4.

5 Urología

4.5.001 Cáncer de próstata

4.5.002 Cáncer testicular
4.5.003 Cólico renoureteral
4.5.004 Disfunción sexual
4.5.005 Epididimitis
4.5.006 Fimosis y parafimosis
4.5.007 Hematuria
4.5.008 Hidrocele
4.5.009 Hipertrofia prostática benigna
4.5.010 Incontinencia urinaria
4.5.011 Infección urinaria
4.5.012 Infertilidad masculina
4.5.013 Nefrolitiasis
4.5.014 Patología benigna de escroto y testículo
4.5.015 Priapismo
4.5.016 Torsión testicular
4.5.017 Uretritis infecciosas
4.5.018 Varicocele
4.5.001 Cáncer de próstata

1.3.013. Cáncer de Próstata Capítulo 40

Bibliografía: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB,
Pollock RE, editores. Schwartz. Principios de Cirugía, 11ra ed. McGraw Hill; 2020. Disponible en
https://accessmedicina-mhmedical-com.binasss.idm.oclc.org/
content.aspx?bookid=2958§ionid=248570262

Contenido: Diagnóstico

Cáncer de Próstata

El cáncer prostático es el cáncer no cutáneo más común en los varones. La detección del cáncer
prostático con antecedentes detallados, tacto rectal y pruebas de antígeno prostático específico
(PSA, prostate specific antigen) en suero ha cambiado la historia natural de la enfermedad.

Si el tacto rectal es anormal o si el nivel de PSA es superior al esperado para la edad y el tamaño
de la próstata de los pacientes, en la mayoría de los casos se realiza una biopsia de próstata. Las
pruebas más recientes, como la puntuación de 4K, el índice de salud de la próstata y el PCA3, se
usan en algunas ocasiones para informar la decisión de proceder con la biopsia.

Dado que la mayoría de los pacientes sobreviven a la enfermedad, los sistemas de estratificación de
riesgo se utilizan de manera habitual para guiar la estadificación y el tratamiento. La etapa clínica de
TNM, los niveles séricos de PSA y el sistema de clasificación de Gleason se utilizan en la práctica
clínica.

Sistema de puntuación de Gleason:

➔ Primer Grado: 3 + 3
➔ Segundo Grado: 3 + 4
➔ Tercer Grado: 4 + 3
➔ Cuarto Grado: 4 + 4
➔ Quinto Grado: 9 o 10.

Se utilizan estudios de imagen como TAC y gammagrafía ósea para descartar la enfermedad
metastásica en pacientes de alto riesgo. Los dos sitios más comunes de enfermedad metastásica
son los ganglios linfáticos pélvicos/retroperitoneales y las estructuras óseas.

Extra:
La prostatectomía radical y la disección de los ganglios linfáticos pélvicos, la radioterapia con
modulación de imagen (IMRT) y la braquiterapia son los estándares de atención para los tratamientos
curativos. Todos brindan la misma supervivencia específica para el cáncer de riesgo bajo e
intermedio. Para los pacientes con mayor riesgo de cáncer prostático, tanto la cirugía como la IMRT
con tratamiento de privación de andrógenos brindan un excelente control. Luego de un tratamiento
definitivo del cáncer prostático localizado, el aumento del PSA es un indicador extremadamente
confiable de recurrencia o progresión.
4.5.002 Cáncer testicular

4.5.002 Cáncer testicular (Enfoque diagnostico)

Bibliografía Schwartzs. Principios de Cirugía, edición 11
Capítulo 40, Urología. Páginas 1798 a 1799
Énfasis: Diagnóstico
El cáncer más común en hombres de 20 a 40 años y el segundo cáncer más común en hombres
jóvenes de 15 a 19 años. Las metástasis a testículo son raras (usualmente linfoma en hombres
mayores).
Incluye un grupo heterogéneo de tumores, 95% son tumores de células germinales y el resto
originar células estromales (Leydig o Sertoli). Los tumores de células germinales se pueden
clasificar en seminomatosos o no seminomatosos, constituyendo el seminoma mas del 50% de
todos los cancer de testículo
Hay 4 factores de riesgo establecidos:
1. Criptorquidia
2. Historia familiar de cáncer testículo
3. Historia personal cáncer testículo
4. Neoplasia intratubular células germinales
La mayoría de los pacientes se presenta con dolor testicular ó masa testículo. Los síntomas
respiratorios, dolor espalda, pérdida de peso o ginecomastia podrían indicar enfermedad metastásica
(10-20%). Una masa testicular se considera maligna hasta probar lo contrario. De forma similar,
en una linfadenopatia retroperitoneal en hombre joven se debe considerar metástasis cáncer
testicular
Abordaje inicial incluye US escrotal y marcadores tumorales suero (alfa fetoproteina,
gonadotropina humana corianica cuantificada y lactato deshidrogenasa)
El tratamiento gold standard orquiectomía radical inguinal, para excision del tumor primario; la
parcial se considera en algunos casos ante la sospecha de diagnóstico linfoma. Se usan imágenes
tórax y axial abdomen para estadiaje
El cáncer de testículo tiene un patrón de diseminación predecible. El testículo derecho tiende a hacer
metástasis a los nódulos linfáticos nivel interaortocaval. El izquierdo rara vez atraviesa los nódulos
linfáticos paracavales
Las recurrencias suelen ocurrir en los primeros 2 años y en retroperitoneo. El pronóstico en general
es mejor para el seminomatoso que para los tumores de células germinales no seminomatosos
Entre las complicaciones de la orquiectomía radical se incluyen hematoma en escroto, dolor crónico
y hernia
4.5.003 Cólico renoureteral

Cólico renoureteral
Este tema no se encuentra dentro de la bibliografía oficial, por lo que se adjunta el artículo médico
que sirvió como referencia
guia-actuacion-colico-renal (2).pdf
Síndrome clínico agudo caracterizado principalmente por dolor intenso en uno de los ángulos
costovertebrales, que puede ser irradiado, y que se produce como resultado de la obstrucción del
tracto urinario superior por un cálculo (lo más frecuente), una papila renal o un coágulo.
Las zonas de obstrucción más frecuentes son los cálices renales, la unión pieloureteral, el cruce del
uréter por las arterias ilíacas y el uréter pelviano
Diagnóstico
El síndrome consiste en un dolor de inicio brusco, de tipo cólico, que va incrementándose
paulatinamente y que se irradia de forma característica siguiendo el trayecto ureteral y hacia la
región genital.
A la hora de valorar el cólico nefrítico es importante conocer su clasificación. Los cólicos se clasifican
en cólico complicado y cólico no complicado y la actitud terapéutica dependerá del tipo de cólico
que presente el paciente.

Anamnesis:
Dirigida a los aspectos de la clínica del cólico y de los síntomas generales.
Además, es necesario conocer la historia previa de cólicos, el antecedente de traumatismos, el hábito
deposicional y factores desencadenantes de deshidratación.
Es importante en la anamnesis y con las exploraciones complementarias descartar las causas no
urológicas de dolor lumbar tipo cólico descritos en el apartado de etiología. En este punto cobra
especial importancia los trastornos ginecológicos (rotura/torsión de quiste ovárico, anexitis…),
cuadros gastrointestinales (cólico biliar, pancreatitis, apendicitis, diverticulitis…) y hematoma
retroperitoneal (espontáneo o secundario a traumatismo, LEOC, anticoagulación…).
Además, es importante conocer si el paciente tiene antecedente reciente de cirugía pélvica. El
diagnóstico inicial del cólico nefrítico es clínico. Para ello es necesario conocer los síntomas y
sus características
Clínica:
• Dolor: de inicio brusco tipo cólico y de duración variable. La intensidad del dolor también es
variable, pero en general se trata de un dolor muy intenso. La localización es lumbar con máxima
intensidad en el ángulo costovertebral y puede irradiarse de forma característica siguiendo el
trayecto ureteral y hacia genitales externos. Además, este dolor puede provocar agitación
psicomotriz. Esto es, el paciente busca constantemente una postura antiálgica y se muestra
impaciente e irritable.
• Clínica miccional: en cálculos situados en uréter distal próximos a la vejiga puede asociar
clínica irritativa miccional (polaquiuria, disuria, escozor, urgencia) y hematuria (macroscópica o
microscópica)
• Síntomas gastrointestinales: como naúseas y vómitos repetidos, paresia intestinal e incluso íleo
paralítico por irritación local.
• Fiebre: la presencia de fiebre asociada a dolor tipo cólico sugiere pielonefritis obstructiva y se
considera cólico complicado. Suele asociar dolor en flanco y es imprescindible realizar prueba de
imagen.
• Síntomas generales: puede estar acompañado de aumento de la TA y la FC, así como de
sudoración y palidez.
Exploración física
En primer tomar las constantes (temperatura, TA y FC).
En el cólico nefrítico es típico que el paciente se muestre intranquilo y ansioso, no así en los
hematomas retroperitoneales.
El paciente presenta dolor espontáneo y a la presión en el ángulo costovertebral (signo de Guyon).
El paciente puede presentarse con contracción del hemiabdomen afecto, aunque la postura y los
movimientos no modifican el dolor.
Pueden realizarse otras exploraciones para descartar origen urológico del dolor:
• Dolor a la presión de hipocondrio derecho: cólico biliar, colecistitis
• Exploración abdominal: peritonismo u organomegalias, masa pulsátil en aneurisma aórtico.
• Auscultación pulmonar: sospecha de neumonía.
Exploraciones complementarias
Para completar el diagnóstico y poder clasificar el cólico en complicado y no complicado es necesario
realizar una serie de exploraciones complementarias
Datos de laboratorio:
• Anormales y sedimento: es casi imprescindible la presencia de hematíes (dudar de cólico si no
hay hematíes); puede asociar leucocituria, cristaluria, bacteriuria y nitritos.
• Hemograma: en caso de pielonefritis obstructiva puede aparecer leucocitosis.
• Bioquímica: valora los iones y la creatinina (Cr > 1,5mg/dl cólico complicado)
• Reactantes de fase aguda: en caso de fiebre para valorar el riesgo de sepsis.
Pruebas de imagen:
• Radiografía simple de abdomen vacío decúbito y ortostático: exploración radiológica que
permite diagnosticar cálculos con componente cálcico (radioopacos) con una sensibilidad de 45-
60%. Hay que buscar imágenes radioopacas sobre la silueta renal y el trayecto ureteral. Además,
permite valorar el gas intestinal y el marco óseo.
• Ecografía abdominal: es la exploración inicial de elección. Es necesaria en todos los casos
agudos de nuevo diagnóstico. Permite valorar la dilatación de la vía urinaria con una sensibilidad del
96%, la presencia de litiasis, el tamaño renal, tumores, abscesos y colecciones perirrenales. Además,
permite diagnosticar otras patologías abdominales.
• TAC abdominopélvico (con o sin contraste): permite identificar litiasis independientemente de
su tamaño, localización y composición con una sensibilidad del 94-100%. Además, en los casos de
duda diagnóstica es capaz de identificar causas no urológicas de dolor lumbar de tipo cólico
En un primer momento es prioritario aplicar un tratamiento sintomático analgésico, antiemético y de
fluidoterapia.
Posteriormente en caso de que se trate de un cólico complicado (valoración por Urología) se
planteará la necesidad de aplicar tratamiento intervencionista. Finalmente, en caso de cólico no
complicado y si el paciente responde bien a la medicación puede ser dado de alta con tratamiento
analgésico y expulsivo.
Fluidoterapia: es necesaria debido a que los pacientes habitualmente presentan deshidratación.
Preferiblemente con suero fisiológico 20-40 ml/h. Es importante no aumentar la velocidad,
principalmente en momentos de dolor debido a que incrementa el dolor.
Tratamiento analgésico y antiemético hospitalario: como primera elección se deben administrar:
AINES. Evitarlos en ancianos, monorrenos, diabéticos, úlceras gástricas…
Metamizol (Nolotil®): 1 vial 2 g/8h. Vigilar TA (puede hipotensar). Buena tolerancia digestiva.
• Diclofenaco (Voltaren®): 1 vial 75mg/12h.
• Ketorolaco (Toradol®): 1 vial 30 mg/6h (ajustar según función renal).
• Meperidina (Dolantina®): ½ o 1 ampolla de 100 mg subcutánea si el dolor no cede con AINES.
• Metoclopramida (Primperan®) 1 vial de 10 mg/8h; Ondansetrón (Yatrox®) 1 vial de 8 mg/12h en
caso de vómitos.
Tratamiento analgésico al alta y expulsivo: el tratamiento al alta consiste en medicación analgésica
con protector gástrico, medicación que favorece la expulsión del cálculo y recomendaciones
(hidratación).
El paciente debe ser dado de alta tras comprobar una buena respuesta al tratamiento sintomático
inicial tras permanecer en observación unas 4 h.
• Tratamiento analgésico: Paracetalmol 1 g/8h, Metamizol 575 mg/8h, Ibuprofeno
600mh/8h, Diclofenaco 50 mg/12h. Debe tomarse de manera alterna y dependiendo de la intensidad
del dolor. Se recomienda mantener el tratamiento de 3 – 10 días.
• Protector gástrico: Pantoprazol 40mg/día, durante el tratamiento antiinflamatorio.
• Tratamiento expulsivo: alfa-bloqueantes (Tamsulosina 0,4 mg/día, Silodosina 4 8 mg/día) 4
semanas.

4.5.004 Disfunción sexual

Bibliografía Schwartzs. Principios de Cirugía, edición 11

Capítulo 40, Urología. Página 1802 y 1803 (Aclaración: La bibliografía oficial sólo incluye el tema de
disfunción eréctil, sin embargo, la disfunción sexual abarca otras patologías tanto en el hombre como
la mujer: eyaculación precoz, dispareunia y vaginismo, trastorno del deseo sexual hipoactivo,
trastornos de la excitación y trastornos del orgasmo)
Énfasis: Diagnóstico y Tratamiento

Se define como la incapacidad para alcanzar y mantener una erección adecuada para la
relación sexual, también puede ser un síntoma temprano de enfermedad cardiovascular debido
a la disfunción endotelial.
Para que una erección se pueda desencadenar, se activa estimulación sexual una cascada de
eventos. El óxido nítrico es liberado desde las fibras nerviosas y se activa guanilil ciclasa
conduciendo a un aumento de guanosina monofosfato (GMPc). La vía GMPc favorece la relajación
muscular de los cuerpos cavernosos permitiendo que la sangre llene los espacios lagunares
Una vez que los espacios lagunares están llenos, el tejido se expande y comprime las vénulas de la
subtunica atrapan la sangre dentro del pene y bloquean la salida venosa. La fosfodiesterasa tipo 5
hidroliza el GMPc para revertir el proceso
Hay muchos mecanismos implicados en la disfunción eréctil: vasculogenicos, neurogénicos,
iatrogénicos y psicológicos; usualmente es multifactorial. DE vasculogenica suele ser resultado
de enfermedad cardiovascular y disfunción endotelial que lleva a una insuficiencia de la arteria
cavernosa. Enfermedades como hipertensión, diabetes, dislipidemia o abuso de tabaco pueden
aumentar el riesgo DE. El daño a nervios debido a enfermedades (diabetes, Enfermedad de
Parkinson, Esclerosis Multiple, daño cordon espinal) ó cirugías (Prostatectomia radical, resección
abdominoperineal y otros procesos pélvicos radicales) puede provocar interrupciones en la
señalización nerviosa que provoca la liberación de oxido nitrico y por lo tanto conduce a DE.
Las causas iatrogénicas pueden ser resultado de una cirugía ó de medicamentos (antihipertensivos,
opioides, antiandrógenos y psicoterapéuticos). La disfunción eréctil psicógena, una reacción común
al estrés y la ansiedad, es el resultado de la noradrenalina que provoca la contracción del músculo
liso y, por lo tanto, inhibe las erecciones.
El tratamiento de la DE comienza con cambios en los estilos de vida, identificando cualquier
factor de riesgo reversible como estrés/ ansiedad, medicamentos, dietas poco saludables,
falta de actividad física y abuso de tabaco.
La terapia médica inicia con inhibidores de la 5 fosfodiesterasa (PDEi), que trabaja prolongando
la actividad de la GMPc permitiendo que continúe la relajación del musculo liso permitiendo que
haya más flujo sanguíneo al pene. La mayoría de medicamentos dentro de los que se incluye
sildenafil, tadalafil, vardenafil y avanafil difieren en el pico de concentración (siendo más bajo en
avanafil, sildenafil y vardenafil) medio en tadalafil y el impacto de los lípidos en los alimentos
(sildenafil y vardenafil deben tomarse con el estómago vacío)
Los efectos secundarios más comunes incluyen: dolor de cabeza, pirosis, rubicundez facial,
congestión nasal y mialgias. Los pacientes que están en tratamiento con medicamentos que
contienen nitratos no deben recibir PDE5i por el riesgo de hipotensión severa. Condiciones
relacionadas con la visión como degeneración macular, retinitis pigmentosa y neuropatía óptica
isquémica no arteriosa son causa de consulta con el oftalmólogo.
La segunda línea de medicamentos para DE incluye: dispositivos de erección al vacío (VED),
inyecciones intracavernosas (ICI) y supositorios intracavernosos. El VED es un dispositivo
mecánico compuesto por un cilindro que se coloca alrededor del pene y que utiliza un vacío para
crear un presión negativa y atraer sangre hacia el pene; para que la sangre permanezca en el pene
después de que se libera el vacío se debe colocar una banda de constricción apretada en la base
del pene. Debido a la dificultad de uso hay un cumplimiento deficiente y reacciones comunes como
petequias, parestesia temporal, cambios de color y pene frío al tacto.
De manera alternativa las ICI usan sustancias vasoactivas (prostaglandinas E1: alprostadil,
papaverina y fentolamina) ya sea solas o en combinación para desatar la cascada de la erección.
Los pacientes son entrenados para darse una inyección ellos mismos cuando quieren una erección,
toma de 5 a 15 minutos si hay respuesta. La principal preocupación es una ereccion prolongada o
priapismo así que se debe monitorear cuidadosamente.
Los supositorios intrauretrales están compuestos por alprostadil en forma de gránulo que luego se
coloca en la uretra y se masajea para su absorción. Con su uso hay preocupaciones sobre la eficacia
(solo 46-65%) y el cumplimiento debido a una sensación de quemadura, que limita el interés de
algunos usuarios.
La tercera línea de tratamiento en DE es cirugía con colocación de una prótesis de pene. Hay
tres tipos principales (maleable, dos piezas y tres piezas). El dispositivo maleable no se infla ni se
desinfla y simplemente se dobla dentro y fuera de su posición para el coito.
Los dispositivos de dos y tres piezas son inflables y se diferencian por la presencia de un depósito
de fluido separado. El dispositivo de dos piezas tiene el líquido mantenido en la mitad inferior de los
cilindros del pene, mientras que el dispositivo de tres piezas tiene un depósito de líquido colocado
en la pelvis o la pared abdominal. En general, la prótesis inflable tiene una alta satisfacción del
paciente y de la pareja
Campbell Walsh Urología 10ª Edición Tomo 1, Páginas 811- 821
Eyaculación precoz
Definición de eyaculación precoz
Se define eyaculación precoz con base en 3 criterios:
1. Eyaculación que sucede siempre ó casi siempre antes o dentro del minuto siguiente a la
penetración vaginal
2. Incapacidad de retrasar la eyaculación en todas o casi todas las penetraciones vaginales
3. Consecuencias personales negativas, como tensión, malestar, frustración, abstinencia de
intimidad sexual o todas ellas.

Fisiopatología de la eyaculación precoz

Aún no se logra una comprensión completa de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el
trastorno. La vía final común relacionada con la génesis de la eyaculación precoz parece estar en
una hiposensibilidad de los receptores 5HT-2C ó en una hipersensibilidad de los receptores 5HT-1A.
Lo que provocaría una eyaculación más rápida y se avala en la utilidad de los ISRS para tratarla.
Existen numerosas explicaciones potenciales para la génesis de la eyaculación precoz, por ejemplo:
genéticas, psicológicas, trastornos hormonales, cambios sensitivos en el pene y prostatitis crónica
Factores genéticos
El 5-HTT es una proteína transportadora específica que permite la recaptación de la serotonina de
la sinapsis y es el blanco de los ISRS. Al tener afinidad elevada por la serotonina controla la duración,
la disponibilidad y la capacidad de señalización de la 5-HT en la sinapsis. Si el descenso del tiempo
de latencia eyaculatoria intravaginal en hombres con eyaculación precoz se asocia con una
disminución de la neurotransmisión sináptica de la S-HT, el aumento de la función del S-HTT puede
estar relacionado con el desarrollo de eyaculación precoz y puede deberse a polimorfismos genéticos
de esta proteína
Factores psicológicos
Todavía no hay evidencia definitiva que compruebe esta conexión
Alteraciones hormonales
No entiende completamente el papel de las hormonas en la génesis de la eyaculación precoz. Se
intenta definir el rol de las hormonas tiroideas y los andrógenos en el control de la eyaculación y su
disfunción
Sensibilidad peniana y estado de circuncisión
Los datos son contradictorios y no se puede establecer una relación concluyente
Prostatitis crónica
Aún no ha podido establecerse el mecanismo subyacente a la relación entre prostatitis crónica y
eyaculación precoz y la vía a través de la cual el tratamiento antibiótico mejora el tiempo de latencia
eyaculatoria intravaginal.
Evaluación del paciente
Antecedentes sexuales y examen físico
Rara vez el médico realiza averiguaciones sobre la vida sexual, incluida la eyaculación precoz.
Las recomendaciones de la American Urological Association (Asociación Urológica Estadounidense,
AUA) para el tratamiento de la eyaculación precoz afirman que los médicos deben ''informar
explícitamente las circunstancias del trastorno", porque esta es la "base fundamental para la
evaluación y el tiempo hasta la eyaculación (latencia eyaculatoria intravaginal) es la característica
más importante" (Montague y cols., 2004). Además de evaluar el tiempo de latencia eyaculatoria
intravaginal, la AUA recomienda considerar los siguientes elementos: (1) la duración y la frecuencia
de la eyaculación precoz, (2) la frecuencia con que ocurre durante algunos o todos los encuentros
sexuales y con algunas o todas las parejas, (3) relación entre el estímulo sexual y la eyaculación
precoz y (4) naturaleza y frecuencia de la actividad sexual, con inclusión del juego previo, la
masturbación y el coito.
Un algoritmo simple para realizar la anamnesis incluye:
1. Preguntar hace cuánto tiempo el paciente experimenta eyaculación precoz
Si siempre fue así o comenzó hace poco. Al considerarse la eyaculación precoz permanente un
problema neuroendocrinológico asociado con alteraciones de las concentraciones de serotonina
o de la sensibilidad de su receptor, en la mayoría no se considera curable pero sí tratable. En
casos de eyaculación precoz relacionada con la presencia de disfunción eréctil, con alguna
enfermedad subyacente o vinculada a un factor estresante significativo puede curarse.
2. Definir el tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal establecido por el paciente
resulta útil, con la advertencia de que algunos hombres la sobreestiman.
Lo ideal es corroborar con la pareja si esta estaba presente durante la medición.
3. Pedirle al paciente que defina si su control sobre la eyaculación es bueno, malo o
regular.
Si un hombre considera que tiene buen control sobre su eyaculación no corresponde indicarle
tratamiento
4. Evaluar el malestar generado por la eyaculación precoz sobre el paciente y el impacto
que tiene en su relación
Si el paciente experimenta escaso malestar e impacto sobre su relación en general, no debe
indicarse tratamiento, mientras que el gran malestar e impacto sobre la relación puede justificar un
tratamiento independientemente del valor del tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal.
Por último, desde el punto de vista del paciente, resulta fundamental distinguir entre la
eyaculación precoz y la disfunción eréctil.
Ambos son trastornos frecuentes y pueden coexistir. No obstante, muchos pacientes tienen
disfunción eréctil, específicamente con pérdida de la capacidad de mantener la erección, y se
diagnostican en forma errónea como con eyaculación precoz, y viceversa.
El elemento principal de la anamnesis es definir el momento en que comenzó el problema. Por
ejemplo, muchos pacientes experimentan disfunción eréctil y desarrollan eyaculación precoz
secundaria. Es frecuente en hombres que pierden su capacidad de mantener la erección, sea por
causas orgánicas o psicológicas, y se condicionan a eyacular más pronto para poder lograr el
orgasmo antes de perder la rigidez de la erección.
Este paciente tiene, sin lugar a dudas, un trastorno eréctil primario, con problemas secundarios en
la eyaculación, y su tratamiento debe centrarse, en primer lugar, en la disfunción eréctil. Por otro
lado, algunos pacientes con eyaculación precoz permanente desarrollan disfunción eréctil con el
transcurso de los años. Si bien su tratamiento puede comenzar con farmacoterapia erectógena, es
probable que, si su malestar debido a la eyaculación precoz es elevado, requieran terapia
farmacológica para la eyaculación precoz.
Aunque se recomienda realizar un examen físico, generalmente ofrece escasa información
relacionada con la eyaculación precoz descrita por el paciente. El examen debe incluir una
evaluación en busca de signos y síntomas de trastornos que pueden estar asociados con la
eyaculación precoz, como disfunción tiroidea y prostatitis crónica. Se debe llevar a cabo un examen
uro genital sistemático; y algunos autores recomiendan evaluar los reflejos sacros y la función
neuromuscular de los miembros inferiores.
Generalidades sobre el tratamiento
Terapia conductual
El propósito principal del tratamiento psicosexual tradicional para la eyaculación precoz es ayudar a
los hombres a identificar la sensación premonitoria de la eyaculación y el orgasmo y trabajar con
ellos para mejorar su autocontrol. Los beneficios secundarios pueden incluir mayor confianza
personal durante el acto sexual, menor ansiedad, la resolución de dificultades interpersonales y una
mejor comunicación con la pareja. Si bien se demostró que la terapia conductual se asocia con tasas
de éxito de entre el 45 y el 65%, sus beneficios suelen ser de duración breve
Se sugirió que una combinación de farmacoterapia y psicoterapia sería un abordaje moderno
apropiado para el tratamiento de la eyaculación precoz
Fármacos por vía oral
Fármacos de acción central
Fármacos con eficacia comprobada para el tratamiento de la eyaculación precoz son la
clomipramina y los ISRS más antiguos paroxetina, fluoxetina, sertralina y citalopram. Los
agentes más modernos fluvoxamina y venlafaxina no demostraron una eficacia significativa para el
tratamiento de la eyaculación precoz. La reducción súbita o la suspensión de un tratamiento
prolongado con ISRS puede provocar un "síndrome de suspensión de los ISRS", que se manifiesta
con náuseas, vómitos, mareos, cefalea, ataxia, somnolencia, ansiedad e insomnio. Estos síntomas
comienzan entre 1 y 3 días después de la suspensión del medicamento y en ciertos casos pueden
persistir durante más de una semana. El síndrome suele revertirse si el paciente vuelve a recibir
ISRS (Giuliano y Clement, 2006).
Por lo tanto, se recomienda suspender los ISRS gradualmente durante un período de entre 2 y 4
semanas, y todos los pacientes que reciben estos medicamentos deben ser advertidos del riesgo de
suspenderlos de manera abrupta.
Las interacciones entre los ISRS y otros fármacos son frecuentes y pueden provocar un "síndrome
serotoninérgico",que se caracteriza por un conjunto de síntomas graves perseverantes, como
mioclonía, hiperreflexia, sudoración, temblores, falta de coordinación motora y cambios en el estado
mental
Terapia tópica
la aplicación de un anestésico local en el pene se asocia con varios inconvenientes potenciales,
como la pérdida de la sensibilidad peniana, el desarrollo de disfunción eréctil, la anestesia de los
genitales femeninos y la irritación de la piel. Los fármacos tópicos empleados para la eyaculación
precoz son la crema SS, la Iidocaína sola y la combinación de Iidocaína y prilocaína
Terapia con inyección intracavernosa
En casos refractarios a la terapia de primera elección y combinada, desde hace años se emplea la
inyección intracavernosa con el fin de aumentar la satisfacción sexual en hombres con eyaculación
precoz que no responde al tratamiento
Conclusiones
 Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) representan el método
farmacoterapéutico de primera elección para el tratamiento de la eyaculación. precoz
(aunque no están aprobados para esta aplicación).
 Existe poca evidencia que avale el empleo de otros fármacos por vía oral (tramado!,
inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5).
 Los fármacos con fórmulas apropiadas aplicados por vía trans­dérmica resultan útiles para
algunos pacientes con eyaculación precoz.
Campbell Walsh Urología 10ª Edición Tomo 1, Capítulo 30. Disfunción sexual en la mujer, Páginas
867- 877
La disfunción sexual actualmente tiene mayor prevalencia en la mujer, y a pesar de la alta
prevalencia de problemas sexuales en la mujer tanto médicos como pacientes son reticentes a la
hora de iniciar una conversación acerca de la salud sexual femenina.
Diagnóstico
El primer paso en el diagnóstico de la disfunción sexual femenina consiste en identificar a las mujeres
con ese problema. Tres preguntas simples son eficaces para la identificación de problemas sexuales
durante las entrevistas
1. ¿Tiene actividad sexual?
2. ¿Tiene algún problema sexual?
3. ¿Siente dolor durante el coito?
Los cuestionarios convalidados también son herramientas útiles para ayudar a identificar la
presencia o ausencia de problemas sexuales. El Cuadro 30-2 muestra una lista de cuestionarios
recomendados
Anamnesis
Cuando un problema se plantea se justifica elaborar una anamnesis sexual completa que deberá
incluir evaluaciones pasadas y presentes de la respuesta sexual fisiológica (deseo, excitación y
orgasmos) para determinar:
 Cuál es el problema sexual
 Cuando comienza
 Frecuencia con que ocurre
 Ocurre únicamente con su pareja actual o con parejas anteriores
 Existen eventos precipitantes (psicológicos o fisiológicos)
 Si el sexo se asocia con dolor, tanto si el problema ocurre con su pareja como por
autoestimulacion
 Si el inicio del problema coincide con nuevos medicamentos o el diagnostico de alguna
enfermedad/ afectación
  Presencia de nuevos elementos estresantes significativos
 Si la pareja de la paciente tiene algún problema sexual
 Si la paciente o su pareja han recibido algún tratamiento (medicamento, cirugía,
asesoramiento)
 Si existe antecedente de abuso sexual u emocional
Una historia clínica enfocada en investigar el estado de salud de la paciente, operaciones y uso de
medicamentos. Tanto la historia clínica anterior como la actual deben resaltar:
 Antecedentes reproductivos: edad de la menarca y menstruaciones, uso crónico de
anticonceptivos, número de embarazos, trauma obstétrico, infertilidad, ETS, abuso sexual
 Enfermedades crónicas: diabetes, Insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva,
hipertensión, enfermedad coronaria, ateroesclerosis, hiperlipidemia.
 Trastornos neurológicos: esclerosis multiple, lesión de la médula espinal, espina bífida
 Enfermedades endocrinas: hipogonadismo, trastornos tiroideos
 Traumatismos pelvianos/ genitales: fractura de la pelvis, mutilación genital
 Antecedentes urológicos: incontinencia, prolapso, cistitis intersticial, infecciones del aparato
urinario, incontinencia fecal, cirugía pelviana
 Antecedentes psiquiátricos: ansiedad, depresión
 Medicaciones que se sabe afectan negativamente la función sexual: hormonas,
medicamentos recetados y de venta libre, drogas recreativas (alcohol, marihuana, cocaína,
esteroides, drogas de la calle)
Examen físico
Objetivo es confirmar la anatomía normal, evaluar anormalidades y reproducir y/o localizar
dolores o molestias (siempre que sean tolerables) Se centra en el examen de los genitales,
también debe incluir signos vitales (en particular PA, PP y una evaluación neurológica con
pruebas de sensibilidad); en mujeres con trastornos neurológicos deben evaluar tono anal y
vaginal, cierre anal voluntario y reflejos bulbocavernosos.
El examen genital debe iniciar con inspección visual: registrarse la presencia de atrofia,
secreciones anormales, signos de vaginitis, anormalidades de la piel vulvar, quistes de las
glándulas de Bartolino o de Skene, divertículos uretrales y signos de episiotomía previa. El
clítoris debe exponerse e inspeccionarse en busca de adherencias
La segunda parte es la palpación. Los musculos elevadores se deben palpar para la detección
de vaginismo y mialgia del elevador del ano. Se realizara un examen bimanual con el propósito de
evaluar molestias causadas por el movimiento y para la detección de masas anexiales,
endometriosis y fibroides.
Por último se realizará un examen con espéculo para evaluar si existe prolapso de órganos
pelvianos.
Pruebas de laboratorio
PH vaginal
Se debe medir en mujeres con flujo u olor vaginal y vaginitis atrófica. Los valores normales van de
3,5-4,5. Un PH ácido descarta vaginitis bacteriana, excepto candidiasis; mientras que un PH de 4,5
o más es indicio de vaginitis, vaginosis y/o vaginitis atrófica
Preparados frescos
Durante la especuloscopía se deben obtener muestras de cualquier flujo anormal para realizar un
preparado fresco y cultivo.
Las células en clave halladas en el preparado fresco son indicio de vaginosis bacteriana. Mujeres
con este diagnóstico se deben tratar con metronidazol por vía oral o vaginal, su pareja sexual no
requiere tratamiento. Es importante investigar presencia de gonorrea y clamidia.
La observación de un recuento de leucocitos elevado en preparados frescos, más de 1 leucocito por
cada célula epitelial, puede ocurrir en: vaginitis por tricomonas, levaduras y/o atrofia, cervicitis
secundaria por gonorrea, clamidia y/o herpes y enfermedad del aparato reproductor superior por
ejemplo: endometritis o enfermedad pélvica inflamatoria
Analisis de sangre
No se recomienda realizar análisis de sangre sistemáticos a mujeres con problemas sexuales. Las
pruebas de laboratorio deberán ser individualizadas conforme a los resultados de la historia
clínica y el examen físico.
Existen 10 esteroides sexuales, que incluyen 7 andrógenos y 3 estrógenos. La medición de los
múltiples esteroides sexuales puede tener
importancia clínica para comprender
mejor la situación hormonal de una mujer
con problemas de salud sexual. Algunos
escenarios clínicos pueden señalar la
conveniencia de investigar los valores de
estrógenos (estradiol y estrona) y de
andrógenos (sulfato de DHEA,
androstenodiona, testosterona total,
testosterona libre, SHBG y
dihidrotestosterona). Por ejemplo, la
medición de SHBG puede ser valiosa en
una mujer premenopáusica que utiliza
anticonceptivos orales y se queja de su
salud sexual; también es útil la medición
de dihidrotestosterona en una mujer que
desarrolla acné o alopecia después del
tratamiento con testosterona
Pruebas especializadas
Pruebas vasculares
El ciclo de la respuesta sexual femenina
es una interacción compleja de factores
fisiológicos, hipotalárnicos y emocionales.
Durante la excitación sexual, la
tumescencia (turgencia) de los tejidos
eréctiles del clítoris, los labios y la vagina
ocurre como consecuencia del aumento
del flujo sanguíneo a través del lecho
arterial iliohipogástrico-pudendo. Así
como la aterosclerosis puede causar
impotencia en el hombre, también puede
producir disfunción sexual en la mujer.
La disminución del flujo sanguíneo genital
del lecho arterial iliohipogástrico-
pudendo, secundaria a la aterosclerosis,
causa síndromes de insuficiencia
vascular clitorídea y vaginal, que pueden
llevar a una reducción de la turgencia y de
la excitación. A su vez, las alteraciones
que producen el flujo sanguíneo
disminuido y la aterosclerosis conducen a
una fibrosis del clítoris, que interfiere con
la relajación y dilatación normales del
músculo liso, que ocurre en una situación
de estimulación Por consiguiente, la
ecografía Doppler, fotopletismografía
vaginal y del clítoris, y la arteriografía
selectiva de la arteria pudenda se han utilizado para evaluar la integridad de la irrigación sanguínea
de la pelvis femenina. Sin embargo, ninguna de estas medidas ha sido convalidada o
estandarizada
Las indicaciones para realizar pruebas vasculares incluyen:
1. mujeres con trastorno de la excitación sexual, que estuvieron expuestas a múltiples
factores de riesgo vascular
2. mujeres que han sufrido fracturas de la pelvis
3. mujeres con trastornos de la excitación sexual que no respondieron a otras terapias.
La RM puede usarse para definir las relaciones anatómicas normales de las estructuras genitales
femeninas in vivo
Un estudio realizado por Arnow y cols. (2009), que comparó la RM funcional en mujeres con trastorno
del deseo sexual hipoactivo con la de mujeres sin disfunción sexual, halló una activación mayor en
la corteza entorrinal bilateral en mujeres sin disfunción sexual pero una activación mayor del giro
frontal medial, del giro frontal inferior derecho y del putamen bilateral en mujeres con trastorno del
deseo sexual hipoactivo, lo que hace pensar que esta últimas desplazan el foco de las señales
eróticas hacia el autocontrol de la respuesta sexual y las preocupaciones acerca del desempeño.
Tratamiento
Es complejo, debido a las múltiples causas que subyacen en el trastorno. La salud sexual
femenina óptima requiere bienestar físico, emocional y mental, lo cual hace que con
frecuencia el tratamiento solamente médico sea insuficiente. Y demanda una estrategia
multimodal, involucrando a un equipo multidisciplinario de urólogos y especialistas en salud
mental con conocimientos de medicina /terapia sexual.
Las causas anatómicas, metabólicas e infecciosas deberán corregirse en primer término. Después
de la corrección de las causas médicas, el tratamiento deberá iniciarse con la educación de la
paciente.
Las mujeres deben ser instruidas acerca de las conductas y frecuencias sexuales promedio.
Con frecuencia las mujeres son llevadas a creer que padecen una disfunción sexual en base a
informaciones erróneas sobre qué es lo "normal". Deben discutirse los cambios de comportamiento,
por ejemplo, los cambios en las prácticas sexuales y su habitualidad (p, ej., iniciar un encuentro
sexual a
la mañana, en vez de cuando está exhausta al final de un largo día), dejar
de fumar, seguir una dieta saludable y el reposo y ejercicio adecuados.
La derivación para terapia psicológica debe estar dirigida a profesionales especializados en
trastornos sexuales. Una vez resueltos estos puntos, puede analizarse el uso de medicamentos,
cuando esto corresponda.
Es importante mencionar a las pacientes que el único medicamento aprobado por la FDA para
cualquier trastorno sexual femenino consiste en estrógenos conjugados (Premarim Vaginal
Cream) para la dispareunia de moderada a grave
Trastorno de deseo sexual hipoactivo
Se define como ausencia o disminución del interés o deseo sexual, ausencia de pensamientos
o fantasías sexuales y la falta de respuesta al deseo. Es el tipo más frecuente de trastorno
sexual y puede tener causa psicológica o fisiológica
Resulta un desafío para el médico tratante por la complejidad del mismo. El deseo es un concepto
compuesto por tres componentes separados, aunque interrelacionados: impulso, cognición y
motivación. Para el médico es insoslayable determinar que componente o componentes son los
causantes del trastorno, porque el tratamiento que se dará en caso de un deterioro del impulso
sexual será distinto al que se prescribirá en donde exista falta de motivación.
El impulso, componente biológico del deseo, está basado en la función neuroendocrina y se
manifiesta por el interés sexual espontáneo: fantasías, sueños y pensamientos sexuales. La
cognición consiste en las expectativas, las creencias y los valores de la mujer. La motivación
o la voluntad de realizar una actividad sexual, y por lo común está relacionado con factores
psicosociales. El tratamiento debe comenzar explicándole a la paciente que es normal que el
impulso sexual decaiga con el paso de los años, pues el envejecimiento refleja la menor
producción de andrógenos y de testosterona.
Si el deseo ·está disminuido debido a factores psicosociales, la paciente ha de derivarse a un
terapeuta sexual o psicólogo, para discutir opiniones sobre cambios en el estilo de vida, el manejo
del estrés o el tratamiento de la pareja.
Si la causa parece estar relacionada con el impulso, la terapia con testosterona exógena, tibolona
(un esteroide sintético con propiedades selectivas estrogénicas, androgénicas y progesterogénicas),
puede ser una opción adecuada, en particular para las mujeres posmenopáusicas. Están en
proceso de investigación fármacos de acción central para el tratamiento de la ausencia o disminución
del deseo sexual tanto en mujeres premenopáusicas como en posmenopáusicas.
Trastornos de la excitación
Se pueden tratar según su etiología mediante asesoramiento para cambiar los patrones de
prácticas sexuales, tratamiento médico ó una combinación de ambas estrategias.
La terapia con reposición de estrógenos ha demostrado efectos beneficiosos en mujeres
postmenopáusicas con trastorno de la excitación , al mejorar la lubricación y el flujo sanguíneo
vaginal
Trastornos del orgasmo
Pueden clasificarse en primarios y secundarios. Los primarios son típicamente resultado de la
inexperiencia sexual y se tratan con terapia cognitiva conductista, masturbación dirigida y
educación sexual. El permiso otorgado por el médico para la autoexploración y la masturbación es
sumamente útil en las mujeres con anorgasmia. La anorgasmia secundaria, o anorgasmia
adquirida, suele ser resultado del uso de medicación antidepresiva. Esto puede tratarse
suspendiendo la medicación con efectos adversos.

Dispareunia y vaginismo
Resulta un desafío por las múltiples causas y pocos estudios controlados. El tratamiento debe
involucrar, idealmente, un equipo multidisciplinario que pueda encarar los factores fisiológicos,
emocionales, de relación y psicológicos. La terapia física del suelo de la pelvis con
retroalimentación biológica, la estimulación eléctrica de la pelvis, la ecografía perineal y los
dilatadores vaginales se han usado y todos los informes sobre ellos mencionan beneficios, aunque
sin evidencias científicas.
La farmacoterapia para los trastornos de dolor durante el sexo está dirigida al tratamiento de las
situaciones subyacentes. Las mujeres posmenopáusicas con dolor secundario a la vaginitis
atrófica deben tratarse con estrógenos tópicos, mientras que las que padecen vulvovaginitis
tienen que ser tratadas con antimicóticos orales o transvaginales. Los antidepresivos
tricíclicos, SSRI y corticosteroides se usaron para tratar la vestibulitis vulvar, aunque la
información para sustentar su uso es limitada.
Disfunción sexual relacionada con SSRI
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa de tipo 5 se han utilizado en el tratamiento de
la disfunción sexual inducida por SSRI. En varios estudios informaron mejorías significativas en
la función y la satisfacción sexual global con el uso de sildenafilo
Algunos informes sugieren que el bupropión puede ser un antídoto eficaz en este tipo de
disfunción; no obstante, los datos acerca de la restauración del funcionamiento sexual normal en
esta población de pacientes son variados
Tratamiento quirúrgico
Trastornos del dolor sexual
Considerar solo en pacientes en quienes fracasa la terapia conservadora médica y psicológica
Trastornos del suelo de la pelvis femenina
Aunque el prolapso de órganos de la pelvis, la incontinencia y la vejiga hiperactiva mostraron
impactar de forma negativa sobre la función sexual femenina, la restauración quirúrgica de la
anatomía normal con alivio de los síntomas no mejora consistentemente los resultados vinculados
con la sexualidad femenino.
4.5.005 Epididimitis

Epidimitis / Orquiepididimitis

La epididimitis es una afección médica que afecta a hombres de todas las edades, pero es más
común en hombres jóvenes y de mediana edad. A menudo se presenta como una inflamación
dolorosa en el epidídimo, que puede ser unilateral o bilateral. La inflamación puede ser causada por
una infección bacteriana, una lesión o una enfermedad de transmisión sexual(ETS).

Causas
-Infección bacteriana: La causa más común de epididimitis es una infección bacteriana. Las bacterias
pueden ingresar al epidídimo a través de la uretra, el conducto deferente o el torrente sanguíneo.
Las ETS, como la gonorrea y la clamidia, son causas comunes de epididimitis.
-Lesiones: Traumatismos o lesiones en el área genital también pueden desencadenar una
epididimitis
-Reflujo de orina: El reflujo de orina hacia el epidídimo, como resultado de una infección urinaria,
puede causar inflamación.

Síntomas:
Dolor en uno o ambos testículos, que a menudo se desarrolla gradualmente.
Hinchazón y enrojecimiento de los testículos.
Sensibilidad en el área afectada.
Fiebre y escalofríos, en caso de una infección.
Dolor al orinar.
Secreción uretral, en el caso de una ETS.

El diagnóstico de la epididimitis implica una evaluación médica, que puede incluir:

Historial clínico: El médico recopilará información sobre los síntomas y la historia médica del
paciente.
Examen físico: Se realiza un examen físico para evaluar la inflamación, la sensibilidad y el
enrojecimiento de los testículos y el epidídimo
Análisis de orina: Se pueden realizar análisis de orina para detectar signos de infección urinaria o
para descartar otras afecciones.
Pruebas de ETS: Si se sospecha una ETS, se pueden realizar pruebas específicas.
Ultrasonido testicular: En algunos casos, se puede realizar un ultrasonido para confirmar la
inflamación del epidídimo.

El tratamiento de la epididimitis depende de su causa subyacente. En casos de infección bacteriana,

se suelen recetar antibióticos. Es importante completar el curso completo de antibióticos, incluso si
los síntomas desaparecen antes.
Además, se recomienda el reposo, elevar los testículos, aplicar hielo en la zona afectada y tomar
analgésicos para aliviar el dolor y la inflamación.
En casos graves o cuando hay complicaciones, puede ser necesario un drenaje del absceso.

La orquiepididimitis por lo común es consecuencia de infección bacteriana que se origina en las vías
urinarias. Sin embargo, la mayor parte de los varones no muestran datos de infección urinaria. Entre
los síntomas se incluye hinchazón unilateral dolorosa del epidídimo, del testículo o de ambos, a
menudo acompañada de fiebre, puede haber eritema del escroto en el lado afectado. El inicio es
bastante rápido, pero no tan súbito como en los casos de torsión. La ecografía puede proporcionar
datos de incremento del flujo sanguíneo al epidídimo. Podría observarse un hidrocele reactivo. La
infección intratesticular en ocasiones causa orquitis isquémica y en la ecografía puede observarse
reducción del flujo sanguíneo testicular. Aunque la anamnesis revele datos de inicio gradual que
sugieran causa infecciosa, es necesaria la exploración escrotal cuando hay reducción del flujo
sanguíneo para descartar torsión, a menos que se encuentren otros signos como piuria, leucocitosis
o fiebre.
El tratamiento consiste en antibióticos orales si el paciente no tiene fiebre importante y se encuentra
por lo demás estable. Es necesaria la hospitalización con administración de antibióticos parenterales
si hay fiebre elevada, leucocitosis significativa o inestabilidad hemodinámica, porque es posible que
surja septicemia por la orquiepididimitis. Puede formarse un absceso intratesticular que sea
indicación para orquiectomía. La túnica albugínea del testículo no es distensible, de forma que el
incremento de las presiones por inflamación intratesticular puede ocasionar necrosis isquémica del
parénquima.

4.5.006 Fimosis y parafimosis

Las urgencias relacionadas con el prepucio ocurren en varones no circuncidados. Cuando el

prepucio se retrae por periodos prolongados puede sobrevenir la compresión del glande. Esto es en
particular probable en individuos hospitalizados que están confinados a la cama o que tienen
alteración del estado mental. A menudo surge edema en los genitales de pacientes en decúbito por
la posición declive de dicha área. El retraso puede ocasionar la necrosis del pene por isquemia.

Tratamiento: en ocasiones es necesario realizar bloqueos penianos, administración de analgésicos

y sedación antes de llevar a cabo la reducción manual. Es de utilidad aplicar presión firme a la porción
distal del pene edematoso durante varios minutos. Aunque dolorosa, esta reducción del edema
peniano puede ser fundamental en el éxito del procedimiento. Con los dedos se desplaza la banda
de constricción en sentido distal mientras los pulgares desplazan el glande a su posición normal. Si
no puede llevarse a cabo la reducción manual del prepucio es necesaria la intervención quirúrgica.

4.5.007 HEMATURIA
Bibliografía: capítulo 40 Urología / capitulo 308 Nefrología

Schwartz Principios de cirugía 10ma edición / Harrison principios de medicina interna 21a edición.

Énfasis: diagnóstico y tratamiento.

HEMATURIA

Puesto que puede penetrar sangre en las vías urinarias desde cualquier estructura, el primer paso
es identificar el origen.

Los síntomas de los trastornos de las vías urinarias bajas son disuria, frecuencia urinaria, urgencia,
vaciamiento incompleto, hematuria más notoria al principio del chorro y un chorro urinario más
pequeño. Algunos pacientes que realizan ejercicio extenuante sufren hematuria que puede
descartarse al reanalizar la orina después de una o dos semanas de reposo.

 Origen urinario bajo: dolor de flanco o cólico ureteral, además de hemorragia abundante con
coágulos, como un cálculo o una lesión obstructiva.
 Origen urinario alto: dolor de flanco sin cólico, es importante descartar edema renal y
distensión de la cápsula renal, como se observa en la obstrucción urinaria aguda, infecciones
renales, nefritis intersticial y, en ocasiones, nefritis glomerular aguda.
 RIÑON: durante las contusiones abdominales se explica casi 90% de las lesiones al riñón,
presentándose como una hematuria macroscópica o microscópica con estudio de imágenes
normal, tratando se de forma conservadora.
 URETER: La ubicación retroperitoneal del uréter lo protege de traumatismos externos; es
poco común la lesión por contusión, pero puede ocurrir con lesiones por desaceleración
rápida. La pielografia ascendente es la prueba más sensible para lesión ureteral; si se
observa sección parcial puede colocarse una endoprótesis. Con frecuencia también se
 lesiona el uréter en el transoperatorio, más a menudo en procedimientos quirúrgicos abiertos
o laparoscópicos incluyendo histerectomía, resección colónica anterior baja o cirugía aórtica.
 VEJIGA: Las lesiones vesicales pueden ocurrir por traumatismos cerrados y penetrantes.
Debe sospecharse el diagnóstico en cualquier traumatismo pélvico o en la porción baja del
abdomen. Casi todos los pacientes manifiestan hematuria macroscópica, aunque en
ocasiones se observa hematuria microscópica. La valoración radiográfica inicia con
cistografía por CT o por fluoroscopia. Las lesiones vesicales extraperitoneales por lo
común se tratan con drenaje con catéter por 7 a 10 días. Si la exploración transoperatoria
se lleva a cabo por otras lesiones, puede realizarse la reparación en ese momento.
 URETRA: En todo paciente con traumatismo pélvico cerrado, sangre en el meato de la
uretra, hematuria, incapacidad para orinar o hematoma perineal debe sospecharse lesión
uretral. La estadificación se lleva a cabo por una uretrografía retrógrada. Este estudio
puede realizarse con facilidad en la sala de urgencias con el paciente en posición oblicua y
un catéter calibre 12 F colocado en el meato de la uretra. Aplicando tracción al pene, se
introducen 30 ml de material de contraste mientras se obtiene una radiografía durante la
administración del medio de contraste. En pacientes con lesiones
uretrales parciales puede intentarse la colocación de catéter. Aquellos con rotura completa
deben tratarse con colocación de sonda suprapúbica.

4.5.008 Hidrocele

Se usaron los libros de medicina interna, cirugía y pediatría que da ECOM y no se encuentra nada
en específico del tema.

Lo poco que se encuentra con la bibliografía que se debe utilizar se encontró en el libro de Medicina
familiar. Martin-Zurro A, Cano-Pérez JF, Gene-Badia J. Atención Primaria. Problemas de la salud en
consulta Medicina de Familia 8ª. Elsevier; 2019.

El primer objetivo será determinar si la masa es intra- o extra testicular. Las masas intra testiculares
deben considerarse malignas hasta que no se demuestre lo contrario, especialmente en la primera
infancia y entre los 20 y los 35 años.

Las características generales de las masas escrotales benignas frente a las malignas son: se trans
iluminan de manera homogénea, se desplazan libremente, pueden ser quísticas, responden a los
antibióticos, y las determinaciones de βgonadotropina coriónica humana y α-feto proteína son
normales. La prueba de imagen más adecuada para la identificación y diagnóstico de las masas
escrotales es la ecografía.

Principales entidades clínicas Hidrocele Consiste en una colección anormal de líquido seroso entre
la capa visceral y la parietal de la túnica vaginal. Es la causa más común de hinchazón escrotal
indolora. Pueden ser congénitos o adquiridos, y secundarios a infecciones intra escrotales,
traumatismos, cirugía o enfermedades regionales, aunque una gran mayoría son idiopáticos.

Si existe una falta de cierre de la túnica vaginal, se puede asociar a una hernia inguinal indirecta.
Aparecen en varones de más de 40 años de edad como masas crónicas que originan tirantez y
pesadez, y generalmente tienen una evolución benigna. Si la evolución ha sido rápida, debe
descartarse la presencia de un mesotelioma de la túnica vaginal.

La transiluminación es homogénea y la ecografía revela una colección anecoica que se corresponde

con el líquido contenido en la hidrocele. El tratamiento quirúrgico puede ser necesario cuando
aumentan las molestias del escroto o por razones estéticas.
Esta otra información de las imágenes es tomada de internet para tratar de solventar que en la
literatura que ECOM da es muy poca.

4.5.009 Hipertrofia prostática benigna

La HPB es la causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario en la población masculina.
Asienta principalmente sobre la zona transicional.
La HPB no es un riesgo para el desarrollo de Ca de próstata

Clínica:

o Síntomas irritativos: en un inicio se produce una obstrucción a nivel de la uretra prostática y

con ello una hipertrofia compensadora del detrusor proporcionando una sintomatologia
irritativa. Se asocia a incotinencia urinaria por hipertrofia compensadora del detrusor.

o Síntomas obstructivos: luego el detrusor comienza a claudicar, apareciendo la clínica

obstructiva. Se va a asociar incontinencia urinaria por rebosamiento secundaria a una
retención crónica de orina.

o Hematuria: la vascularidad de la glandula se aumenta por el proceso hiperplásico, siendo

friables y de fácil injuria durante la actividad física.

o La intensidad de la clínica no guarda relación con el tamaño de la glándula.

Diagnóstico:

o Tacto rectal

o Flujometría miccional

o Ecografía urológica por vía abdominal para medir el volumen prostático ( esto nos orienta al
tratamiento ) se dice que el estudio más fiable para la medición el volumen prostático es la
ecografía transrectal.
Abordaje:

 Historia clínica, además hay que valorar otras causas compatibles con síntomas urinarios
bajos ( enviar EGO a todo aquel que tenga sintomatología urinaria a descartar otras causas)

 Tacto rectal se utiliza para identificar el tamaño prostático: agrandamiento simétrico, sin
presencia de nódulos ni induraciones.

 además los niveles de PSA no se miden de rutina, se van a medir en quienes tienen una
expectativa de vida > a 10ª en caso de sospecha de Ca de próstata o anomalías en el tacto
rectal.

Tratamiento:

Tratamiento no invasivo:

En síntomas leves:

Hay que tener una espera vigilante, en ausencia de complicaciones debido a la HPB, la tolerancia
de los síntomas es variable

Complicaciones asociadas:

o Litiasis vesical
o Divertículos vesicales
o ITU a repetición
o Residuo post­miccional
o Globo vesical
o LRA

Síntomas moderados a severos:

Fármacos a-bloqueadores (Tamsolusina, Doxazosina y Silodosina)

EA: hipotensión ortostática, somnolencia y cefalea.

Fármacos inhibidores de la 5-alfa-reductasa (dutaseride, finasteride)

EA: disminución del líbido y en algunos casos hematuria de origen prostático

Fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa (tadafilo, sildenafil)

Tratamiento invasivo:

RTU es el tratamiento Gold-standard para la HPB, no obstante, la terapia farmacológica puede

retrasar o prevenir la necesidad de manejo quirúrgico y se considera el tratamiento de primera
línea para los pacientes con síntomas de moderada-grave.

Indicaciones:

o Pacientes con síntomas moderados­severos refractarios a tratamiento médico

o Complicaciones severas por obstrucción del tracto urinario inferior: infecciones urinarias a
repetición, litiasis vesical y deterioro de la función renal.
o Pacientes con deseo expreso de tratamiento quirúrgico para evitar el uso de fármacos
Seguimiento, diagnóstico y tratamiento
Énfasis en urología / libro de Schwartz- capitulo 40
4.5.010
https://accessmedicina-mhmedical-
com.binasss.idm.oclc.org/content.aspx?bookid=2958&sectionid=251830754#251830776

Incontinencia Urinaria

CAPÍTULO 308: Estudio del paciente con enfermedad renal o de las vías urinarias

Harrison. Principios de Medicina Interna, 21ra ed. McGraw Hill;2022

Enfasis: Diagnóstico

Definición: síntomas de almacenamiento (urgencia, polaquiuria, nicturia, incontinencia de urgencia),

trastornos de la micción (chorro lento o intermitente, dificultad para iniciar la micción, pujo para iniciar
la micción, dolor o molestias durante la micción, goteo terminal) o síntomas posmiccionales
(sensación de micción incompleta después de orinar y goteo posmiccional). El síndrome de la
hiperactividad vesical se refiere a la urgencia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, por lo
general con polaquiuria y nicturia y a menudo es efecto de actividad excesiva del músculo detrusor.

Diagnóstico: La anamnesis y la exploración física se han de enfocar en identificar causas

potencialmente reversibles y factores contribuyentes La valoración médica debe incluir el análisis de
las posibles causas de los síntomas; los medicamentos de venta sin receta y herbolarios que podrían
contribuir a los síntomas; los síntomas de gravedad mediante la calificación internacional para
síntomas prostáticos y, en algunos pacientes, el uso de gráficos de frecuencia de la micción/volumen
urinario.

Tratamiento:

Leves a moderados pueden recibir tratamiento eficaz con antagonistas adrenérgicos α, inhibidores
de la fosfodiesterasa5 (PDE5i), esteroides inhibidores de la 5αreductasa o fármacos anticolinérgicos
solos o combinados. Los antagonistas adrenérgicos α selectivos suelen ser el tratamiento de primera
línea. La administración combinada de un inhibidor de la 5αreductasa y un bloqueador α1
adrenérgico mejora con rapidez los síntomas urinarios y reduce el riesgo relativo de retención urinaria
aguda y cirugía.

4.5.011 Infección urinaria

Infección del tracto urinario

Cistitis
La cistitis no complicada, por lo general, se presenta como una nueva aparición de la frecuencia,
urgencia urinaria y disuria. Los pacientes también pueden reportar dolor en la parte inferior de la
espalda, dolor suprapúbico, orinas fétidas o hematuria macroscópica. El análisis de orina con estudio
microscópico ayuda con el diagnóstico al confirmar la presencia de piuria, hematuria y bacteriuria.
La tira reactiva puede ser útil, debido a que la presencia de nitritos refleja la colonización bacteriana
y la esterasa leucocitaria refleja la piuria. Los factores de riesgo para el desarrollo de cistitis no
complicada son el sexo femenino, la actividad sexual y el uso de espermicidas.
Generalmente, son suficientes 3 días de antibióticos para el tratamiento de la cistitis no complicada.
Las fluoroquinolonas y Trimetoprim-sulfametoxazol son bien tolerados y son fáciles de adquirir. La
nitrofurantoína, que también se usa con frecuencia para la cistitis no complicada, requiere 5 días de
tratamiento; mientras que los hombres con cistitis no complicada deben someterse a 7 días.
Puede surgir una cistitis complicada en el contexto de trastornos estructurales o funcionales del tracto
urinario, instrumentación reciente del tracto urinario, uso reciente de antimicrobianos, estados de
inmunosupresión, embarazo o infección adquirida en el hospital. Los síntomas pueden ser similares
a la cistitis no complicada, pero pueden progresar a la pielonefritis si no se tratan.
 La bacteriuria asintomática no requiere tratamiento a menos que se detecte durante el embarazo o
si se planifica la instrumentación del tracto urinario.
Pielonefritis
La pielonefritis surge cuando una infección de la vejiga asciende a lo largo de los uréteres hasta el
parénquima renal. También se debe a la diseminación hematógena, como en el caso de abuso de
drogas intravenosas en pacientes con bacteriemia de otras fuentes. Aquellos con pielonefritis pueden
presentar fiebre, dolor en un flanco, náuseas, vómitos y síntomas del tracto urinario inferior. El
examen físico puede revelar sensibilidad del ángulo costovertebral. Los pacientes pueden parecer
tóxicos, con mala ingesta oral. La valoración de laboratorio puede revelar leucocitosis con neutrófilos
elevados. El análisis de orina casi siempre demuestra la presencia de piuria y bacteriuria, y el cultivo
de orina se debe enviar antes de comenzar con los antibióticos de amplio espectro. Se considera la
obtención de imágenes para descartar la obstrucción, que podría prolongar el periodo de
recuperación a pesar del tratamiento antimicrobiano apropiado.
La pielonefritis aguda requiere de 7 a 14 días de tratamiento con antibióticos. Los casos leves o
moderados, incluso si son febriles, pueden tratarse con seguridad como pacientes ambulatorios con
antibióticos orales. Las fluoroquinolonas y Trimetoprim-sulfametoxazol son ideales para tratarla. La
nitrofurantoína no debe usarse debido a que no penetra en el parénquima renal.
Las fiebres pueden persistir hasta 72 horas, a pesar del tratamiento adecuado y su presencia o
síntomas persistentes después de un tiempo justifica la obtención de imágenes de corte transversal
para descartar un absceso renal o perinefrítico. El tratamiento para el absceso renal o perinefrítico,
por lo general, consiste en drenaje percutáneo y antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa.
La infección del tracto urinario es el segundo tipo de infección más frecuente en el ser humano y el
que con más frecuencia tratan los médicos de atención primaria, así como los urólogos.
Tales infecciones son causadas por una variedad de bacterias piógenas que de manera típica dan
lugar a una respuesta tisular no específica. Los microorganismos más frecuentes son las bacterias
gramnegativas, en particular Escherichia coli. Son menos comunes Enterobacter
aerogenes, Proteus vulgaris, P. mirabilis, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus faecalis.
Factores de predisposición
En general, la infección se inicia o es sostenida por factores de predisposición. Los de tipo sistémico
incluyen enfermedades como la diabetes mellitus, inmunosupresión y malnutrición. Es probable que
estos factores trastornen la vejiga normal y los mecanismos de defensa. Los factores de
predisposición locales incluyen incontinencia, estreñimiento, obstrucción orgánica o funcional,
estasis (orina residual), cuerpos extraños (en especial sondas y cálculos), tumores o tejido necrótico.
El reflujo vesicoureteral facilita el transporte de las bacterias de la vejiga a los riñones, lo que
posteriormente predispone a pielonefritis.
PIELONEFRITIS AGUDA
Datos clínicos
Hallazgos de laboratorio
La piuria y la bacteriuria son dos hallazgos frecuentes, también es frecuente la leucocitosis con
desplazamiento hacia la izquierda. Los cultivos de orina identifican al microorganismo.
Estudios de imágenes
En los ataques agudos, la urografía intravenosa sólo permite ver cambios mínimos como
visualización demorada y capacidad de concentración deficiente. El rastreo por CT muestra zonas
de menor intensificación en el parénquima renal, así como bandas de grasa perinéfricas; es posible
ver cálculos renales y ureterales en la radiografía simple o en CT sin intensificación. En las
radiografías de tórax se observa un pequeño derrame pleural ipsilateral.
Tratamiento
Se debe dar terapéutica con antibióticos específicos al menos por siete días para erradicar al
microorganismo infeccioso, una vez que se haya identificado y se haya determinado su sensibilidad
en forma apropiada. El tratamiento sintomático está indicado para síntomas de dolor e irritación al
orinar
PROSTATITIS
Esta patología constituye una enfermedad febril, intensa y aguda causada por una bacteria coliforme
ascendente, que con frecuencia coloniza la uretra de los varones. Los síntomas incluyen fiebre de
grado alto, escalofrío, dorsalgia y dolor perineal, así como alteraciones de la frecuencia y urgencia
urinarias con reducción del chorro o retención. En el examen se observa que la próstata es en
extremo suave, está inflamada y se percibe caliente al tacto; en ocasiones es palpable un absceso
fluctuante. La próstata se debe examinar con sumo cuidado, ya que la palpación enérgica llega a
ocasionar septicemia aguda. Los hallazgos de laboratorio incluyen piuria, bacteriuria y leucocitosis.
Se debe evitar la manipulación transuretral con sonda, así como la cistoscopia; la retención urinaria
debe tratarse por medio de la introducción de un tubo percutáneo suprapúbico. Es preciso iniciar de
inmediato el tratamiento con antibióticos sistémicos (fluoroquinolonas o aminoglucósidos y
ampicilina-cefalosporina) de larga data 4-6 semanas, asimismo se tiene que hacer ajustes
posteriores cuando se conozcan los resultados de los cultivos de orina o hemáticos (o ambos) y las
pruebas de sensibilidad. Se encuentra E. coli en 80% de los sujetos. Si no se trata de manera
oportuna, la prostatitis aguda puede convertirse en una sepsis grave o un absceso prostático. Los
abscesos prostáticos pueden requerir drenaje mediante un abordaje transuretral o aspiración con
aguja transrectal.
ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA
Es la enfermedad más frecuente en varones jóvenes, causada por una infección bacteriana
ascendente de la uretra o la próstata. Entre las etiologías comunes se encuentran las infecciones de
transmisión sexual, principalmente en los jóvenes, o la infección del tracto urinario que es más común
en los mayores.
Los síntomas comprenden dolor súbito del escroto, agrandamiento rápido unilateral del escroto y
marcada hipersensibilidad que se extiende al cordón espermático en la ingle, el cual se alivia al
elevar el escroto (signo de Prehn); con frecuencia hay fiebre. Como resultado de orquitis en
ocasiones surge hidrocele agudo con inflamación y dolor testicular. Los estudios de laboratorio por
lo general revelan piuria, bacteriuria y leucocitosis elevada.
El tratamiento en varones menores de 35 años de edad se basa en antibióticos, por lo regular
ceftriaxona y doxiciclina, así como fluoroquinolona en los de más edad. En algunos pacientes el dolor
se alivia con hipotermia de escroto
Balanitis y balanopostitis
La balanitis se refiere a la inflamación del glande del pene y surge cuando el prepucio también se
afecta. Las etiologías comunes son infección por hongos, bacteriana, dermatitis por contacto o
trauma local. El examen revela un glande con eritema difuso y caliente, también con eritema en el
prepucio interno, si existe balanopostitis. El tratamiento consiste en una higiene adecuada,
administración de antibióticos tópicos o antifúngicos y, a veces, esteroides tópicos. Si hay una
respuesta inapropiada al tratamiento, el diagnóstico diferencial debe incluir neoplasias malignas,
psoriasis o agentes infecciosos como el HPV

4.5.012 Infertilidad masculina

Infertilidad Masculina
La infertilidad se define como la falta de concepción a pesar de un año de coitos regulares sin
protección. Por lo general, la infecundidad masculina se identifica por anormalidades en un análisis
seminal; sin embargo, otros problemas pueden ocasionar infecundidad a pesar del semen normal.
En ocasiones no es posible reconocer la causa de la infecundidad o una anomalía en el análisis
seminal, en cuyo caso la infecundidad se denomina idiopática
El propósito de la valoración de la infertilidad masculina es:
1) Identificar y corregir las causas reversibles de esta con la finalidad de permitir a una pareja
concebir mediante el coito o con la menor cantidad de tecnología.
2) Reconocer trastornos irreversibles que podrían ser susceptibles de tratamiento con
tecnología de reproducción asistida (ART, assisted reproductive technology) y uso de los
espermatozoides del varón de la pareja.
3) Identificar trastornos irreversibles en los que no es posible obtener espermatozoides del
varón, en cuyo caso la pareja puede considerar la donación de espermatozoides o la
adopción
4) Reconocer enfermedades médicas que podrían relacionarse con la infertilidad y que
requieren tratamiento
5) Identificar causas genéticas específicas de dicho trastorno, que podrían transmitirse y
afectar a la descendencia
Anamnesis
La valoración de la infertilidad masculina comienza con una anamnesis minuciosa de antecedentes
reproductivos, médicos y quirúrgicos.
Los componentes importantes incluyen:
1) Duración de la infertilidad, momento y frecuencia del coito, y salud sexual
2) Paternidad o tratamientos para la fertilidad previos
3) Enfermedades y desarrollo infantiles
4) Enfermedades médicas, infecciones previas y fármacos
5) Cirugías o traumatismos previos
6) Exposición a posibles toxinas gonadales ambientales, como calor, radiación, solventes
químicos o pesticidas
7) Exposición a posibles toxinas gonadales basadas en el estilo de vida, como tabaco,
marihuana, alcohol y otras drogas recreativas.
La anamnesis debe incluir antecedentes de lesiones testiculares (torsión, criptorquidia, traumatismo),
infecciones (orquitis por parotiditis, epididimitis, infecciones de transmisión sexual), factores
ambientales (calor excesivo, radiación, quimioterapia, exposición prolongada a pesticidas), fármacos
(la testosterona, finasterida, cimetidina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
espironolactona pueden afectar la espermatogénesis; el difenilhidantoinato puede reducir las
concentraciones de FSH y la sulfasalazina y nitrofurantoína afectan la motilidad de los
espermatozoides; la tamsulosina causa eyaculación retrógrada) y otros fármacos (alcohol, tabaco,
marihuana). La función sexual, la frecuencia y horario del coito, el uso de lubricantes y la fecundidad
previa de cada uno de los integrantes de la pareja son factores importantes. Los antecedentes
médicos o quirúrgicos pueden revelar enfermedades crónicas, entre ellas obesidad, afecciones
cardiovasculares, tiroideas o hepáticas (disminución de la espermatogénesis), diabetes mellitus
(disminución de la espermatogénesis, eyaculación retrógrada o aneyaculación), operación pélvica o
retroperitoneal radical (ausencia de emisión seminal como consecuencia de lesión de los nervios
simpáticos).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Es importante una exploración completa del varón estéril para identificar problemas de salud general
relacionados con infertilidad. El paciente debe estar virilizado, ya que los signos de escasez de vello
corporal o ginecomastia sugieren una deficiencia androgénica o exceso de estrógeno.
El contenido escrotal debe palparse con cuidado con el paciente de pie. La exploración testicular
causa incomodidad psicológica a los varones jóvenes, por lo que es conveniente realizar la
exploración lo más eficiente y objetiva posible. Deben identificarse tres aspectos del testículo:
tamaño, consistencia y cualquier anormalidad relacionada. La consistencia es más difícil de valorar,
pero puede describirse como firme (normal) o blanda (anormal). Los testículos con volumen menor
al normal se denominan hipotróficos, mientras que los que son más blandos de lo normal se
conocen como atróficos.
Una tumoración o una lesión testicular son indicaciones para valoraciones adicionales con el fin de
descartar un cáncer testicular de células germinales.
También debe examinarse la zona peritesticular. Las irregularidades del epidídimo, localizado en la
parte posterior-lateral del testículo, incluyen induración, sensibilidad o quistes. Es crucial confirmar
la presencia o ausencia del conducto deferente escrotal, ya que 2% de los varones infértiles puede
tener CAVD. La ingurgitación del plexo pampiniforme de venas en el escroto indica un varicocele.
Los varicoceles suelen reconocerse en el lado izquierdo (90%) y pueden relacionarse con atrofia del
testículo.
También deben identificarse anormalidades de la próstata o el pene. Las anormalidades penianas
como hipospadias, curvatura anormal o fimosis pueden derivar en el depósito insuficiente de semen
en la cúpula vaginal superior durante el coito. La infección prostática puede detectarse por la
presencia de una próstata sensible. La pérdida del contorno de la próstata en un varón con bajo
volumen del eyaculado puede indicar un utrículo prostático persistente. Las vesículas seminales
crecidas, indicativas de obstrucción del conducto eyaculador, también pueden ser palpables en la
exploración rectal.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Estos son parte importante de la valoración de la infecundidad masculina.
El análisis de semen se lleva a cabo después de dos a cinco días de abstinencia eyaculatoria. La
muestra debe analizarse en la primera hora después de su recolección.
Una concentración anormal de espermatozoides es <15 millones/mL (la oligospermia es una cifra
< 15 millones de espermatozoides/mL en la muestra; azoospermia es la ausencia de
espermatozoides).
El volumen seminal normal es de 1.5 mL o más (los volúmenes menores pueden ser resultado de la
eyaculación retrógrada, obstrucción del conducto eyaculador, ausencia bilateral congénita de los
conductos deferentes o hipogonadismo).
Se considera normal > 39% de células móviles y morfología normal en > 3%. La motilidad anormal
(astenospermia) puede ser efecto de varias causas, incluidos varicocele, anticuerpos contra
esperma, infección, anormalidades en los flagelos espermáticos y obstrucción del conducto
eyaculador. La morfología anormal es secundaria a un varicocele, infección o alguna exposición a
gonadotoxinas (p. ej., fumar tabaco o marihuana).
La valoración del eje hipotálamo­hipófisis­gónada está indicada si la concentración espermática es
< 10 millones de espermatozoides/mL o si la anamnesis y la exploración física sugieren un origen
endocrino. Las pruebas iniciales deben incluir concentraciones séricas de testosterona y FSH
Si existe alguna anomalía se realizan otras pruebas como LH y prolactina. La FSH y LH elevadas y
la testosterona reducida (hipogonadismo hipergonadotrópico o primario) se acompañan de
insuficiencia testicular primaria. Los bajos valores de FSH y LH acompañados de una concentración
baja de testosterona (hipogonadismo hipogonadotrópico o secundario) pueden tener un origen
hipotalámico o hipofisario. La elevación de la prolactina sérica puede deberse a un prolactinoma.
C. Estudios genéticos
Los varones con concentraciones espermáticas <1 millón/mL deben someterse a un análisis en
busca de anomalías de microdeleciones del cromosoma “Y” y cariotípicas.
Las deleciones del brazo largo del cromosoma Y provocan azoospermia u oligospermia y deterioro
de la espermatogénesis, relacionadas con la edad y se transmiten a los hijos. Cuando se identifican
testículos duros y pequeños (5 mL), el cariotipo revela en ocasiones síndrome de Klinefelter. La
ausencia parcial o completa de los vasos deferentes obliga a realizar de inmediato una prueba de
mutaciones de la fibrosis quística.
D. Estudios de imagen
La ecografía escrotal puede ayudar a caracterizar los testículos y permite detectar una tumoración o
un varicocele subclínico. En los varones con un volumen reducido de la emisión sin evidencia de
eyaculación retrógrada se debe realizar una ecografía transrectal para revisar la próstata y las
vesículas seminales. En varones con concentraciones elevadas de prolactina o con hipogonadismo
hipogonadotrópico debe realizarse MRI de la silla turca a fin de valorar la porción anterior de la
hipófisis.
E. Estudios especiales
En pacientes con volumen de eyaculación bajo se deben realizar análisis de orina después de la
eyaculación, a fin de detectar espermatozoides al centrifugar y analizar las muestras para descartar
eyaculación retrógrada
4.5.013 Nefrolitiasis
Capítulo 318 Harrison

Enfoque: diagnóstico, tratamiento y seguimiento

Generalidades: La nefrolitiasis, o enfermedad por cálculos renales, donde un cálculo puede formarse
por cristalización de factores litógenos en las vías urinarias superiores y después desplazarse hacia
el uréter y causar cólico renal.

Tipos: cálculos de oxalato de calcio (casi 75%), a continuación, en orden, los de fosfato de calcio
(casi 15%), ácido úrico (alrededor de 8%), estruvita (casi 1%) y cisteína (< 1%). Muchos cálculos son
una mezcla de cristales (p. ej., oxalato de calcio y fosfato de calcio) y también contienen proteína en
la matriz de los cálculos. Rara vez están compuestos de fármacos como aciclovir, atazanavir y
triamtereno.

Sitios de formación: en biopsias renales de individuos con tendencia a formar cálculos han revelado
fosfato de calcio en el intersticio renal, donde el fosfato de calcio se deposita en la extremidad del
asa de Henle y entonces se extiende hacia la papila y causa erosión a través del epitelio papilar,
donde proporciona el sitio para el depósito de oxalato de calcio y cristales de fosfato de calcio.

La mayor parte de los cálculos de oxalato de calcio crece en el fosfato de calcio en la punta de la
papila renal (placa de Randall). Los tapones tubulares de fosfato de calcio pueden ser el evento que
inicia el desarrollo de cálculos, de esta manera el proceso de formación puede empezar varios años
antes de que el cálculo se detecte clínicamente.

Factores de riesgo dietéticos: Se asocian con incremento en el riesgo de nefrolitiasis: proteínas

animales, oxalato, sodio, sacarosa y fructosa. Los factores dietéticos relacionados con reducción de
riesgo incluyen calcio, potasio y citrato.

Calcio: El consumo más elevado de calcio se relaciona con disminución en el riesgo de formación
de cálculos. Esto quizá se deba a reducción en la absorción intestinal de oxalato dietético, lo cual
disminuye las concentraciones de oxalato en la orina. Está contraindicada una dieta con bajo
contenido de calcio, ya que puede contribuir a la disminución de la densidad mineral ósea en
individuos con tendencia a la formación de cálculos.
Complementos de calcio pueden incrementar el riesgo de formación de cálculos. La discrepancia
entre los riesgos del calcio dietético y los complementos de calcio quizá obedezcan al tiempo en el
que se consume el calcio complementario o al incremento en el consumo total de calcio, lo que
ocasiona excreción de calcio urinario en cifras más elevadas.

Oxalato: El oxalato dietético es un factor de riesgo débil para la formación de cálculos, pero en la
orina, constituye un riesgo elevado, por tanto, serían beneficiosos los esfuerzos para evitar el
consumo de grandes cantidades.

Otros nutrientes asociados

­ Proteínas de origen animal puede incrementar la excreción de calcio y ácido úrico, y

disminuir la excreción de citrato en la orina, factores que aumentan el riesgo de formación
de cálculos.
­ El alto contenido de sodio y sacarosa incrementa la excreción de calcio, independientemente
del consumo de dicho mineral.
­ Al ingerir más potasio disminuye la excreción de calcio y muchos alimentos ricos en potasio
incrementan la excreción de citrato en la orina por su contenido alcalino.
­ La administración de complementos de vitamina C se asocian con mayor riesgo de cálculos
de oxalato de calcio en varones, tal vez por las concentraciones altas de oxalato en la orina.
­ El riesgo de formación de cálculos se incrementa conforme disminuye el volumen urinario.
Cuando el gasto urinario es <1 L/día, el riesgo se duplica.

Factores de riesgo no dietéticos: La incidencia es más elevada en varones caucásicos de edad

madura, pero también pueden formarse en lactantes e individuos de edad avanzada. El aumento de
peso incrementa el riesgo y la prevalencia; influencias ambientales y ocupacionales disminuyen el
volumen urinario; por ejemplo, factores importantes incluyen trabajar en ambientes cálidos o carecer
de acceso al consumo de agua o al baño.

Factores de riesgo urinario:

Volumen urinario: Como se mencionó, los bajos volúmenes urinarios incrementan las
concentraciones de factores litógenos, lo que es una situación común y un factor susceptible de
modificación. Un estudio clínico con asignación al azar demostró la eficacia de incrementar el
consumo de líquidos y aumentar el volumen urinario para reducir el riesgo de recurrencia de cálculos.

Calcio urinario: La mayor excreción de calcio en orina aumenta la posibilidad de formación de

cálculos de oxalato de calcio y fosfato de calcio. Son poco comunes la pérdida primaria de calcio
renal, con disminución de las concentraciones séricas de calcio y aumento de la hormona
paratiroidea (PTH) (con concentraciones normales de 25hidroxivitamina D).

Oxalato urinario: El aumento de la excreción urinaria de oxalato incrementa la probabilidad de

formación de cálculos de oxalato de calcio. El oxalato dietético es el principal factor y también la
fuente que puede ser modificada. El aumento en el consumo de calcio dietético reduce la absorción
de oxalato gastrointestinal, por tanto, reduce el oxalato en la orina.

Factores de riesgo genéticos

El riesgo de nefrolitiasis se duplica en individuos con antecedentes familiares de formación de

cálculos. Esa asociación quizá se deba a una combinación de predisposición genética y exposiciones
ambientales similares. Los dos padecimientos monogénicos más comunes y mejor identificados que
propician la formación de cálculos son la hiperoxaluria primaria y la cistinuria.

­ La hiperoxaluria primaria es una enfermedad autosómica recesiva que causa generación

excesiva de oxalato endógeno en el hígado, con la formación subsiguiente de cálculos de
 oxalato de calcio y depósito de cristales en los órganos. El depósito intraparenquimatoso de
oxalato de calcio en el riñón puede ocasionar insuficiencia renal.
­ La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo que causa reabsorción anormal de
aminoácidos dibásicos filtrados. La excreción urinaria excesiva de cistina, sustancia muy
poco soluble, ocasiona cálculos de cistina. Estos son visibles en las radiografías simples y a
menudo se manifiestan como cálculos coliformes o cálculos bilaterales múltiples.

Se asocian enfermedades que predisponen a la formación de cálculos, incluyendo malabsorción en

el tubo digestivo (enfermedad de Crohn, cirugía de derivación gástrica), hiperparatiroidismo primario,
obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y acidosis tubular renal distal. En individuos con antecedente de
nefrolitiasis pueden manifestarse varias enfermedades más, como hipertensión, gota, enfermedad
cardiovascular, colelitiasis, disminución de la densidad mineral ósea y nefropatía crónica.

Presentación clínica: cólico renal y hematuria macroscópica indolora. El cólico renal es un nombre
inapropiado, porque el dolor por lo general no cede por completo; más bien varía su intensidad.
Cuando un cálculo se desplaza hacia el uréter, la primera molestia es dolor de inicio súbito, unilateral,
en el flanco.

La intensidad del dolor puede incrementarse con rapidez y no hay factores que lo alivien. Este dolor,
que a menudo se acompaña de náuseas y vómito, puede irradiarse dependiendo de la ubicación del
cálculo. Si el cálculo se aloja en la porción superior del uréter, el dolor puede irradiarse en dirección
anterior; si se ubica en la porción inferior del uréter, el dolor puede irradiarse hacia el testículo
ipsilateral en varones o hacia el labio mayor ipsilateral en mujeres. En ocasiones el paciente tiene
hematuria macroscópica sin dolor.

Otros diagnósticos llegan a confundirse con cólico renal agudo. Si el cálculo se aloja en la unión
ureteropélvica derecha, los síntomas simulan colecistitis aguda. Si obstruye el uréter en un punto
donde cruza el borde pélvico derecho, los síntomas quizá se asemejen a apendicitis aguda; la
obstrucción en el borde pélvico izquierdo llega a confundirse con diverticulitis aguda. Si el cálculo se
encuentra en el uréter en la unión ureterovesical, el paciente tal vez experimente urgencia y
frecuencia urinarias. En mujeres, estos síntomas podrían llevar al diagnóstico incorrecto de cistitis
bacteriana; la orina contendrá eritrocitos y leucocitos, pero los urocultivos son negativos.

Anamnesis: detallada, obtenida del paciente y de una revisión amplia del expediente médico, debe
incluir número y frecuencia de los episodios (para diferenciar el paso de cálculos de la formación de
estos) y los estudios previos de imagen, intervenciones, valoraciones y tratamientos; además debe
incluir antecedentes de infecciones de vías urinarias, cirugía bariátrica, gota, hipertensión y diabetes
mellitus.

El antecedente familiar de cálculos renales quizá revele predisposición genética. Es esencial obtener
una lista completa de los fármacos que ha recibido el paciente, incluyendo los de prescripción y
aquellos de venta libre, así como complementos de vitaminas y minerales.

Funcionamiento de aparatos y sistemas debe dirigirse a la identificación de posibles factores

causales relacionados con bajo volumen urinario (p. ej., incremento de las pérdidas insensibles) y
malabsorción de tubo digestivo, así como saber la frecuencia con que el paciente orina a lo largo del
día y la noche.

Antecedentes alimentarios, que incluya información sobre los hábitos dietéticos (comidas y
bocadillos), consumo de calcio, alimentos ricos en oxalato (espinaca, ruibarbo, papa) y líquidos (las
bebidas específicas que suelen consumirse y la cantidad). Debe evaluarse con mucho cuidado la
cantidad y frecuencia del uso de suplementos de vitaminas y minerales.
En la exploración física se valora el peso corporal, presión arterial, dolor en el ángulo costovertebral
y edema de extremidades inferiores, así como signos de otras enfermedades sistémicas como
hiperparatiroidismo primario y gota.

Diagnóstico e intervención médica

La química sanguínea en suero suele ser normal, pero puede haber incremento en el recuento de
leucocitos. El examen del sedimento de orina suele mostrar eritrocitos y leucocitos, y en ocasiones
cristales. La ausencia de hematuria no descarta un cálculo, en particular cuando éste obstruyó por
completo el flujo de la orina.

El diagnóstico se confirma con estudios apropiados de imagen, de preferencia CT helicoidal, que

tiene elevada sensibilidad, permite la visualización de cálculos de ácido úrico (que suelen
considerarse “radiolúcidos”) y no requiere el uso de un medio de contraste radiográfico. La CT
helicoidal por lo general revela cálculos en el uréter o con evidencia reciente de su paso (p. ej.,
reforzamiento perinefrítico o hidronefrosis), mientras que en las radiografías simples de abdomen
(que incluyen riñón, uréter y vejiga) pueden pasarse por alto los cálculos en el riñón o en el uréter,
incluso si son radioopacos y no se proporcionó información sobre la obstrucción.

La ecografía abdominal ofrece la ventaja de evitar la radiación y proporciona datos sobre la

hidronefrosis, pero no suele ser tan sensible como la CT, y es posible obtener imágenes sólo del
riñón y tal vez del segmento proximal del uréter; por lo tanto, la mayor parte de los cálculos ureterales
no son detectables por ecografía.

Posponer intervención urológica a menos que existan datos de infección de vías urinarias, una
baja probabilidad de paso espontáneo del cálculo (p. ej., cálculo que mida ≥6 mm o en presencia de
anomalías anatómicas) o dolor intratable. Una opción es colocar una endoprótesis en el uréter o por
vía cistoscópica, pero este procedimiento suele requerir anestesia general y la endoprótesis es
bastante molesta, también propicia hematuria macroscópica e incrementa el riesgo de infección de
vías urinarias.

La litotripsia con choque de onda extracorpórea (ESWL), utiliza ondas de choque generadas
fuera del organismo para fragmentar el cálculo, pero se utiliza con menos frecuencia. Un acceso
endourológico, ahora en mayor uso que la litotripsia mencionada, puede eliminar el cálculo mediante
extracción con canastilla o fragmentación con láser. La extracción a través de nefrostolitotomía de
cálculos más grandes de las vías urinarias superiores tiene mayor probabilidad de eliminarlos por
completo.

Laboratorio

Deben cuantificarse las siguientes sustancias si no se han medido en fechas recientes: electrólitos
(para detectar hipopotasemia o acidosis tubular renal), creatinina, calcio y ácido úrico. También se
miden las concentraciones de PTH si hay aumento de las concentraciones de calcio en orina o suero.
A menudo se miden los niveles de 25hidroxivitamina D junto con la PTH para percibir una posible
elevación secundaria de los valores de PTH en casos de insuficiencia de vitamina D.

El examen de orina, incluyendo el análisis del sedimento. En individuos con cálculos renales
residuales asintomáticos, a menudo hay leucocitos y eritrocitos en orina. Si existe la posibilidad de
infección, se realiza urocultivo. El examen del sedimento puede revelar cristales que ayudan a
identificar el tipo de cálculos y proporcionan información pronóstica.

Los resultados de la recolección de orina de 24 h sirven como base para las recomendaciones
terapéuticas. Debe diferirse la modificación del estilo de vida hasta que se complete la recolección
de orina. El paciente debe recolectar al menos dos muestras de orina de 24 h mientras consume su
dieta normal, con el consumo habitual de líquido. Deben cuantificarse los siguientes factores:
volumen total, calcio, oxalato, citrato, ácido úrico, sodio, potasio, fósforo, pH y creatinina.
Tratamiento

Oxalato de calcio: diuréticos tiazídicos en dosis elevadas pueden disminuir la excreción de calcio
urinario, evitar el consumo de alimentos como espinaca, ruibarbo y papa, citrato el cual es un
inhibidor natural de la formación de cálculos de oxalato de calcio y de fosfato de calcio; además la
restricción del consumo de proteína animal no láctea como carnes rojas, pollo y mariscos.

Fosfato de calcio: cabe destacar que no hay estudios clínicos con recomendaciones preventivas
pero el uso de diuréticos tiazídicos, complementos alcalinos (citrato de potasio o bicarbonato)
podrían utilizarse a manera preventiva de la formación de estos.

Ácido úrico: el pH urinario bajo persistente y elevada excreción de ácido úrico son los principales
factores de riesgo, por eso es importante la alcalinización de la orina que se logra con el consumo
de alimentos rico es compuestos alcalinos como frutas y hortalizas por ejemplo y reducir el de
alimentos que producen ácidos (carne animal). Además, se puede utilizar bicarbonato o citrato de
potasio. Disminuir el consumo de alimentos que contienen purinas para la reducción de la excreción
de ácido úrico urinario. Es importante destacar que no solo las modificaciones dietéticas reducen lo
suficiente la excreción de ácido úrico por lo cual se opta por el uso de un inhibidor de la xantina
oxidasa como el alopurinol o febuxostat que lo reducen a un 40-50%.

Cistina: tiopronina es el preferido por sus efectos secundarios, alcalinizante preferido (alcanza pH
urinario de 7.5) es el citrato de potasio o bicarbonato de sodio, se evita el uso de sales de sodio por
pueden incrementar la excreción de cistina.

Prevención de la formación de nuevos cálculos: Para todos los tipos de cálculos, la dilución de
la orina reduce la probabilidad de su formación. El volumen urinario debe ser de al menos 2 L por
día. Por las diferencias en la pérdida insensible de líquidos y el consumo de líquidos de fuentes
alimentarias, el consumo total de líquido requerido varía de un individuo a otro.

Seguimiento

Importante la vigilancia a largo plazo, que incluya varias recolecciones de orina de 24 h, para
asegurar que se haya implementado un régimen preventivo y que reduzca el riesgo de nueva
formación de cálculos.

Deben planificarse estudios de imagen de vigilancia. La CT proporciona la mejor información, pero

se acompaña de dosis de radiación sustancialmente más elevadas en comparación con las
radiografías simples de abdomen (KUB), que pueden pasar por alto los cálculos pequeños; la
ecografía tiene una capacidad limitada para determinar el número y tamaño de los cálculos. La
monitorización a largo plazo tiene como objetivo reducir la exposición a la radiación, lo que debe
equilibrarse contra la información diagnóstica obtenida.
4.5.014 Patología benigna de escroto y testículo

Patología benigna de escroto y testículo

Capítulo 40
Página 1469, 1494
TORSION TESTICULAR
El diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo incluye la torsión testicular, que suele ocurrir en
recién nacidos ó adolescentes, pero se puede observar en otros grupos etarios. La irrigación del
testículo se compromete por la torsión del condon espermático en la túnica vaginal, dando origen a
isquemia del epidídimo y testículo.
Los factores de riesgo para torsión testicular incluyen:
- Testículos no descendidos
- Tumores testiculares
- Deformidad en badajo de campana, la fijación del gubernaculo del testículo a la pared
escrotal
Anamnesis fundamental, el paciente describe: dolor de inicio súbito, en el momento bien definido,
con hinchazón subsiguiente. Al examen físico se puede demostrar: hinchazón, asimetría escrotal
dolorosa con testículo posición alta. Los niños suelen tener reflejo cremasterico rápido que en
casos de torsión se pierde.
El diagnostico realiza con anamnesis y examen físico, puede confirmar con ecografía Doppler
muestra disminución del flujo sanguíneo intratesticular en comparación con testículo sano. Si no
se dispone rapidez ecografía, indicada la exploración quirúrgica oportuna ante duda razonable
de torsión.
La exploración quirúrgica inmediata puede salvar un testículo isquémico. Más del 80% de los
testículos pueden salvarse si se realiza la cirugía en las primeras 6 horas, la cual disminuye a
20% o menos conforme progresa el tiempo por mas de 12 horas
EPIDIDIMITIS (Otro tema)
ORQUIEPIDIDIMITIS
Común, consecuencia de infección bacteriana que se origina en las vías urinarias. La mayor parte
de varones no muestran datos de infección urinaria. Entre los síntomas:
 Hinchazón unilateral dolorosa del epidídimo, del testículo o ambos
 Suele ir acompañada fiebre
 Puede haber eritema del escroto en el lado afectado
 A menudo hay leucocitosis
 Inicio bastante rápido, pero no tan súbito como torsión testicular
La ecografía proporcionar datos de incremento de flujo sanguíneo al epidídimo. Podría observar
un hidrocele reactivo. La infección intratesticular en ocasiones causa orquitis isquémica y en la
ecografía puede observarse reducción del flujo sanguíneo.
Aunque la anamnesis revele datos de inicio gradual que sugieran causa infecciosa, es necesaria la
exploración escrotal cuando hay reducción del flujo sanguíneo para descartar torsión, a menos
que se encuentren otros signos como piuria, leucocitosis o fiebre
El tratamiento antibióticos orales si el paciente no tiene fiebre importante y se encuentra
estable. Se debe hospitalizar con antibióticos parenterales si:
- Fiebre elevada
- Leucocitosis significativa
- Ó inestabilidad hemodinámica
Porque puede surgir septicemia por la orquiepididimitis. Puede formar un absceso intratesticular que
sea indicación para orquiectomía. La túnica albugínea del testículo no es distendible, por lo que el
aumento de las presiones por inflamación intratesticular puede ocasionar necrosis isquémica del
parénquima.
4.5.015 Priapismo
Priapismo:

¿Qué es? Es la erección persistente por más de 4 h, no relacionada con estimulación sexual.

Tipos:
 Priapismo isquémico o por bajo flujo (el más común), es una urgencia médica. En el EF
el pene es muy doloroso a la palpación y ambos cuerpos cavernosos se encuentran rígidos
mientras que el glande se encuentra fláccido. La disminución del flujo venoso con
persistencia del flujo arterial ocasiona incremento de la presión en el interior de los cuerpos
cavernosos y tumefacción, lo cual es normal en el proceso de erección. El priapismo es un
síndrome compartimental. Con la erección prolongada la disminución sostenida en el flujo
arterial finalmente causa hipoxia hística, acidosis y edema, lo que da origen a fibrosis a largo
plazo e impotencia y en ocasiones a necrosis franca.

Factores de Riesgo: drepanocitosis o rasgo falciforme, cánceres, medicamtos, abuso de cocaína,

ciertos antidepresivos y nutrición parenteral total. Si no se identifica una causa es necesario realizar
un estudio diagnóstico en busca de trastornos hematológicos para descar- tar cánceres o discrasias
sanguíneas.

Diagnostico: el análisis de gases en sangre peniana proveniente de los cuerpos cavernosos en los
que se demuestra hipoxia y acidosis de la sangre.

Tratamiento: la corrección rápida de la tumefacción con la finalidad de conservar la función eréctil.

El tratamiento inicial puede incluir fármacos orales como seudoefedrina o baclofeno. La
introducción de una aguja de calibre grueso (núm. 18) en la cara externa de uno de los cuerpos del
pene permite la aspiración e irrigación de los cuerpos cavernosos por la comunicación amplia entre
los mismos. Puede ser necesaria la inyección de fenilefrina (hasta 200 mg en 20 ml de solución
salina isotónica) en los cuerpos cavernosos. Para aquellos con drepanocitosis, la primera medida
suele consistir en hidratación y administración de oxígeno.

 Priapismo traumático o de alto flujo: es poco común y se relaciona con traumatismos

penianos o perineales que dan origen a la formación de fístulas entre las arterias de los
cuerpos cavernosos y otra arteria corporal. Esta variante no es dolorosa y no se relaciona
con isquemia y puede tratarse en forma conservadora. Muchos casos se resuelven con el
paso del tiempo, aquellos que no lo hacen pueden someterse a embolización arterial
selectiva.
 4.5.016
Tema 4.5.016: Torsión
Torsión testicular
testicular

Bibliografía
- Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE, editores. Schwartz.
Principios de Cirugía, 11ra ed. McGraw Hill; 2020.
Capítulo 40: urología

Diagnóstico: anamnesis y examen físico pero puede ser respaldado por una ecografía Dopper.
Torsión testicular
 Anamnesis: el paciente describe dolor de inicio súbito en el momento bien definido, con
hinchazón subsiguiente.
 Examen físico: puede evidenciar un escroto hinchado y asimétrico con un testículo
sensible y elevado. Los niños normalmente tienen un reflejo cremastérico enérgico que por
lo general se pierde en el contexto de la torsión.
 Ecografía Doppler: con frecuencia evidencia una disminución del flujo sanguíneo
intratesticular en relación con el testículo contralateral. Si no se dispone de un ultrasonido
de forma rápida, se debe realizar una exploración quirúrgica oportuna.

4.5.017 Uretritis infecciosas

Uretritis infecciosa
Área: Cirugía General
Subárea: Urología
Tema: uretritis infecciosa
Evaluación: diagnóstico y tratamiento.
No se encuentra información en el libro de cirugía se agrega información del Harrison y del CTO
La uretritis en el varón genera secreción uretral o disuria, por lo general sin polaquiuria. Algunas de
las causas son Neisseria gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma
urealyticum, Trichomonas vaginalis, HSV y, en raras ocasiones, adenovirus.

Diagnostico
C. trachomatis es el microorganismo causal más frecuente de la uretritis no gonocócica (NGU) y
uretritis posgonocócica (PGU). El término PGU hace referencia a una NGU que surge en varones
dos o tres semanas después del tratamiento de la uretritis gonocócica con la administración de dosis
únicas de fármacos como penicilina o cefalosporinas, que carecen de actividad antimicrobiana contra
las clamidias.
Para diagnosticar NGU, se identifica un exudado uretral leucocítico, y se excluye gonorrea con tinción
de Gram o cultivo.
La uretritis por C. trachomatis, sus síntomas incluyen secreción uretral (muchas veces blanquecina
y mucoide más que purulenta), disuria y prurito. uretral. La exploración física puede revelar eritema
y dolor a la palpación en el meato urinario, así como exudado uretral que muchas veces solo puede
identificarse al exprimir la uretra.
La disponibilidad de NAAT para estudiar muestras del chorro inicial de orina facilitó la realización
más generalizada de estudios de detección de la infección asintomática en pacientes varones.
Tratamiento
Un curso de siete días de doxiciclina oral (100 mg cada 12 h) o una dosis oral única de 1 g de
azitromicina son los principales regímenes recomendados para el tratamiento de infecciones por
clamidia no complicadas.
Los regímenes alternativos de siete días incluyen eritromicina (500 mg cada 6 h) o una
fluoroquinolona (ofloxacina, 300 mg cada 12 h, o levofloxacina, 500 mg/día). Una sola dosis oral de
1 g de azitromicina tiene la misma eficacia que un ciclo de siete días con doxiciclina para el
tratamiento de las infecciones genitales no complicadas por C. trachomatis en adultos.
Se recomienda un ciclo terapéutico de dos semanas en las infecciones por clamidia que presentan
complicaciones (p. ej., PID, epididimitis) y por lo menos un ciclo de tres semanas con doxiciclina (100
mg VO dos veces por día) o eritromicina base (500 mg VO cuatro veces por día) en caso de LGV.
4.5.018 Varicocele
Bibliografía: Capítulo 40: Varicocele
Katz M.H., & Doherty G.M. (2021). Urología. Doherty G.M.(Ed.), Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos,
15e. McGraw Hill. https://accessmedicina-mhmedical-
com.binasss.idm.oclc.org/content.aspx?bookid=3076&sectionid=260878996 (no se encuentra
información en la bibliografía recomendada)

VARICOCELE
Se debe a la incompetencia de las válvulas de la vena testicular, lo cual permite que se transmita la
presión venosa hidrostática, y ello da por resultado la distensión y tortuosidad del seno pampiniforme.
El 15% de los adolescentes tiene varicocele con predominio del lado izquierdo (90%), supuestamente
debido al drenaje venoso de los testículos en la vena renal izquierda, que causa aumento de la
presión venosa retrógrada. Los varicoceles testiculares son palpables en menos de 2% de los
varones adultos.

Los varicoceles moderados suelen ser asintomáticos, pero es posible percibir una sensación de
drenaje escrotal. En algunos varones ocasiona infertilidad.

Lo mejor es no tratar el varicocele asintomático, a menos que se sospeche que es un factor de

infertilidad masculina. La terapéutica en este caso consiste en ligar, por procedimientos quirúrgicos,
la vena espermática sobre el anillo interno inguinal. En caso de recurrencia se realiza canalización
transfemoral con sonda y la oclusión o ablación de la vena espermática con un balón desechable o
agentes para esclerosis. La tasa de éxito de esta técnica es alta.