Subdirección: Gerencia/Activo/Unidad: Folio:

(1) (2) (3)

Ubicación: Instalación/Equipo: Fecha:
(4) (5) (6)
Trabajo a Realizar:
(7)
Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST)
Responsa ¿Requiere
Actividad ble PPTR? Riesgos Potenciales Controles de Riesgos
(8) (iniciales) (Si o No) (11) (12)
(9) (10)
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

Equipos y herramientas especiales:

(13)
Grupo Multidisciplinario de AST:
(14)
Firmas (15)
Autoriza Ejecución del Trabajo Valida el AST Valida el AST

Autoridad de la Instalación Jefe de quien fungirá como Supervisor Supervisor

Instrucitvo de llenado del formato de AST Clave: PO-SS-TC-0004-2015

Campo 1 .- Subdirección: Colocar el nombre de la subdireción a la que corresponda la instalación donde se ejecutrpa el trabajo.
Campo 2.- Gerencia/Activo/Unidad: anotar la gerencia, el activo o la unidad de perforación correspondiente.
Campo3.- Folio: Anote el número de folio conforme a la descripción del apartado 8 inciso a.
Campo 4.- Ubicación: Lugar donde se desarrollan los trabajos. Especificar el lgar dentro de la instalación, por ejemplo zona o área de
separadores, de trampas, de compresión, de almacenamiento, pozo, entre otros.
Campo 5.- Instalación/Equipo: Colocar el nombre de la instalación o del equipo de perforación donde se realizará el trabajo o
actividades (Es toda estructura tales como edificios, plataformas marinas, embarcacines, localización o macropera, áreas o terrenos,
entre otros)
Campo 6.- Fecha: Fecha de verificación de las condiciones en sitio durante la elaboración del AST.
Campo 7.- Trabajo a realzar: Describa el trabajo a realizar.
Campo 8.- Actividad: Describa cada una de las actividades a desarrollar para la ejecución del trabajo.
Campo 9.- Responsable (Iniciales): Anote las iniciales del responsable de la ejecución de la actividad.
Campo 10.- ¿Requiere PPTR? (Si o No): Anote si se requiere un permisa para trabajos con riesgo, Si o NO.
Campo 11.- Riesgos Potenciales: Citar para cada actividad los riesgos potenciales para la actividad a desarrollar.
Campo 12.- Control de Riesgos: Citar para cada riesgo potencial los controles para su mitigación e liminación, para lo cual debepra
considerar el menos lo aspectos siguientes:
 Requerimientos contraincendios y de recuperación de hidrocarburos.
 Procedimientos/Instructivos de Trabajos/Practicas aplicacbles.
 Requisitos de salud.
 Equipo de protección personal especial (EPPE) requerido.
 Fuentes de ignición y/o liberación de energía o materiales peligrosos.
 Controles de los riesgos asocioados a la liberación de energía o materiales peligroros.
 Control de los risgos asociados al sitio de realización del trabajo u otros tipos de riesgos presentes.
 Planes de Respuestas a Emergencias y recursus para su aplicación.
Campo 13.- Equipos y herrameintas especiales: Describir los equipos y herramientas especiales a utilizar durante la ejecución de las
actividades.
Campo 14: Grupo Multidisciplinario de AST: Anotar los nombres de las personas distintas disciplinas que participaron en la realización
del AST.
Campo 15.- Firmas: Deben firmarse los tres campos que se indican, por parte de los responsables.