Instituto Mexicano del Seguro Social

Unidad de Medicina Familiar No. 5

Hemorragia de la 2
mitad del embarazo
Meneses Rizo Bianca Dennys
Ginecología y Obstetricia
 Temas a revisar

Desprendimiento Placenta Previa Ruptura Uterina

prematuro de placenta
normoinserta
 Hemorragia Obstétrica
Pérdida sanguínea de origen
obstétrico que cumpla con cualquiera
de las siguientes 3 condiciones:

1. Pérdida del 25% de

la volemia
2. Caída del
Hematocrito >10 pts.
3. Pérdida >150 mL/min

Aumenta la morbimortalidad materna

Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, México: Secretaría de Salud; 2009 .
 Clasificación de la pérdida sanguínea por el ATLS

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida de sangre en mL 750 750-1500 1500-2000 >2000
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo

Pérdida de sangre en % 15 15-30 30-40 >40

Pulso por minuto <100 >100 >120 ≥140

Presión sanguínea Normal Normal Hipotensión Hipotensión

y Puerperio Inmediato, México: Secretaría de Salud; 2009.

Normal o
FC Disminuido Disminuido Disminuido
aumentada

Prueba de llenado capilar Normal Positivo Positivo Positivo

FR 14-20 20-30 30-40 >40

Orina (mL/h) >30 20-30 5-15 Anuria

Ligeramente Moderadamente Confuso y

Estado mental ansioso ansioso
Ansioso y confuso
letárgico
Cristaloide + Cristaloide +
Reemplazo de líquidos Cristaloide Cristaloide
Hemoderivados Hemoderivados
01 Desprendimiento
prematuro de placenta
normoinserta
 Definición:
Separación placentaria de
la decidua basal después de
la 20 SDG y antes del tercer
trabajo de parto.

2 Causa en frecuencia
1/200 o 300 partos

Guía de Práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2012; 50 (6): 673-682
Manual de Obstetricia y Ginecología. IX ed. (2018). Dr. Jorge A. Carvajal y Dra. Constanza Ralph T.
 Trauma abdominal
Edad materna avanzada Uso inadecuado de
Multiparidad oxitocina
Tabaquismo Descompresión brusca
Sobredistención uterina del útero
Enfermedad hipertensiva sobredistendido
Colagenopatias Corioamnioitis
RPM Déficit de ácido fólico
Antecedentes de DP

Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, México: Secretaría de Salud; 2009.
Guía de Práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2012; 50 (6): 673-682
 Etiopatogenia
Hemorragia Expansión del
División de la
en la decidua hematoma
decidua
basal decidual

Total
Hemorragia externa
80%
Tipos

Sangrado entre las

membranas y el
Hemorragia interna útero que se dirige
20% al cuello uterino
Sangre retenida
entre la placenta y el
útero

Parcial

Cunningham FG et. al. Williams Obstetricia. 25 edición, McGraw-Hill Interamericana, México, D.F., 2019
 Clasificación

Menos del 25%, solo hemorragia vaginal sin afectación

Leve materno-fetal.
El útero no puede relajarse por completo entre contracciones

Puede haber datos de choque, hipertonía y dolor uterino

Moderada continuo.
Se asocia con sufrimiento fetal

Más de ⅔ desprendidos, dolor uterino intenso, estado de choque, daño

Grave renal, coagulopatía.
Casi siempre hay muerte fetal

Rodríguez Lobato. Luis Gerardo; Manual MIP, GInecología y Obstetricia: Hemorragia de la 2 mitad del embarazo, 3 Ed. 2020
 Cuadro clínico
● Sangrado transvaginal oscuro
● Dolor abdominal/espalda posterior repentino
● Contracción uterina sostenida y dolorosa
● Repercusión fetal (FCF)
● Hipertonia uterina/ Polisistolia
● Puede estar presente o no el trabajo de parto

Guía de Práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2012; 50 (6): 673-682
Manual de Obstetricia y Ginecología. IX ed. (2018). Dr. Jorge A. Carvajal y Dra. Constanza Ralph T.
 g n ó s t i co
Dia
Ultrasonido

- Colección de sangre entre placenta y líquido amniótico

- Movimiento ondulante de la lámina con la actividad
fetal
- Colección retroplacentaria
- Hematoma marginal o subcoriónico
- ⬆heterogéneo en el grosor de la placenta (>5 cm)
- Hemorragia intra amniótica

Se debe mandar BH completa, cuantificación de

plaquetas, pruebas de coagulación, pruebas
cruzadas, pruebas de función renal.

Guía de Práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2012; 50 (6): 673-682
 Tratamiento
➔ Parto vaginal → Muerte fetal
Reanimación
➔ Cesárea → Fetos vivos con sangre y
líquidos
Acceso intravenoso inmediato cristaloides
Monitoreo continuo materno y de la FCF

➔ Manejo conservador → Pacientes sin

sangrado vaginal activo,
hemodinámicamente estables y bienestar
fetal corroborado, que estén a término (20 a
34 SDG) o término.
Esquema de maduración pulmonar

Riesgo elevado de coagulopatía y

choque hipovolémico

Guía de Práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2012; 50 (6): 673-682
Cunningham FG et. al. Williams Obstetricia. 25 edición, McGraw-Hill Interamericana, México, D.F., 2019
 Complicaciones

Maternas Fetales
Coagulopatía
intravascular diseminada Estado no tranquilizador
Choque hipovolémico fetal
Insuficiencia renal aguda Prematures
Muerte materna Hipoxia:
Útero de Couvelaire - Daño neurológico
- Muerte

Guía de Práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2012; 50 (6): 673-682
https://www.onsalus.com/definicion-de-utero-de-couvelaire-18560.html
02 Placenta Previa
 Definición:
Inserción de la placenta en el
segmento inferior del útero,
que puede ocluir el OCI

⇑20 a 46.5% de la tasa de

histerectomías
Daño endotelial y alteraciones
durante la cicatrización uterina

1 Causa en frecuencia a razón de 1/200 partos

Williams Obstetricia. 25 ed. (2019). Capítulo 41. Hemorragia obstétrica.

Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019..
Rodríguez Lobato. Luis Gerardo; Manual MIP, GInecología y Obstetricia: Hemorragia de la 2 mitad del embarazo, 3 Ed. 2020
 Factores de Riesgo
Cicatrices uterinas previas Antecedente de placenta
previa
Multiparidad

Edad materna avanzada

Alto riesgo de hemorragia:
★ 2 o más cesáreas previas
Tabaquismo ★ Miomectomía
★ 2 legrados o más
Uso de cocaína

Embarazo múltiple

Técnica de reproducción
asistida
Williams Obstetricia. 25 ed. (2019). Capítulo 41. Hemorragia obstétrica.
Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019..
Rodríguez Lobato. Luis Gerardo; Manual MIP, GInecología y Obstetricia: Hemorragia de la 2 mitad del embarazo, 3 Ed. 2020
 Clasificación
Total o Completa Parcial Marginal Lateral o de
Cubre la totalidad inserción baja
OCI, aún con Cubre el OCI solo El borde de la
dilatación avanzada. parcialmente placenta está al El borde placentario
margen del OCI. se encuentra en el
segmento inferior a
<20 mm del OCI.

Williams Obstetricia. 25 ed. (2019). Capítulo 41. Hemorragia obstétrica.

Rodríguez Lobato. Luis Gerardo; Manual MIP, GInecología y Obstetricia: Hemorragia de la 2 mitad del embarazo, 3 Ed. 2020
 Cuadro Clínico
1. Sangrado tranvaginal
obscuro (Final 2 trimestre),
puede ser intermitente y
progresiva

2. Ausencia de dolor
abdominal

3. Sin actividad uterina

4. Alteraciones súbitas en el
registro CTG

Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019.
 Diagnóstico
Envió a 2 o 3 nivel de atención
Se recomienda hospitalizar a la
paciente
Ultrasonido abdominal en 2
trimestre (Tamizaje)
- Confirmar a las 32 SDG

Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019.
 Tratamiento
❏ Prevenir anemia
❏ Reposo absoluto
❏ 2 Vías periféricas
❏ Esquema de maduración pulmonar entre
las 24-34 SDG
❏ Tocolíticos por 48 hrs en pacientes con
amenaza de parto pretérmino
❏ Programar el nacimiento 36-37 SDG (s/FR
o comorbilidades)
❏ Programar parto vaginal si no hay
sangrado transvaginal activo

Interrupción del embarazo (Cesárea urgente) en

hemorragia a pesar de uterotónicos:
- Usar balón intrauterino (Bakri)
- Técnicas qx conservadoras (Ligadura de a.uterinas,
hipogástricas)

Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019.
 Complicaciones
Maternas s
Fetale
- Acretismo placentario - Distocias
- Sepsis materna - Prematurez
- Tromboflebitis - Muerte fetal
- Coagulopatia
intravascular
diseminada
- Choque hipovolémico
- Muerte materna

Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019.
 Acretismo placentario
Definición:
Inserción y adherencia anómala de
la placenta a la pared uterina por
ausencia parcial o total de la
decidua basal y desarrollo
incompleto de la banda fibrinoide de
Nitabuch.

Factores de Riesgo:
- Placenta previa
- Incerción baja de placenta
- Antecedente de cesárea

Signos más frecuentes:

- Pérdida de la zona de interfase
- Presencia de vasos confluentes

Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019..
 Diagnóstico

Ultrasonido como 1 opción + Doppler

Resonancia magnética nuclear en casos

dudosos o alta sospecha de percretismo
más cistoscopia para confirmar el
diagnóstico y establecer el grado de
invasión.

Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de

Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019..
 Tratamiento

La pacientes deben ser hospitalizadas:

- Programar el nacimiento entre las 34-36 SDG
- Anticipar el nacimiento en casos de sangrado
transvaginal persistente, preeclampsia, RPM,
compromiso del bienestar fetal o desarrollo de
comorbilidades maternas

Se recomienda Cesárea con histerectomía realizar

incisión media infraumbilical y realizar una inspección
completa de la cavidad (cara anterior)

Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019..
 Vasa Previa
Definición:
Trayecto de los vasos fetales que pasan a
través de las membranas fetales sin

os 0
m 1: a
nt 0
ci a ci
protección y que se encuentran sobre o a

ie 60
na 00 en
una distancia de 4 cm del OCI.

1:5 cid
In
Factores de Riesgo:
- Inserción velamentosa del cordón
- Lóbulos placentarios accesorios
- Placenta baja o previa en
embarazos gemelares
- Técnicas de reproducción asistida
- Edad materna avanzada

Signos más frecuentes:

- Sangrado vaginal sin dolor
- Rotura de membranas
- Bradicardia fetal

Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019..
 ac ión
Clasific

1. Tipo I: Secundario a la inserción

velamentosa del cordón (Placentas de
inserción baja)

2. Tipo II: Vasos umbilicales entre los

lóbulos de la placenta, casi siempre
bilobulada

3. Tipo III: O gemelar, con inserción

velamentosa del cordón del primer
gemelo en el tercio inferior de la
membrana amniótica del 2 gemelo

López-Ramón y Cajal C y Col. Vasa previa: algoritmo para su diagnóstico (serie de casos), Ginecol Obstet Mex. 2016 nov; 84(11):730-736
 Diagnóstico

Se establece mediante Ultrasonido

Doppler transvaginal durante el 2
trimestre. (30 a 34 SDG)

Se establece cuando los vasos fetales se

encuentran a <2 cm del OCI

- Evaluar integridad placentaria

- Localizar inserción del cordón
umbilical
- Estudiar detalladamente el segmento
uterino inferior

Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019..
López-Ramón y Cajal C y Col. Vasa previa: algoritmo para su diagnóstico (serie de casos), Ginecol Obstet Mex. 2016 nov; 84(11):730-736
Belmonte-Andújar LI y col. Diagnóstico de Vasa previa durante la medida transvaginal de la longitud cervical como prevención del parto pretérmino en el segundo trimestre, Ginecol Obstet Mex. 2016 mar;84(3):186-193
 Trata
miento

Hospitalizar a las pacientes con diagnóstico prenatal entre

las 30-34 SDG

Monitorización fetal para detectar compresión

Interrupción del embarazo por medio de cesárea, debido a

la alta mortalidad fetal (50-60%):
- 34 SDG ± 1.6 semanas
- Peso fetal de 2416 ± 430 g
- RPM
- Sangrado vaginal continuo URGENCIA
- Estado fetal no tranquilizador

Dar esquema de maduración pulmonar a las 28 a 32 SDG

Diagnóstico y manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019..
 n a
03 Ruptu t e r i
r a u
 Definición
Separación completa del miometrio con o sin expulsión de las
partes fetales en la cavidad peritoneal que requiere tratamiento
quirúrgico inmediato

0.2-1.5% incisión transversa

1-1.6% incisión vertical

4-9% incisión clásica (“T”)

90% en TP a los 4-5 cm, 18% en el 2 periodo del TP y 8% postparto

Prevención, diagnóstico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles de atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: CENETEC; 2017.
 Factores de Riesgo
Cirugía uterina anterior
Miomectomía
Antecedente de cesárea
Sutura uterina en una sola capa Plastia uterina
Periodo intergenésico corto <12 meses
Ruptura uterina previa
Cesárea corporal o segmento corporal

Uso de PGE2 (dinoprostona) con cesárea previa

Uso de PGE1 (misoprostol) con cesárea previa
Tener más de una cesárea
Parto vaginal no planeado después de una cesárea
Sobredistención uterina (TP prolongado)
Maniobra de Kristeller
Traumatismo abdominal
Malformaciones uterinas
Acretismo placentario
Oxitocicos (iatrogenia)

Prevención, diagnóstico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles de atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: CENETEC; 2017.
 Clasificación

Totales
Grado (Segmento +
Traumática
cuerpo
Espontánea
uterino)
Parciales

Completas (+
Peritoneo)
Causa Incompletas Extensión
(útero)

Rodríguez Lobato. Luis Gerardo; Manual MIP, GInecología y Obstetricia: Hemorragia de la 2 mitad del embarazo, 3 Ed. 2020
 Cuadro clínico
● Sangrado transvaginal
● Dolor abdominal de inicio súbito
● Paro de contracciones
● Hematuria
● Taquicardia e hipotensión súbitos
● Palpación de partes fetales en forma
superficial o en partes altas del
abdomen
● Alteraciones en la FCF en el CTG

Prevención, diagnóstico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles de atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: CENETEC; 2017.
 Diagnóstico
Clínica

USG abdominal para

medir el espesor del
miometrio

Cardiotocografia
anormal

Cesárea de urgencia /
Laparotomia
exploratoria postparto

Prevención, diagnóstico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles de atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: CENETEC; 2017.
 Tratamiento
Estabilización materna
- Sol. cristaloides, coloides y/o paquetes globulares
Cesárea de urgencia (30 min)/Laparotomía
- Exploración manual uterina posterior al alumbramiento para verificar
integridad de miometrio

Reconstrucción quirúrgica uterina

- Sitio
- Extensión
- Condiciones clínicas de la paciente
- Deseo de paridad

HIsterectomía

Prevención, diagnóstico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles de atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: CENETEC; 2017.
 Complicaciones

Maternas: Fetales:
Coagulopatía intravascular diseminada 60% Encefalopatía hipóxico-isquémica
Choque hipovolémico 6% Muerte perinatal
Falla orgánica
Muerte materna

Prevención, diagnóstico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles de atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: CENETEC; 2017.
 Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Características DPPNI Placenta previa Acretismo placentario Vasa previa Rotura uterina

Inicio Brusco Insidioso Coincide con amniorrexis Brusco antes o durante el parto

Antecedentes Hipertensión y trauma Cesáreas previas Cirugía uterina previa Cicatriz uterina, polisistolia

Hemorragia Interna, externa, oscura Rojo brillante abundante Profuso tras la separación Líquido amniótico teñido Rojo, choque hipovolémico,
manual de la placenta, de sangre hemoperitoneo
ausente-mínimo

Estado materno Malo Bueno Reservado Bueno Estado de choque

Feto Afectado, riesgo de hipoxia Riesgo de prematurez Reservado, puede llegar a Sufrimiento fetal con Muy afectado con alta mortalidad
y muerte observarse sufrimiento fetal elevada mortalidad

Dolor Si No No Intenso

Tono uterino Aumentado Normal Normal Normal Atonía

Diagnóstico Clínico + USG USG USG y/o RM Vasos que laten en bolsa Se palpan partes fetales cese a la
amniótica dinámica uterina

Tratamiento Cesárea de urgencia, si hay Cesárea cuándo es oclusiva Cesárea con histerectomía Cesárea urgencia Cesárea de urgencia, reparación
infiltración hemática del total, en el resto parto plástica o histerectomía
miometrio realizar vaginal si es posible
histerectomía
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics &
images by Freepik and illustrations by Stories