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OCT EN EL GLAUCOMA

El glaucoma es sin lugar a dudas una de las subespecilidades dentro de la

oftalmología que más se ha beneficiado de esta nueva tecnología no invasiva. La
alteración fundamental en esta patología es la disminución anatómica y funcional
de la capa de fibras nerviosas de la retina (Fig. 6.1). La OCT nos permite estudiar
tanto de forma cuantitativa como cualitativa los cambios estructurales que se
producen en esta capa a nivel de la retina peripapilar (Fig. 6.2). También nos
proporciona información morfométrica y topográfica del estado de la cabeza del
nervio óptico.

Fig. 6.1. Retinografía de una papila glaucomatosa. Destaca un importante incremento de la excavación
de la papila como consecuencia de la pérdida de fibras nerviosas y de la disminución en el grosor de la
CFNR.

Fig. 6.2. Imágenes de dos OCT diferentes de la CFNR. A la de la izquierda se aprecia una CFNR de un
paciente sano mostrando un espesor normal. La imagen de la derecha presenta una CFNR prácticamente
inexistente en una paciente con glaucoma avanzado.

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El Stratus OCT calcula el grosor de la CFNR como la distancia entre el límite
posterior de esta estructura y la interfaz vitreorretiniana. Los algoritmos de grosor
retiniano y de la CFNR emplean un proceso repetitivo que consiste en aplicar varias
técnicas en una progresión fijada y lógica, en primer lugar para obtener
estimaciones aproximadas de los límites de las diferentes capas y posteriormente
para ajustar con mayor precisión dichas estimaciones. Los cálculos por algoritmos
funcionan basándose en valores de reflectividad de los barridos individuales, estos
algoritmos aprovechan la elevada resolución del instrumento para producir
mediciones objetivas de la CFNR (Fig. 6.3).

Fig. 6.3. La capa de fibras nerviosa (CFNR) se presenta en la imagen de la OCT como una banda
hiperreflectiva de color rojo naranja, para mejorar su visualización su contorno se puede delimitar con
dos líneas de color blanco. Obsérvese que la zona inferior y superior son más gruesas que la nasal y
temporal confirmando la regla ISNT. Una segunda banda con elevada reflectividad por debajo de la
primera se corresponde con el EPR.

Con el Stratus OCT se pueden utilizar 5 protocolos de análisis para estudiar la

CFNR, estos son: 1) Grosor de la capa de fibras nerviosas, 2) Promedio del grosor
de la CFNR, 3) Mapa del grosor de la CFNR, 4) Cambios en el grosor de la CFNR, y
5) Análisis seriado del grosor de la CFNR.

Grosor de la CFNR (RNFL Thickness)

El protocolo Grosor de la CFNR (RNFL Thickness) se utiliza para efectuar medidas

de la CFNR por medio de barridos circulares de 3,4 mm de diámetro alrededor del
disco óptico (región peripapilar). Los resultados del análisis se presentan utilizando
diferentes imágenes y gráficos. La primera imagen que podemos observar está
ubicada en la porción superior izquierda del formato de impresión y se corresponde
con la imagen del barrido (OCT Image) que representa la retina peripapilar

A la derecha de la primera imagen encontramos la imagen del video del fondo de

ojo (Fundus Image) mostrando el lugar exacto donde se realizó el barrido. Por
debajo se aprecian dos diagramas circulares, el primer círculo se divide en 12
sectores de 30º cada uno simulando franjas horarias. El segundo círculo se divide
en cuatro cuadrantes de 90º cada uno que representan los cuadrantes superior e
inferior, temporal y nasal respectivamente (Fig. 6.4). Las cifras que aparecen
alrededor de los círculos nos indican el promedio de la CFNR en cada ubicación. En
la parte inferior derecha aparece el promedio en micras de la CFNR.

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Finalmente, por debajo de estas imágenes encontramos la Thickness Chart. Este
gráfico de resultados muestra en el eje vertical por medio de una línea verde el
grosor de la CFNR en micras, y en el eje horizontal la posición del barrido en los
diferentes cuadrantes de la retina peripapilar.

Fig. 6.4. Formato de impresión del protocolo Grosor de la CFNR (RNFL Thickness) se aprecian, la imagen
del barrido (OCT Image), la Imagen del Fondo, los diagramas circulares y la Thickness Chart con los
valores de la CFNR en los diferentes cuadrantes.

Promedio del grosor de la CFNR

Los resultados de este protocolo vienen expresados en un gráfico que utiliza el

concepto TSNIT (Temporal, Superior, Nasal, Inferior, Temporal) y lo relaciona con
el espesor de la CFNR alrededor del disco óptico. El gráfico con los resultados está
formado por una línea negra trazada sobre un código cromático distribuido en tres
bandas de colores verde, amarillo y rojo que se corresponden con los percentiles de
distribución normal del grosor de la CFNR (Fig. 6.5). Estos datos normativos
asociados con la edad del paciente han sido obtenidos de una población normal con
edades comprendidas entre los 18 y 80 años.

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Fig. 6.5. Gráfico con los resultados des estudio de la CFNR en un paciente normal. Obsérvese que la
línea negra se encuentra ubicada en ambos ojos dentro de la banda de color verde lo que indica que el
grosor de la CFNR se encuentra dentro de parámetros normales en todos los cuadrantes. También
aparecen de color verde los dos diagramas circulares por la misma razón.

Los percentiles de distribución normal del grosor de la CFNR se distribuyen de la

siguiente manera (Fig. 6.6):

El 1% de las mediciones que presentan un grosor disminuido de la CFNR se

incluyen en el área roja. Las mediciones representadas en color rojo se consideran
fuera de los límites normales (rojo < 1%, fuera de los límites normales).

El 5% de las mediciones con un grosor disminuido de la CFNR se incluyen en el

área amarilla. Las mediciones ubicadas en esta área se consideran sospechosas.
(1% ≤ amarillo < 5%, sospechosas).

El 90% de las mediciones se incluyen en el área verde. Todas las mediciones

ubicadas dentro del área verde se consideran normales (5% ≤ verde ≤95%).

El 5% de las mediciones con un grosor mayor de lo esperado de la CFNR se

incluyen en el área blanca (blanco > 95%).

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Fig. 6.6. El área roja representa al 1% de las mediciones del grosor de la CFNR, todas las mediciones
ubicadas en esta área se consideran anormales. El 5% de las mediciones se incluyen en el área amarilla
y se consideran sospechosas. El 90% de las mediciones se ubican en el área verde y se consideran
normales. El 5% restante se incluyen en el área de color blanco, en estas mediciones el grosor de la
CFNR es superior a lo esperado y también pueden considerarse normales.

En todo caso el oftalmólogo deberá emplear su criterio para interpretar los datos
normativos. Se ha de tener en cuenta para cualquier medición individual, que 1 de
cada 20 ojos normales (5%) se incluirán por debajo del área de color verde
considerada como normal (Fig. 6.7).

Fig. 6.7. Otro gráfico utilizando el protocolo Promedio del Grosor de la CFNR. La línea negra se
encuentra ubicada en ambos ojos dentro de la banda de color verde, pero en determinadas zonas
discurre dentro de la banda amarilla y son consideradas sospechosas, estos grosores se presentan
también en color amarillo en los diagramas circulares y en la tabla de valores.

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El gráfico ubicado en la porción más inferior lo forman dos líneas negras, una
continua que representa el grosor de la CFNR del OD y otra discontinua la del OI.
En un paciente sano estas líneas deberán ser simétricas; una asimetría manifiesta
entre ambas puede indicar una pérdida glaucomatosa.

Los resultados de los grosores de CFNR pueden observarse en una tabla de valores
constituida por tres columnas (Fig. 6.8). En la primera y segunda columnas se
observan los grosores del ojo derecho e izquierdo respectivamente, representados
con colores (rojo, amarillo, verde o blanco). Estos valores se obtienen de las
relaciones que exponemos a continuación:

Imax/Smax: grosor máximo en el cuadrante inferior dividido por el grosor

máximo en el cuadrante superior. El valor promedio es de 0.77 a 1.25 micras.

Smax/Imax: grosor máximo en el cuadrante superior dividido por el grosor

máximo en el cuadrante inferior. El valor promedio es de 0.80 a 1.25 micras.

Smax/Tavg: grosor máximo en el cuadrante superior dividido por el grosor

máximo en el cuadrante inferior. El valor promedio es de 1.70 a 3.06 micras.

Imax/Tavg: grosor máximo en el cuadrante inferior dividido por el grosor

promedio en el cuadrante temporal. El valor promedio es de 1.69 a 3.12.

Smax/Navg: grosor máximo en el cuadrante superior dividido por el grosor

promedio en el cuadrante nasal. 1.37 a 2.93 micras.

Max-Min: grosor máximo menos el grosor mínimo. Valores normales de 96 a 154.

Smax: grosor máximo en el cuadrante superior. Valores normales de 124 a 169.

lmax: grosor máximo en el cuadrante inferior. Valores normales de 125 a 194.

Savg: grosor promedio en el cuadrante superior. Valores normales de 97 a 152.

Iavg: grosor promedio en el cuadrante inferior. Valores normales de 98 a 156.

Avg. Thickness: Significa el grosor promedio de todos los puntos estudiados en la

prueba. Los valores considerados como normales son de 82 a 118 micras.

Fig. 6.8. Tabla de grosores de la CFNR obtenidas de un paciente normal, por esta razón todos los
valores se encuentran dentro límites normales y se incluyen en un zona verde.

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Las medidas de grosor de la CFNR obtenidas mediante la OCT tienen una excelente
reproducibilidad tanto en ojos sanos como en glaucomatosos. La mayor variabilidad
en las medidas se observan en el cuadrante nasal, mientras que la mayor
capacidad discriminativa se obtiene cuando se valora el grosor de CFNR de la región
inferior mostrando una buena reproducibilidad en las 6 y 7 horas (Fig. 6.9).

El cuadrante inferior es con frecuencia el que mejor discrimina entre ojos sanos y
ojos con glaucoma en etapas tempranas, con una sensibilidad entre 67% y 79%, y
una especificidad >90%; el estudio por sectores alcanza una sensibilidad de
67% y una especificidad del 90%.

La OCT ha demostrado ser una prueba de gran utilidad en la detección del

glaucoma precampimétrico. Es sabido que puede producirse una pérdida del 50%
de las células ganglionares antes que se detecten daños en el campo visual.
Mediante la OCT es posible detectar esta pérdida cuantitativamente, aportando
datos sobre la localización y extensión del defecto de la CFNR.

Fig. 6.9. La mayor capacidad discriminativa del protocolo Análisis del Grosor de la CFNR se obtiene
cuando se valora el cuadrante inferior; con frecuencia es el que mejor diferencia ojos sanos de ojos
glaucomatosos en etapas tempranas de la enfermedad. En esta OCT se observa un defecto temporal
superior e inferior en un paciente diagnosticado de glaucoma. En los diagramas circulares y en la tabla
de valores de ambos ojos se aprecia una alteración de los cuadrantes superior en inferior que se
presentan de color rojo indicando anormalidad.

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Mapa del grosor de la CFNR

Con este protocolo podemos analizar los resultados del grosor de la CFNR de ambos
ojos mediante mapas. Los mapas cromáticos superiores representan el grosor de la
capa de fibras nerviosas en forma de una escala de colores. Los colores más fríos
(negro, gris, azul) representan a las zonas con menos grosor y los más calientes
(amarillo, naranja, rojo) las zonas de mayor grosor (Fig.6.10).

El gráfico inferior esta representado por un círculo dividido en 8 secciones que

muestra el grosor promedio expresado en micras de la capa de libras nerviosas.
Cada una de estas secciones proporciona dos medidas una interior y otra exterior
formando dos círculos de 2,9 y 6,8 mm de diámetro respectivamente.

Fig. 6.10. Formato de impresión del protocolo Mapa del grosor de la CFNR. En el mapa superior se aprecia la
CFNR en forma de código cromático. La escala de colores aparece a la derecha, el gráfico inferior muestra el grosor
medio en micras de la CFNR.

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Cambios del grosor de la CFNR

Este protocolo de análisis puede valorar uno o ambos ojos. Muestra los cambios
producidos en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina obtenidos en dos
exámenes consecutivos. Los gráficos representan el grosor de la CFNR en el eje
vertical y en el eje horizontal la posición de los barridos en los cuadrantes temporal,
superior, nasal e inferior. A la derecha encontramos diagramas circulares que
muestran los cambios del promedio del grosor de la CFNR de ambos ojos (Fig.
6.11).

Fig. 6.11. Los gráficos muestran el cambio de grosor de la CFNR entre un examen y el siguiente (eje vertical) y la
posición de los barridos (eje horizontal). A la derecha de los gráficos se observan los diagramas circulares que
muestran los cambios del promedio del grosor de la CFNR.

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Análisis seriados del grosor de la CFNR

Con este protocolo se puede efectuar un análisis comparativo del grosor de la CFNR
realizados en fechas diferentes. Permite comparar simultáneamente un máximo de
cuatro grupos de tomografías tanto del OD como del OI, del mismo radio y del
mismo tipo de barrido. Muestra la fecha de cada examen y el número de barridos
realizados en cada estudio en un color diferente (Fig. 6.12).

Fig. 6.12. Formato de impresión del protocolo Análisis seriado del grosor de la CFNR. Se puede comparar
simultáneamente hasta 4 exámenes realizados en fecha diferentes, asignando un color diferente para
cada examen.

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ESTUDIO DE LA PAPILA

Para estudiar la papila el Stratus OCT utiliza el protocolo Optic Nerve Head Análisis,
realiza seis barridos lineales de una sección transversal el disco óptico adquiridos
radialmente, que permiten cuantificar el grosor de la capa de fibras nerviosas a
nivel de la cabeza del nervio óptico. El cálculo se efectúa mediante dos mediciones,
la primera se corresponde con la sección transversal de la CFNR situada sobre la
excavación, denominada Rim Área. La segunda medición se corresponde con la
distancia mínima entre la superficie de la CFNR y el EPR. A cada lado de la papila, el
análisis calcula esta distancia representada en líneas amarillas, también calcula la
media para obtener el ancho medio del nervio en el disco (Fig. 6.13).

Fig. 6.13. OCT con los gráficos y la información más importante que aparecen en el formato de
impresión del protocolo Análisis de la Cabeza del Nervio Óptico. Destacan el diámetro y el área del disco,
el diámetro y el área de la excavación, y el área del anillo entre otros valores.

En la parte superior izquierda del formato de impresión del análisis nos

encontramos con una imagen topográfica mostrando un corte transversal del nervio
óptico. Con cruces azules está marcado el límite del EPR a ambos lados de la papila.
Una línea del mismo color une estas dos cruces proporcionando de esta manera el
diámetro papilar. A 150 micras por encima de la línea azul está trazada la línea de
referencia. Las estructuras ubicadas por debajo de esta línea de referencia
corresponden a la excavación del nervio óptico y por encima al anillo
neurorretiniano de color rojo.

A la derecha se aprecia un grafico con una serie de cruces rojas unidas por una
línea roja continua que marca el borde de la papila. Por dentro encontramos otra
serie de puntos verdes unidos por una línea continua del mismo color que señalan
el borde de la excavación.

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Al rededor de este diagrama también se observan las seis líneas de barrido,
indicando la de color amarillo que es la seleccionada para formar la imagen de la
papila en el corte transversal.

Para visualizar los resultados, la pantalla se divide en dos secciones. La primera a la

izquierda muestra un análisis de barridos radiales individuales (individual Radial
Scan Analysis) que nos ofrece información sobre las siguientes estructuras (Fig.
6.14):

Rim Area: Área del anillo, es de color rojo y está situada por encima de la línea
roja de la excavación hasta la superficie anterior del disco.

Average Nerve Width Disk: Promedio del anchor del fascículo nervioso a cada
lado del disco.

Disc Diameter: Diámetro del disco, representado por la línea recta azul clara
entre los dos puntos de referencia del disco.

Cup Diameter: Diámetro de la excavación o copa, línea roja discontinua por

encima de la línea azul descrita.

A la derecha se observan los resultados del análisis de la cabeza del nervio óptico
(Optic Nerve Head Analysis Results) con información sobre las siguientes
estructuras y medidas:

Vertical Integrated Rim Area (Volumen): Es un cálculo del volumen total de

tejido la CFNR en el borde del disco, se realiza multiplicando el promedio de todas
las áreas del borde por la circunferencia del disco.

Horizontal Integrated Rim Width (Area): Ancho horizontal integrado del anillo
(área). Es un cálculo del área total del borde que se realiza multiplicando el
promedio de todas las anchuras del nervio por la circunferencia del disco.

Disc Area: Área del disco, es el área delimitada por el contorno rojo del disco o la
imagen compuesta.

Cup Area: Área de la excavación, es el área delimitada por el contorno verde de la

copa en la imagen compuesta.

Rim Area: Área del anillo, diferencia entre el área del disco y el área de la
excavación.

Cup/Disc Área Ratio: Índice del área excavación/disco. Proporción entre el área
de la excavación y el área del disco.

Cup/Disc Horizontal Ratio: Índice horizontal excavación/disco. Proporción entre

la línea horizontal más larga de un lado a otro de la excavación y la equivalente
línea horizontal de un lado a otro del disco.

Cup/Disc Vertical Ratio: Índice vertical excavación /disco. Proporción entre la

línea vertical más larga de un lado a otro de la excavación y la equivalente línea
vertical de un lado a otro del disco.

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La OCT resulta muy útil para diferenciar papilas excavadas fisiológicas de papilas
glaucomatosas, encontrándose diferencias significativas en parámetros como el
área y el volumen del anillo, sin hacer diferencias entre papilas excavadas
fisiológicas y ojos normales. También nos permite definir como papilas con
excavación normal a megalopapilas con relación excavación/disco aumentada, si el
área del anillo es normal.

Al comparar las medidas obtenidas de la cabeza del nervio óptico y del grosor de
CFNR, esta última puede ser mejor indicador de patología o normalidad, pero la
combinación de ambos parámetros mejora la capacidad discriminativa de este
instrumento.

Fig. 6.14. Formato de impresión del protocolo Análisis de la Cabeza del Nervio Óptica (Optic Nerve Head
Analisis). Por su menor especificidad no es tan relevante como el Análisis del grosor de la CFNR para el
diagnóstico del glaucoma pero la combinación de ambos puede mejorar la capacidad discriminativa del
Stratus OCT.

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ESTUDIO DE LA MÁCULA

Aunque los protocolos que valoran la región macular ya lo hemos expuesto en los
temas de retina, queremos señalar que la valoración de la mácula utilizando la OCT
puede ser de utilidad en el diagnóstico precoz del glaucoma, ya que a ese nivel se
pueden producir cambios estructurales significativos.

En la macula existen siete capas de células ganglionares por solo una capa en la
retina periférica. Por esta razón se comprende que la pérdida de células
ganglionares (CGR) como referencia para indicar daño glaucomatoso puede ser
detectado precozmente en la región macular. Como consecuencia del mayor
número de capas de CGR se requiere una pérdida mucho mayor de estas células
para ocasionar daños perimétricos detectables. Las CGR sanas de la región macular
pueden suplir a las afectadas y es necesario que se produzca un daño en el 70% de
estas células para provocar una pérdida de solo 3 dB en el campo visual.

Existen estudios que analizan por separado el grosor de CFNR y el grosor macular
como indicadores de glaucoma. Se ha comprobado que la valoración del grosor de
la CFNR era un dato más específico y presentaba una mayor correlación con el
deterioro de la función visual detectado por perimetría. También se han detectado
diferencias significativas entre individuos normales y afectados de glaucoma en la
reducción del grosor de la CFNR maculares en todos los cuadrantes, pero
especialmente en los superiores e inferonasales exceptuando el temporal. En
pacientes sospechosos de glaucoma el grosor de la CFNR era similar en relación a
individuos normales excepto a las 6 horas (cuadrante inferior) que presentaba un
adelgazamiento significativo.

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