Dominios alterados. Código- Etiqueta Factor relacionado Características Condición asociada.

diagnostica. y/o riesgo. definitorias.

Dominio 2: 00296 Riesgo de -Hábitos dietéticos N.A
Nutrición. síndrome inadecuados.
Clase 4: metabólico. -Falta de interés en
Metabolismo. mejorar las
conductad de salud.
Dominio 3: 00011 Alteración de la N.A
Eliminación e Estreñimiento. rutina regular.
intercambio.

Clase 2: Función
gastrointestinal.
Dominio 4: 00238 Deterioro de -Fuerza muscular Capacidad Hipertensión.
Actividad/ Reposo. la posición bípeda. insuficiente. deteriorada para Regimen
-Malnutrición. ajustar la posición terapéutico.
Clase 2: Actividad/ de una o ambas Lesión cerebral
Ejercicio. extremidades
inferiores en una
superficie irregular.

Clase 4: Respuestas 00201 Riesgo de N.A N.A

cardiovasculares/pul perfusión tisular
monares cerebral ineficaz.

00267 Riesgo de Inconsistencia con el N.A

presión arterial régimen de
inestable. medicación.

Dominio 11:
Seguridad/Protecció
n.

Clase 2: Lesión 00303 Riesgo de -Disminución de la N.A

física. caídas en adultos. fuerza en las
extremidades
inferiores.
-Deterioro de la
movilidad física.
 Dominios Alterados DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA COMPLETO
(según estructura de acuerdo
al tipo de Dx)
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz asociado con
Dominio 4. hipertensión, lesion cerebral y regimen terapeutico
Actividad/ Reposo. 00267 Riesgo de presión arterial inestable como lo demuestra por
inconsistencia con el régimen de medicación
00238 Deterioro de la posición bípeda relacionado con fuerza
muscular insuficiente y malnutrición relacionado con capacidad
deteriorada para ajustar la posición de una o ambas extremidades
inferiores en una superficie irregular
00303 Riesgo de caídas en adultos como lo demuestra por
Dominio 11. Seguridad/ Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores y
Protección. Deterioro de la movilidad física.

Dominio 2. 00296 Riesgo de síndrome metabólico como lo demuestra por

Nutrición. Hábitos dietéticos inadecuados y Falta de interés en mejorar las
conductas de salud
Dominio 3. 00011 Estreñimiento Relacionado con Alteración de la rutina
Eliminación e intercambio. regular.

5.1.1 Diagnóstico Principal De Enfermería:

Dominio: Dominio 4. Actividad/ Reposo Clase: Clase 4

Etiqueta Diagnostica: 00201 Riesgo de Condición asociada: Hipertensión.

perfusión tisular cerebral ineficaz Regimen terapéutico.
Lesión cerebral
Definición: Susceptible a una disminución de la circulación tisular cerebral que puede
comprometer la salud.

Criterio de resultado (NOC inicial) :

[0406] Perfusión tisular: cerebral
Indicadores de resultado:
[40602] Presión intracraneal
[40620] Reflejos neurológicos alterados
[40618] Deterioro cognitivo
Objetivo Principal:
La paciente Carmen Cardona López mejorará su riesgo de perfusión tisular cerebral
ineficaz mediante la evolución de su perfusión tisular: cerebral, a través de la resolución
de su cefalea intensa, impidiendo el deterioro cognitivo, realizando la monitorización de
su presión intracraneal, y la valoración continua de sus reflejos neurológicos alterados
mediante la escala de Glasgow, en un lapso de 3 a 4 horas.
Intervención
[2550] Mejora de la perfusión cerebral
[2620] Monitorización neurológica
[4020] Disminución de la hemorragia
[840] Cambio de posición
[2300] Administración de medicación
[2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.)
[1570] Manejo del vómito

[2590] Monitorización de la presión intracraneal (pic)

[4130] Monitorización de líquidos

[6680] Monitorización de los signos vitales
[4820] Orientación de la realidad
[2720] Precauciones con la hemorragia subaracnoidea
[6650] Vigilancia
Intervenciones priorizadas
[2620] Monitorización neurológica
Esta monitorización es un cuidado estandarizado
[6680] Monitorización de los signos vitales
Según Barroso, Coto, Núñez la monitorización de signos vitales se hace la recogida y
análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y la temperatura corporal con
el fin de determinar y prevenir complicaciones.
Es un proceso que refleja el estado fisiológico de los órganos vitales: cerebro, corazón y
pulmones. Los resultados expresan de manera inmediata los cambios funcionales que
suceden en el organismo, los cuales deben ser considerados globalmente y ser basados en
mediciones confiables, objetivas y gráficas. Por lo anterior, constituye en un indicador
básico para asegurar la continuidad del cuidado y monitorizar los cambios en la salud del
paciente, así como garantizar una detección temprana de sucesos no deseables o
recuperación retardada y particularmente a los profesionales en enfermería les permite la
toma de decisiones clínicas (Fernández.M, Zárate.R, Ochoa.J,Ramírez.A 2010)
La importancia de la monitorización de signos vitales nos ayuda a tener una una guía del
para la evolución del paciente respecto a la patología o crisis en la que se encuentra. s es
una parte importante de los cuidados de enfermería porque permite monitorizar el progreso
del paciente y garantizar una temprana detección de sucesos adversos o recuperación
retardada. La observación de los pacientes, o signos vitales, tradicionalmente consiste en
presión sanguínea, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria.
Intervención [2620] Monitorización neurológica- Actividades (2).
 Monitorizar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción,
comparando ambos lados del cuerpo simultáneamente.
 Monitorizar la fuerza de agarre, comparando ambos lados del cuerpo
simultáneamente.
 Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
 Observar la respuesta a los medicamentos.
 Vigilar las características del habla (p. ej., fluencia, presencia de afasias o dificultad
para encontrar palabras).
 Vigilar el nivel de consciencia.
Intervención [6680] Monitorización de los signos vitales - Actividades (2).
 Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado, sentado y de pie
antes y después de cambiar de posición, según corresponda.
 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial
 Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si
es posible.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.