MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y ANÁLISIS DE INFORMACIÓN DE SALUD
REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE VACUNACIÓN
INFLUENZA 18 DE NOVIEMBRE 2019- 29 DE FEBRERO 2020

BOLQUE A: DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ZONA:______1___________ PROVINCIA:____SUCUMBIOS___ CANTÓN:__SHUSHUFINDI__ PARROQUIA____SHUSHUFINDI_________ DISTRITO:_______21D04________

UNICODIGO E.S: _____1984_________ NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO:_ LA VICTORIA_ TIPO DE ESTABLECIMIENTO:______A_______________ Urbano Rural

Registro de Lotes de Vacunas: Infuenza ___T3F72___________ ESTABLECIMIENTO DE SALUD CNH:

Fecha de vacunación:

LUGAR DE VACUNACIÓN: Intramural IESS-SEGURO CAMPESINO

Extramural CIBV: DIA MES AÑO

1
RESPONSABLE DE VACUNAS ;LCDA. TANIA BONILLA EDUCACIÓN GENERAL BÁSICA 0 0 1 2020

VISITAS DOMICILIARIAS

ATENCIÓN COMUNITARIA

IESS-SEGURO CAMPESINO

OTROS

BLOQUE B: DATOS DE LAS PERSONAS VACUNADAS BLOQUE C: ADMINISTRACIÓN VACUNA

LUGAR DE RESIDENCIA
HABITUAL
NACIONALIDAD AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA
NO
SEXO PERTENECE
GRUPOS DE RIESGO A VACUNAR CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONAL

Afro ecuatoriano/ Afro descendiente

Número de Orden

Personas con discapacidad

Enfermos

Personas Privados de la
Personal de Salud
Nº CÉDULA DE Ciudadanía
crónicos

65 años y más
APELLIDOS Y NOMBRES

Embarazadas
ó Nº de Pasaporte 6 a 11
(5 a 64 años)

Puerperas
meses
HOMBRE

2 años

3 años

4 años

Libertad
MUJER

1 año
Provincia (Código)
NO (Pertenece a la ES)
Si (Pertenece a la ES)

10 a 19 años

20 a 49 años

50 a 64 años
Cantón (Código)

5 a 9 años
Ecuatorianos

Colombianos

Venezolanos

Montubio/a

1a. dosis

2da dosis
Peruanos

Mestizo/a
Cubanos

Blanco/a
Indigena

Mulato/a
Negro/a
Otros

Otro
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

LEÒN CASTRO LUIS ALEJANDRO

1 2150514327 1 1 1 1 1
REYES CUENCA NAHIARA JAZMIN
2 2150614272 1 1 1 1 1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL 1 1 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/2014