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TRIAGE EN ENFERMERIA

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Published by: JAIME ALBEIRO LOPEZ OVALLE on Jul 06, 2007
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Triage y enfermería

Introducción
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"Triage" es una palabra francesa que significa selección, clasificación. En el ámbito sanitario se entiende por triage la función de clasificar a los enfermos antes de que reciban la prestación asistencial que precisan. Esta función de clasificar se establece en los lugares donde existe un número considerable de pacientes. Es por eso que fue la Sanidad Militar la primera institución en implantar un sistema de triage en los campos de batalla de los grandes conflictos bélicos. En la Sanidad Civil, el triage se lleva a cabo en los Desastres y en los accidentes con múltiples víctimas.

Consideraciones previas
DESASTRE Se puede definir desastre como un suceso que causa alteraciones intensas en las personas, bienes,servicios y el medio ambiente, excediendo la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. EMERGENCIA Situación que aparece cuando, en la combinación de factores conocidos, surge un fenómeno o suceso eventual e inesperado que causa daños o alteraciones en las personas, los bienes, los servicios o el medio ambiente, SIN exceder la capacidad de respuesta de la comunidad afectada.

ACCIDENTES DE MULTIPLES VICTIMAS
Situación en la cual se encuentran involucradas más de un accidentado, y los recursos disponibles en ese lugar y momento son limitados.

Triage
Este método introduce un nuevo sistema de clasificación de enfermos atendiendo a su gravedad desde el punto de vista clínico de modo que dos enfermos con diagnósticos diferentes podrán quedar incluidos en el mismo grupo después de aplicárseles el sistema de triage. Y puede ocurrir lo contrario, es decir que dos enfermos con la misma patología pertenezcan a grupos de triage diferentes ya que se priorizará no por dicha patología sino por la gravedad de esta. También se aplica a las operaciones de EVACUACIÓN por prioridad de lesionados de la escena del desastre hacia los diferentes centros hospitalarios, evitando saturación de servicios.

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Permite conocer en cada momento qué parte de todo el desastre existente puede esperar y cual no, de forma que orienta el sentido en el que el Servicio debe concentrar sus recursos de manera racional, dando tranquilidad al personal que está trabajando. Permite la atención de los heridos de una manera organizada. Permite evitar la saturación de los servicios de emergencia. Se reducen los tiempos de espera y de permanencia en el escenario del desastre, consiguiéndose una mejora asistencial y un aumento en general de las probabilidades de supervivencia.

Propiedades de triage

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Tipos del triage
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Dentro del triage podemos diferenciar entre dos tipos:
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Primer triage

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la clasificación en función de la necesidad de tratamiento médico inmediato
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Segundo Triage

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El concepto de 2º Triage que tiene diferentes acepciones según los distintos autores, escuelas o países. Las dos acepciones que con mas frecuencia se dan al Segundo Triage son:

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Tipos de triage
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1) Lugar relativamente distante del lugar del accidente, al que deben ser trasladados los heridos para poder dispensarles algún tipo de atención médica. Normalmente se trata de un lugar protegido de las inclemencias del tiempo y dotado de luz artificial, calefacción y suministro de agua. Este concepto de 2º triage tiene interés en catástrofes con un gran número de heridos o en circunstancias en que las inclemencias del tiempo y otros factores ambientales impiden la dispensación de una primera asistencia en lugar. 2) La otra acepción de 2º triage que se utiliza con una cierta asiduidad, es la de la valoración que se realiza de cada herido una vez estabilizado y dispuesto para su traslado, y que va a permitir establecer el orden de evacuación, así como el destino de cada herido.

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Tipos de triage
2º Triage
Triage Enfermería

1er Triage

Rojo
Rueda de Evacuación Amarillo

Verde Negro

Zona de desastre

Clasificación 1er triage
La clasificación durante el primer triage debe ser rápida y efectiva para ello los criterios de selección tienen que ser fáciles y efectivos a la hora de su aplicación. Tenemos que tener en cuenta que en una situación de desastre se trata de salvar al mayor numero de heridos. Para ello podemos aplicar el criterio conocido como “habla no habla, anda no anda”

Clasificación 1er triage Herramienta.
realizado por técnicos formados para dicha actuación. Los heridos vienen por su propio pie.

ANDA NO ANDA, HABLA NO HABLA

No

“No Habla” Inconsciente

“Habla” Consciente

Dirigir a zona de Tratamiento Verde

Dirigir a zona Roja

Dirigir a 2º triage

Clasificación 2º Triage se procede a la clasificación para En el segundo Triage es donde
la evacuación de los heridos a los diferentes centros.
Para realizar esta clasificación se debe tener en cuenta:

Respecto a los heridos:
•La gravedad de los heridos 1º Rojos , 2º Amarillos, 3º Verde, 4º Negros •Posibilidad de supervivencia de los heridos. •Recursos disponibles. (nivel de especialización de los vehículos disponibles U.C.I Helicópteros, etc....)

Centros hospitalarios.
•Disponibilidad de centros especializados. •Distancia a los centros. •Otros recursos.

Clasificación 2º Triage.
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Para lograr una rápida clasificación para su posterior evacuación se utilizan códigos de color universalmente aceptados, y que generalmente se asignan a los lesionados mediante un sistema de tarjetas codificadas,

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Cada tarjeta debe contener en lo posible los siguientes datos: • Nombre y dirección del paciente. • Edad y sexo. • Señalar en un diagrama las zonas lesionadas. • Anotar la administración de medicamentos, vías y hora. • Colocar nombre de la persona que realiza el TRIAGE.

Clasificación 2º Triage.
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Color Verde
NO EVACUAR hasta que hayan finalizado las operaciones de EVACUACION PRIMARIA y EVACUACION ORDINARIA, utilizando para esta operación recursos de transporte no vital (Autobuses, transporte civil, etc...).
No requieren traslado inmediato a centros hospitalarios pues sus heridas pueden ser atendidas en el lugar

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Clasificación 2º Triage.
3

Lesiones menores: Sin riesgos para su vida • Fracturas menores • Abrasiones, contusiones • Quemaduras menores. • Quemaduras de tipo AB menores del 15% de su. corporal. • Quemaduras tipo B menores del 2% de sup. corporal. • Quemaduras tipo A menores del 20% de sup. corporal.

Clasificación 2º Triage.
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Color Amarillo

Pacientes cuyas heridas requieren atención medica hospitalaria, pero que por su gravedad pueden ser trasladados en una segunda ronda de evacuación (EVACUACION ORDINARIA), una vez que hayan sido atendidos los casos de EVACUACION PRIORITARIA

Clasificación 2º Triage.
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Quemaduras tipo AB con más del 30% de superficie corporal comprometida. Quemaduras tipo B con más del 10% de superficie corporal comprometida. Quemaduras complicadas por lesiones mayores o tejidos blandos o fracturas menores. Quemaduras tipo B que involucran áreas críticas como manos, pies, cara, sin problema de vía aérea. Pérdida de sangre moderada ( 500 cc). Lesiones dorsales con o sin daño de columna vertebral. Pacientes conscientes con daño carneo-encefálico

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importante (Confusión mental, hematoma subdural).

Clasificación 2º Triage.
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Color Rojo
Pacientes con heridas de gravedad, y que tienen una buena probabilidad de supervivencia si son tratados de manera inmediata en centros hospitalarios. Requieren de EVACUACION PRIORITARIA

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Clasificación 2º Triage.
• Problemas respiratorios no corregibles en el mismo sitio. • Paro cardiaco ( Que se halla presenciado en ese momento ). • Pérdida apreciable de sangre ( 1 litro ). • Pérdida de conciencia. • Perforaciones torácicas o heridas penetrantes abdominales. • Algunas fracturas graves ( pélvis, tórax, vértebras ). • Quemaduras complicadas por compromiso a nivel de la vía aérea.

Clasificación 2º Triage.
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Salida de LCR por oído o nariz. Aumento rápido de la presión sistólica. Vómitos biliosos. Cambio en la frecuencia respiratoria. Pulso menor de 60 por minuto. Hinchazón o amoratamiento por debajo de los ojos (Fascie mapache). Anisocoria. Reacción motora débil a la estimulación sensitiva.

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Clasificación 2º Triage.
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Color Negro.

Personas que han fallecido en el lugar (NO EVACUAR)

Papel de Enfermería
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Dentrode un desastre la enfermeria debe tener un papel de primer orden principalmente en dos sentidos:
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Triage de Enfermería.

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Devido a sus conocimientos en la recogida y voloración de constantes es la figura idonea para clasificar a los heridos según su gravedad para dirigirlos a los diferentes modulos ( Rojo, amarillo, verde.negro).
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Atención de heridos en los diferentes modulos.

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Gracias a su capacidad tanto en tecnicas como en la atención del paciente es la disciplina adecuada para atender a los heridos clasificados en los diferentes niveles (Rojo, Amarillo, Verde y negro).

Clasificación Enfermería Herramienta.
Ventilación.
No
Apertura y mantenimiento de vías aéreas Con dificultad


Sin dificultad

> 30/min... Sí
Atención inmediata

<30/min...
Chequear Perfusión

No
Exitus

Atención Inmediata

Rojos

Negro

Rojos

Clasificación Enfermería Herramienta
Alteración del pulso Radial O relleno Capilar Sí
Control Hemorragias
Atención Inmediata

No
Revisión estado Neurológico
No obedece a Obedece a ordenes sencillas Ordenes sencillas

Rojo

Atención Inmediata At no inmediata Rojos Amarillos

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