Centro de Trabajo: 1

Análisis de Seguridad del Trabajo (AST) Fecha elaboración

Subdirección: ( ) Producción de Petrolíferos ( ) Procesos Gas y Petroquímicos ( ) Proyectos Industriales ( ) Confiabilidad y
AST:
Mantto. Folio de AST:

N° Orden de Trabajo de Mantto: Fecha Programada Ejecución: Horario programado:

2
Descripción del Trabajo:

Responsable del Trabajo Nombre: Puesto:

Sector Planta Sección Equipo (TAG) No. DTI

Producto Presión Temperatura Voltaje No. Unifilar 3
Seleccione con una () el Procedimiento Crítico de Seguridad aplicable o Procedimiento complementario y con ( NA o ) cuando no aplique (no dejar espacios en blanco)
( ) 1. Entrada segura a espacios confinados ( ) 5. Seguridad Eléctrica ( ) 9. Izaje de cargas
( ) 2. Protección contra incendio ( ) 6. Bloqueo de energía y materiales peligrosos ( ) 10. Trabajo Eléctricamente Energizado
( ) 3. Equipo de Protección Personal ( ) 7. Delimitación de áreas (barricadas) ( ) 11. Excavación 4
( ) 4. Prevención de caídas ( ) 8. Apertura de líneas y equipos de proceso ( ) 12. Radiografía Industrial

Especialidad Verificación en sitio según fecha de ejecución

5 Folio Identificación de Peligros Controles de SSPA
indicando nombre y firma (Linea de mando)
N° Descripción de la actividad /Categoría del LV
PDTP N° y Riesgos __/__/___ __/__/___ __/__/__ __/__/__ __/__/__
Medida Preventiva EPP Específico Personal ejecutor Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año

Etapa 1: Paro del equipo y/o circuitos (eléctricos o de proceso) en condiciones seguras, aislamiento, liberación de energía y materiales peligrosos (Esta actividad solo es responsabilidad de operación);

Etapa 2: Entrega-recepción de Operación a Mantenimiento, Construcción/ Ejecutor) (El equipo y/o circuitos (eléctricos o de proceso) debe estar libre de toda fuente de energía potencial y residual);

Etapa 3: Actividades del trabajo a ejecutar. (Pueden ser actividades relacionadas con mantenimiento, construcción, alteración, modificación, desmantelamiento, revamp, rerate, retrofit);

Etapa 4: Terminación del trabajo o actividad (Entrega-recepción Mantenimiento, Construccion/ Ejecutor a Operación).

Etapa 5: Retorno a Operación (actividades operativas a realizar por operación para alinear y/o energizar el equipo y/o circuitos (eléctricos o de proceso), para dejarlo disponible y listo para la puesta en operación)

De acuerdo al Análisis de Seguridad del Trabajo, el trabajo requiere para su ejecución de: Permiso de Trabajo Peligroso Si ( ), No ( ) ,Listas de Verificación de PCS y Complementarios Si ( ), No ( )

Grupo Multidisciplinario que participó en la elaboración del AST

6 Nombre Puesto/Categoría Especialidad / Función Firma

Apartado 6. Personal Responsable del Trabajo y Ejecutor (es) (He leído y verificado que se cumplen con las condiciones y controles SSPA)

REQUERIMIENTOS:
1. Para la elaboración del AST debe participar el Grupo Técnico Multidisciplinario del Área, incluyendo los Mandos Medios en la Reunión de Planeación.
2. En el formato AST apartado 6, debe anotarse todo el personal ejecutor que participe en el desarrollo de los trabajos (PDTP/ PC´s y PCO´s).
3. Este AST debe permanecer en el lugar del trabajo debidamente autorizado por el equipo multidisciplinario y verificado de conformidad por el responsable del trabajo (Linea de Mando /Mando medio).
4. Una copia fiel de este AST debe permanecer en el mismo lugar en donde se ubique las copias del PDTP/ PC´s y PCO´s..
5. Todos los trabajadores involucrados en el trabajo deben ser informados de los peligros y riesgos, mediante la comunicación de este AST
6. Es obligatorio previo a la elaboración del AST, visite el lugar de trabajo para asegurarse que todos los peligros potenciales están identificados y controlados
7. Previo a la ejecución de los trabajos el responsable del trabajo (Linea de Mando /Mando medio) debe asegurarse que las condiciones de seguridad no han cambiado. PTRI-GTO-SDSSSTPA-0101/Formato 02

Formato AST Hoja 1 de 1