PRÁCTICAS Y HABILIDADES BÁSICAS PARA EL CUIDADO DE ENFERMERÍA

SITUACION DE SALUD1

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIRIGIDO A UNA PERSONA

FRACTURA DE TIBIA Y PERONÉ

El día 5 de noviembre, ingresa el Sr. Peter Rodríguez a su consulta de enfermería, con

el siguiente reporte de la Historia clínica:

DATOS GENERALES
Fecha: 15 de septiembre
Nombre: Peter Rodríguez Edad: 32 años Historia clínica: 76’567.098
EPS: Tusalud Estado civil: Casado
Ocupación: Cocinero
Sujeto de cuidado de 32 años trasladado al servicio de urgencias del Hospital Universi-
tario tras sufrir accidente de tráfico con su moto, a espera de hospitalización y progra-
mación de cirugía. Presenta fractura de tibia y peroné de MII, hemorragia leve controlada
y quemaduras por fricción.
ANTECEDENTES
Familiares: Padre (HTA); madre (Obesidad, DM tipo 2); hermana (HTA).
Patológicos: Hipertensión arterial (2018); Sobrepeso.
Alérgicos: Dipirona
Quirúrgicos: Negativo
Tóxicos: Consumo de alcohol moderado. Fumador desde hace 5 años (10 cigarri-
llos/día).
MEDICAMENTOS DEL PACIENTE
Medicación para hipertensión arterial, analgésicos eventuales.

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Situación de salud adaptada del caso clínico planteado por Beatriz del Carmen Quintana Velázquez

[ Página 1 de 3 ] Av. Carrera 30 # 45-03 - Ciudad Universitaria Proyecto

Elaboró: LNRA Edificio 228, ENFERMERIA
(+57 1) 3165449 - (+57 1) 3165000 Ext. 17011
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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS FUNCIONALES

Al control de signos vitales presenta:
Temperatura de 36,5ºC
Frecuencia Cardiaca: 104 l.p.m.
Frecuencia Respiratoria: 22 r.p.m
Tensión Arterial: 145/90 mmHg
Dolor: 9/10 en escala EVA
Dominio 1. Promoción de la salud
Refiere que desde hace 2 años se le diagnóstico la HTA y sobrepeso. Una situación que
le preocupa debido a que por su situación laboral como cocinero no consigue bajar de
peso. Se toma la medicación formulada para la HTA. Y como medida para proteger su
salud se automedica con antigripales, analgésico y remedios caseros.
Considera su salud buena.
Dominio 2. Nutrición

Peso: 85Kg. Talla: 1,70m. IMC: 29,41 𝐾𝑔/𝑚

Refiere que en su vida diaria mantiene una dieta rica en carbohidratos y grasas debido a
su trabajo como cocinero en un restaurante de comidas rápidas, y que come de todo.
Consumo de alcohol moderado.
Refiere no intolerancia a algún alimento.
Dominio 3. Eliminación / Intercambio
Refiere no tener problemas ni de eliminación intestinal ni urinaria.
Dominio 4. Actividad /Reposo
Función respiratoria sin alteraciones. RsRs sin sobreagregados y RsCs rítmicos.
Refiere que no practica ningún deporte. Normalmente descansa bien, unas 8 horas al día.
Actualmente, el patrón de sueño se encuentra alterado debido al dolor agudo que pre-
senta por la fractura pese a la analgesia administrada.
Temperatura de 36,5ºC. Frecuencia Cardiaca: 104 l.p.m. Frecuencia Respiratoria: 22
r.p.m. Tensión Arterial: 145/90 mmHg.
Disminución de la movilidad debido a la fractura de tibia y peroné de MII (no puede
caminar ni soportar peso), en la actualidad encamado hasta modificación de la situación.
Dominio 5. Percepción / Cognición
Sin alteraciones. Consciente y orientado en persona, tiempo y espacio.

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Dominio 6. Autopercepción
Expresa sentimientos de miedo o estrés delante de su nueva situación debido a que es
por lo general una persona activa.
Dominio 7. Rol / Relación
Vive con sus padres, sin hijos y soltero.
Dominio 8. Sexualidad
Sin alteraciones
Dominio 9. Afrontamiento y Tolerancia al estrés
Irritabilidad, inquietud, preocupación por su pierna y su vehículo.
Dominio 10. Principios de vida
Refiere que es católico no practicante.
Dominio 11. Protección y Seguridad
Todas las vacunas al día. Alteraciones de la integridad cutánea con hemorragia contro-
lada en heridas menores en miembros debido a fricción. Rotura cerrada (no sobresale
ningún fragmento de hueso a través de la piel). Presenta signos de inflamación.
Para inicio de líquidos endovenosos y administración de analgésicos porta un acceso
venoso periférico en el MSD (miembro superior derecho).
Dominio 12. Confort
Dolor intenso pese a la administración de analgesia pautada.
DIAGNOSTICO MEDICO
Fractura de tibia y peroné MII
POP Reducción abierta y fijación interna por fractura de tibia y peroné MII

A partir de la anterior situación de salud, identifique:

- Qué pruebas de tamizaje realizaría al Sr. Peter
- Qué sesiones educativas plantearía para el cuidado de la salud del Sr. Peter.
- Ud. como enfermera(o), que ruta(s) integral(es) de atención para la promoción
y mantenimiento, considera que son las más pertinentes para el curso de vida
del sr. Peter.
Recursos: Resolución 3280 de 2018

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