita abastecimiento con
NAU
(16) urgencia
01 Frazada
(17) 01 Resucitador manual o pocket mask Clasificación de las condiciones subestandar:
(18) 01 Collarín regulable (A) Mayor : La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y antes de las 24 horas.
(19) 01 Torniquete (B) Serio : La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas.
(20) 01 Instructivo de primeros auxilios (C) Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.
(21) 01 Registro para control de entrada y salida de insumos
(22) 01 Fédula inmovilizadora CONDICION : BUENO = √ MALO = COLOCAR EL NÚMERO DEL CÓDIGO DE FALLA ( )
Evaluación de los
Clasificación
materiales Fecha de
Nº Código Ubicación Condición Acción Correctiva Seguimiento
cumplimiento
A B C NNA NA NAU
1

10

11

12

13

14

15

16

OBSERVACIONES: