Código: F-GSST-011

GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - GSST

Versión: 01

ANALÍSIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Página 01 de 01

Fecha:

Proyecto: Empresa: LISTA DE VERIFICACIÓN PERMISO ADICIONAL

Hora de ( ) Izaje
Actividad: ( ) Trabajadores Capacitados. ( ) Botiquin de 1º Auxilios.
Inicio: ( ) Caliente
Área o Hora de ( ) Altura
( ) Señalización Adecuada ( ) Extintor Portatil.
Departamento: Termino: ( ) Espacio Confinado
( ) Esta al alcance
Responsable del ( ) Herramienta apropiada, ( ) Todos conocen el las Hojas de ( ) Trabajos con energías
Firma: Seguridad (MSDS) peligrosas
lugar de trabajo: inspecionada. Procedimiento de Trabajo.

Responsable de ( ) Todos Conocen el Plan de ( ) EEPP Básico (Zapatos, ( ) Perforaciones,

Firma:
ejecutar el trabajo: Emergencias. Casco y Lentes) excavaciones y zanjas

Prevencionista de
Firma:
Riesgo:

SECUENCIA DE LA TAREA PELIGRO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL

(Antes, durante y después) (Fuente o situación de posible daño) ¿Qué puede pasar? ¿Qué debemos hacer para minimizar el Riesgo?

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ADICIONAL Nº NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

( ) Escarpines. ( ) Guantes de Hilo. ( ) Lentes de Oxicorte. ( ) Guantes de Cuero. 1

( ) Mandil. ( ) Zapatos Dielectricos. ( ) Arnés y Linea de Vida. ( ) Guantes de Jebe. 2

( ) Cortaviento ( ) Careta Facial. ( ) Protección Auditiva. ( ) Guantes Dielectricos. 3

( ) Bloqueador S. ( ) Botas de Jebe. ( ) Protección Respiratoria. ( ) Guantes de Nitrilo. 4

RECOMENDACIONES / OBSERVACIONES ADICIONALES 5
6

10