Folio:

UNIDAD DE TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO

CENTRO DE TRABAJO Fecha:

Residencia Torreón P R O - C E N - U T A - 0 2 2 - F0 2

Permiso de Trabajo PDT

Sección 1. Datos Generales del Permiso de Trabajo
No. ODM (GRP): Área: T.E.D Estacion Madero a T.R.D EC. 8 Chavez Equipo: GSD 16”
Vigencia para la autorización para la ejecución del trabajo (máximo 12 h) Fecha: Hora Inicio: 08:00 Hora Fin: 18:00
Responsable Ejecutor del Trabajo (nombre, cargo y firma):
Descripción del trabajo: EXCAVACION DE ZANJA CON MAQUINARIA Y HERRAMIENTA MANUAL, INSPECCION DE INTEGRIDAD MECANICA, INSTALACION DE ENVOLVENTES
Antecedentes / Justificación: CENAGAS/OBRA/064/2020-P

Producto: Gas Natural Presión: N/A Temperatura: N/A Voltaje: N/A

Sección 2. Recomendaciones aplicables para la ejecución segura de los trabajos
Procedimientos Críticos y Listas de Verificación:
Entrada Segura a espacios Confinados ( ) Protección CI ( ) EPP ( ) Prevención de Caídas ( ) Seguridad Eléctrica ( ) Bloque de Energía y Materiales Peligroso ( )
Delimitación de áreas peligrosas ( )Apertura de líneas y Equipos en proceso ( )
Sección 3. Analizar y Verificar los requisitos mínimos de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y Protección al Medio Ambiente
Solicitud de Requerimientos previo a la Ejecución de Trabajos por Responsable Ejecutor del Trabajo.
Verifica cumplimiento de requisitos: Responsable de la Ejecución de los Trabajos y Responsable Ejecutor.
Requisito Solicitado Verificado Requisito Solicitado Verificado

Equipo Fuera de Servicio ( ) ( ) Personal Capacitado ( ) ( )

Válvulas Bloqueadas con Etiqueta-Candado ( ) Equipo Motriz ( ) ( ) ( ) EPPE Indicado en AST y Procedimientos Críticos ( ) ( )

Aislado con juntas ciegas Proceso ( ) Equipo Motriz ( ) ( ) ( )

Contra ácidos clase ( ) Contra cáusticos ( ) Arco eléctrico ( ) Aluminizado ( )
Vaciado, purgado y depresionado ( ) ( ) Arnés y Cable de Vida/ Sujeción ( ) Protección Auditiva ( )

Lavado ( ) Vaporizado ( ) Neutralizado ( ) Inertizado ( ) ( ) ( ) Equipo de Protección Respiratoria ( ) ( )

Verificar que no haya producto entrampado ( ) ( ) Línea de Aire ( ) Autónomo ( ) Respirador vs Polvo ( ) Cartucho Químico ( )

Purgas Venteos Abiertos ( ) ( ) Ventilación: Natural ( ) Artificial /Mecánica ( ) ( ) ( )

Presionado y con flujo ( ) ( ) Área acordonada, avisos y barreras ( ) ( )

Equipo eléctricamente aislado (tarjeta – candado – prueba) ( ) ( ) Herramientas y equipos adecuados y en buen estado ( ) ( )

Libranza eléctrica ( ) ( ) Escalera ( ) Andamio ( ) Plataforma ( ) ( ) ( )

Equipo Izaje (buen estado, Operador y equipo certificado, pruebas

Equipo eléctrico a tierra ( ) ( ) ( ) ( )
aprobadas)
Protecciones inhabilitadas ( ) ( ) Alumbrado provisional a prueba de explosión y cable sin empates ( ) ( )

Área limpia, segura y despejada ( ) ( ) Equipo de Combustión Interna en buen estado y con matachispas ( ) ( )

Prohibir purgas de productos ( ) ( ) Equipo de rescate ( ) Primeros Auxilios ( ) ( ) ( )

Suspender otros trabajos ( ) ( ) Otros:

Confirmación con Cuarto de Control ( ) ( ) Extintores en sitio ( ) ( )

Aviso de Radiografiado a áreas adyacentes ( ) ( ) Mangueras C.I. Presionadas ( ) Cortina de Agua ( ) Personal C.I ( ( ) ( )
)
Pruebas de Gases Interna ( ) Externa ( ) ( ) ( ) Registros, copas y drenajes cubiertos ( ) ( )

Explosividad ( ) Toxicidad ( ) Oxígeno ( ) ( ) ( ) Lonas ignífugas o húmedas para chispas ( ) ( )

Otros:
Sección 4. Autorizan la Ejecución de los trabajos
Solicitante Nombre Cargo Fecha Hora Firma
Responsable de la Ejecución del Trabajo

Operación

Supervisor de Seguridad

Sección 5. Registro de Pruebas de Gas y Tóxicos (Personal Acreditado)

Monitoreo inicial (máximo 15min previo al inicio de los trabajos)

Tipo de prueba y límites permisibles ¿Se requiere? Frecuencia Resultado Hora Nombre Firma
Explosividad 0%

Oxígeno (Rango 19.5 % a 23.5 %)

Flujo/presión

PND: IV/LP/PM/UT/RX/PE/PF/EA/PI

Otros (Describir)
Monitoreo subsecuente (durante y al concluir los trabajos)

Tipo de prueba y límites permisibles Resultado Hora Resultado Hora Resultado Hora Nombre Firma
Explosividad 0%

Oxígeno (Rango 19.5 % a 23.5 %)

Flujo/presión

PND: IV/LP/PM/UT/RX/PE/PF/EA/PI

Otros (Describir)
Requiere un monitoreo continuo SI NO Requiere monitoreo periódico cada minutos.

En caso de respuesta afirmativa, utilizar la Lista de Verificación de Entrada Segura a Espacios Confinados Hoja de control de monitoreo de ausencia de atmósfera peligrosa.
Sección 6. Verifica y autoriza el inicio de la Ejecución de los Trabajos
 Folio:
UNIDAD DE TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO
CENTRO DE TRABAJO Fecha:

Residencia Torreón P R O - C E N - U T A - 0 2 2 - F0 2

Nombre Cargo Fecha Hora Firma

Responsable de la Ejecución del Trabajos

Responsable Ejecutor del Trabajo

 Folio:
UNIDAD DE TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO
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Residencia Torreón P R O - C E N - U T A - 0 2 2 - F0 2

Sección 6.1 Personal Ejecutor

Nombre Puesto Fecha Hora Firma

Sección 7. Cierre del trabajo

Sección 7.1 Entrega el trabajo. El total de los trabajos fueron ejecutados cumpliendo con los procedimientos aplicables y requisitos establecidos en este permiso.
Nombre Categoría Fecha Hora Firma

Responsable Ejecutor del Trabajo

Requisito Verificado Requisito Verificado

Equipo libre de daño físico ( ) Conexión a tierra instalada y en buen estado ( )
Bridas y/o juntas ciegas (comales) Instalados ( ) Retirado ( ) ( ) Equipo de acuerdo con el tipo de área clasificada ( )
Tornillería completa y apretada ( ) Luces de señalización completas y funcionando ( )
Cajas de conexiones con tornillería completa y bien cerrada ( ) Guardas instaladas ( )
Caja de conexiones con su sello en buen estado ( ) Área limpia y ordenada ( )
Dispositivos de seguridad instalados ( ) Retiro de etiqueta - candado ( )
Manejo, almacenamiento y disposición adecuada de los residuos ( ) Otros: ( )
Control de la colocación y retiro de juntas ciegas, figuras ocho y tapones
Control de alarmas y dispositivos de protección posicionados en modo Bypass / Retiradas
roscados
Sección 7.2 Recibe el trabajo. El área queda en condiciones seguras, ordenadas, limpia, el equipo cumple con los aspectos de integridad mecánica, eléctrica y de seguridad conforme a los requisitos establecidos en este permiso
y disponible para operar.
Nombre Categoría Fecha Hora Firma

Responsable de la Ejecución del Trabajo

Sección 8. Suspensión de los Trabajos

Causas de suspensión: Condiciones inseguras Violación de requerimientos: Otros: (especificar):
Descripción:

Reprogramación: el trabajo continuara él: El equipo / instalación queda: Disponible: No disponible:

Ordeno la suspensión del trabajo Nombre Cargo Fecha Hora Firma

Personal Ejecutor

Responsable Ejecutor de los Trabajos

Responsable de la Ejecución del Trabajo

Otro

Observaciones

Sección 9. Auditoría (Supervisor de Seguridad)

Porcentaje indicado en la Hoja de Auditoría

(Nombre y firma)
Todo el personal que sea testigo de un acto o condición insegura tiene la obligación y la autoridad suficiente para suspender la actividad o trabajo al observar desviaciones en su ejecución, incluyendo Proveedores, Prestadores de
Servicios o Contratistas.