Código: FE-SSOMA-001-02

FORMATO DE ESTÁNDAR Fecha: 1/20/2021

Versión 01
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Página 1 de 1

PROYECTO / OBRA:

Fecha: Hora: Lugar especifico de trabajo:

CONDICIÓN: (√) En buen estado ( X ) No disponible (RM) Requiere mantenimiento N.A. = No Aplica

Chaleco con cintas reflectivas

Uso de bloqueador solar

Respirador / Mascarilla
Calzado de seguridad
Guantes de soldador
Lentes de seguridad

Protector auditivo

Guantes ……….
Casco protector

Botas de jebe
Careta facial

Barbiquejo

Uniforme
(OK): Buen estado.

Mandil
N° Nombre y Apellidos Cargo Observaciones
(X): No puede laborar.
Firma

Otros N°1:

Otros N°2:

Otros N°3:
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Interacción con el personal COMENTARIOS

Preguntar al personal:A su parecer ¿Los EPP entregados son los

adecuados?

¿Utilizan constantemente sus EPP?

Nota: Si algún trabajador cuenta con algún EPP en mal estado o simplemente no tiene deberá de ser informado inmediatamente al Jefe / Responsable o Supervisor Directo para que realice la reposición lo más pronto posible.

Inspeccionado por: CARGO FIRMA Jefe / Responsable o Supervisor Directo: CARGO FIRMA