ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

CURSO: URGENCIAS Y EMERGENCIAS

INTEGRANTES:
FERNANDEZ HUAMANCUSI NORMA
CONDORI TORRES DE CRUCES CARMEN
TRUJILLO ESCATE FLOR DE MARIA
ASENCIO HUAMAN ,MALENI
1. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV)

El accidente cerebrovascular es una lesión cerebral que también

puede afectar gravemente al cuerpo. Se produce cuando se
interrumpe el riego sanguíneo a una parte del cerebro o cuando se
produce un derrame de sangre en el cerebro o alrededor de él.
El accidente cerebrovascular hemorrágico es causado por un vaso
sanguíneo que se rompe y sangra en el cerebro.
Como las células cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo
puede quedar paralizado tras un accidente cerebrovascular. Si éste
afecta al lado derecho del cerebro, el lado izquierdo del cuerpo puede
quedar paralizado. Si afecta en cambio al lado izquierdo del cerebro, el
lado derecho del cuerpo puede quedar paralizado.
 CLASIFICACIÓN DE ACV

Accidentes cerebrovasculares isquémicos:

a) ACV trombótico.
b) ACV embolico.
Estos tipos de ACV isquémicos representan
el 88% de todos los ataques cerebrales.

Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos:

a) ACV cerebral o intracerebral.

b) ACV subaracnoidea.
 FISIOPATOLOGÍA

Accidente Cerebrovascular Hemorrágico

Factores de riesgo:
Modificables
HTA- Terapia anticoagulante-Terapia trombolítica-Alta ingesta de alcohol-
Antecedente de ACV-Uso de drogas ilícitas (Ej. Cocaína)

No modificables
 Edad avanzada  Test oscura
 Amiloidosis cerebral  Coagulopatías
 Vasculitis  Malformaciones arteriovenosas
 Neoplasias intracraneales
 FASES
:
1- La hemorragia inicial es ocasionada por la ruptura
de arterias cerebrales.

2-Expansión de hematoma:
• Al expandirse el hematoma ocasiona un aumento
en la presión intracraneal que desequilibra la
integridad del tejido local y de la BHE.

• Obstrucción de flujo sanguíneo venoso ↑ la liberación

de tromboplastina del tejido: Coagulopatía.
-Hematoma >30ml: ↑ % Muerte
 FASES

• Edema en peri-hematoma: Etiología primaria de

deterioración neurológica.

• 40%: La hemorragia se extiende a los ventrículos cerebrales

-> Hemorragia intraventricular.

• >Hemorragias intracerebrales hipertensivas:

Evolucionan 30-90 min.

• >Hemorragias por tratamiento anticoagulante:

24- 48hrs.
• A las 48 hrs: Macrógafos comienzan a fagocitar la parte más
externa de la hemorragia.

• ~ 6 meses: Hemorragia revestida por tejido cicatricial y

macrófagos cargados de hemosiderina.
 CAUSAS

• Accidente cerebrovascular hemorrágico

• Una causa menos frecuente de hemorragia es la rotura de una maraña

anormal de vasos sanguíneos con paredes débiles (malformación
arteriovenosa) presente en el nacimiento. Los tipos de accidente
cerebrovascular hemorrágico son:

• Hemorragia intracerebral

• Hemorragia subaracnoidea
 CASO CLÍNICO
Paciente Silva Velasco, Máximo Victoriano adulto maduro de 48 años de edad, pesa 79 kg. viudo. Hospitalizado en el
servicio emergencia (observación) en la cama # 006 del Hospital 2 de Mayo. A la observación se le encuentra en posición
decúbito supino, con vía endovenosa periférica en miembro superior izquierdo permeable recibiendo cloruro de sodio al
0.9% x100 30 gota x´ por bomba de infusión.
A la entrevista paciente tiene dificultad al hablar, dificultad para comer no puede moverse de la cama refiere estar
preocupada porque su hija está sola.
Al examen físico presenta piel seca, labios agrietados, a la palpación abdomen distendido, pañal limpio y seco
Al control de signos vitales PA: 136/84 mmHg.FC: 80x’
FR: 16 x’, T: 36.2º C, SPO2: 97%.
TRATAMIENTO:
Reposo
Dieta blanda
Captopril 25mg
Lactulosa 25mg
Lozartan 50mg
Metamizol1mg
Ceftriazona 2mg

Diagnostico medico:
ACV HEMORRAGICO – PARALISIS DORSAL

Grupo de datos significativos
por dominios
DOMINIO:2 Nutrición
 
CLASE:1 ingestión
 
DATOS OBJETIVOS:
Dificultad para comer
 
DATOS SUBJETIVOS:
 
DOMINIO: 5 Percepción
/cognición
 
CLASE:5 Comunicación
 
DATOS OBJETIVOS:
Dificultad para hablar
DATOS SUBJETIVOS:
DOMINIO:4 Actividad / Reposo
CLASE:2 Actividad/Ejercicio
 
DATOS OBJETIVOS:
No puede moverse
 
DATOS SUBJETIVOS:
 
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
DE LOS DATOS
Problema Factor relacionado Evidenciado por
Base teórica Análisis e interpretación de datos (Etiqueta Diagnóstica) (Causa) (Características
Definitorias)
Disfagia es un síntoma que denota la dificultad o Desnutrición: es el resultado de la ingesta
disconfort para transferir el bolo alimentario desde la insuficiente de alimentos.
boca al estómago. Desde un punto de vista anatómico la   CÓDIGO: 00002
disfagia puede deberse a disfunciones orofaríngeas o La desnutrición puede provocar diferentes  
esofágicas y desde un punto de vista fisiopatológico a síntomas, como por ejemplo: mareo, cansancio, ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Ingesta insuficiente Debilidad de los músculos
necesarios para la
causas estructurales o funcionales. bajo peso, piel seca, predisposición a padecer Desequilibrio nutricional: de alimentos. masticación
  infecciones, debilidad muscular, facilidad de ingesta inferior a las
La disfagia orofaríngea (DOF) es la incapacidad para fracturas óseas, problemas digestivos, déficit de necesidades. Pág.171:
deglutir el alimento provocada por alteraciones en uno o atención, irritabilidad, etc.
más de los procesos de la deglución.  
CÓDIGO: 00051
Disartria, un trastorno nervioso, cerebral o muscular Las personas vulnerables son aquellas que, por  
dificulta el uso o control de los músculos de la boca, la distintos motivos, no tienen desarrollada la ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
lengua, la laringe o las cuerdas vocales. Los músculos capacidad para prevenir, resistir y sobreponerse Deterioro de la Vulnerabilidad Dificultad para hablar 
pueden estar débiles o completamente paralizados. O de un impacto y, por lo tanto, se encuentran en comunicación verbal- pág.
puede ser difícil que trabajen juntos. situación de riesgo. 280:
Fuerza muscular es la capacidad que tiene un
Abasia se refiere a la falta de coordinación motora al
músculo de desarrollar tensión contra una carga CÓDIGO:00085
caminar. El paciente varia la base (distancia entre los
en un único esfuerzo durante la contracción.   Disminución de la Disminución de las
pies) siendo esta variación inconstante.
Gracias a la fuerza muscular, se puede ETIQUETA DIAGNÓSTICA: fuerza habilidades motoras
contrarrestar o superar una resistencia a través de Deterioro de la habilidad muscular gruesas.
Esta entidad se puede observar en enfermedades
la tensión de un músculo o de un grupo de estos física pág. 239
neurológicas como el accidente cerebrovascular (ACV).
órganos
DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS GENERAL
DE ENFERMERÍA Y INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE
(PRIORIZADOS)   NIC-CODIGO EVALUACIÓN (NOC)
ESPECIFICOS
 
INTERVENCIÓN NIC:  
CODIGO:1050 alimentación 1 .La dieta es la alimentación ordenada, racional y estudiada que recibe una
Actividades : persona sana o enferma con el fin de contribuir al mantenimiento de la salud.
1 -Identificar la dieta prescrita. La comida y el agua son los principales aportes externos que nuestro cuerpo
  recibe junto con el aire que respiramos.
2 Identificar la presencia de reflejo de deglución, si fuera  
DOMINIO:2 necesario. 2 El desencadenado por el bolo alimenticio cuando llega a la entrada de la
  orofaringe. Consiste en la contracción de los músculos faríngeos y los que
Nutrición 3-Acompañar la comida con agua ,si es necesario proyectan la lengua hacia arriba y hacia atrás
CLASE:1  
ingestión INTERVENCIÓN NIC:
CODIGO:000 CODIGO:1100 Manejo de la nutrición 1 -El estado nutricional de un individuo se puede definir como el
resultado entre el aporte nutricional que recibe y sus demandas
02 Actividades : nutritivas, debiendo permitir la utilización de nutrientes mantener las
Desequilibrio 1 Determinar el estado nutricional del paciente y reservas y compensar las pérdidas
nutricional: 1004 Estado su capacidad para satisfacer las necesidades 2 Las calorías son la unidad de medida utilizada para conocer cuánta
ingesta nutricional nutricionales. energía contiene cada alimento. Cada gramo de los nutrientes que nos
inferior a las   2 -Determinar el número de calorías y el tipo de brindan los alimentos tiene una cantidad específica de calorías: Se logrará el
carbohidratos, 4 calorías; proteínas, 4 calorías; grasas, 9 calorías equilibrio del estado
necesidades Mantener el nutrientes necesarios para satisfacer las nutricional 
3 Brindar ayuda antes de su ingesta de los alimentos.
r/c ingesta estado necesidades nutricionales.  
insuficiente nutricional 3 –Realizar y o ayudar a los pacientes con cuidados  
de alimentos antes de comer.
m/p 1 La monitorización la ingesta de nutrientes es fundamental en nuestros
debilidad de pacientes porque nos indica cómo el paciente cubre sus necesidades
los músculos proteico-calóricas
INTERVENCIÓN NIC: 2 La deglución normal consta de tres fases (oral, faríngea y esofágica),
necesarios CODIGO:1160 Monitorización nutricional que suelen repetirse cuya función consiste tanto en empujar la comida a
para la Actividades : través de la faringe y del esófago como la contracción de los músculos
masticación. 1 Monitorizar la ingesta calórica y dietética. milohioideos.
2 Evaluar la deglución(función motora de los 3 El examen del estado mental consiste en la valoración de la capacidad
músculos. faciales, orales y linguales) mental actual mediante la evaluación del aspecto general, el
2. Evaluar el estado mental( confusión , comportamiento, cualquier idea inusual o percepción insólita o extraña
(p. ej., ideas delirantes, alucinaciones), el estado de ánimo y todos los
depresión y ansiedad)
 DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
GENERAL Y
(PRIORIZADOS)
ESPECIFICOS
DOMINIO: 5
Percepción /cognición
 
CLASE:5 Comunicación 0902
CODIGO: 00051 comunicación Actividades :
Deterioro de la  
comunicación verbal r/c   2 Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
vulnerabilidad m/p
dificultad para hablar
DOMINIO:4 Actividad /
Reposo
 
CLASE:2
Actividad/Ejercicio
CODIGO:00085 (0208)Movilida Actividades :
Deterioro de la habilidad d
física r/c disminución de
la fuerza muscular m/p
disminución de las
habilidades motoras
gruesas.
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
CRITERIO DE
  NIC-CODIGO EVALUACIÓN (NOC)
INTERVENCIÓN NIC: 1 Es decir, la monitorización es lo que nos permite asegurarnos de que
CODIGO:4976Mejorar la comunicación: déficit del habla nuestra conducta sigue siendo adaptada a las circunstancias.
Actividades : 2 , mientras que se entiende por aumentativos aquellos sistemas que
1 Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos asociados con la capacidad son un complemento al habla.
del habla( memoria audición y lenguaje) 3
2 Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada(tableta de escritura, El estilo de comunicación. La escucha activa. La codificación y
comunicación con imágenes y letras, señales con la mano) decodificación del mensaje que transmitimos. La intención del emisor y
3 Ajustar al estilo de comunicación hablada para cubrir las necesidades del la percepción del receptor.
paciente(Situarse frente a él al hablar, escuchar con atención)
INTERVENCIÓN NIC: 1. La escucha activa: La escucha activa consiste en una forma de
CODIGO:4920Escucha activa comunicación que demuestra al hablante que el oyente le ha entendido
2.La comunicación no verbal es un proceso de comunicación mediante Elenpaciente mejorará
la comunicación
1 Mostrar interés en el paciente el cual se transmite un mensaje por medio de gestos, signos o indicios. or
 
3 Estar atento durante el habla del paciente.
3 Estar atento a las palabras que se evitan, así como los mensajes no verbales que
acompañan a las palabras expresadas  
INTERVENCIÓN NIC: 1 La musicoterapia es definida como la utilización de la música y/o sus
CODIGO:4400 Musicoterapia elementos (sonido, ritmo, armonía y melodía) para promover y facilitar
Actividades : la comunicación, las relaciones, el aprendizaje, el movimiento y la
1 Identificar las preferencias musicales del individuo. expresión satisfaciendo las necesidades físicas, emocionales, mentales,
2 Informar al individuo el propósito de la experiencia musical. sociales
3 Proporcionar auriculares, si es conveniente. 2 Los auriculares permiten escuchar mejor.
INTERVENCIÓN NIC:
CODIGO: 0200 Fomento del ejercicio
1 Si no lleva una vida activa, es probable que exista en su caso por lo
Actividades :
menos un obstáculo o motivo que lo impida. Quizá nunca ha sido muy
1.Explorar los obstáculos para el ejercicio.
activo.
2Fomentar la manifestación oral de sentimiento acerca del ejercicio o a necesidad del
2
mismo 3.Establecer horarios de ejercicios, y metas
3-Ayudar a la individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa del
ejercicio.  El paciente se
INTERVENCIÓN NIC: mejorará en su
1 Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer
movilidad muscular
CODIGO: 0221Terapia de ejercicios :ambulación las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el  
tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.  
1 Consultar con el fisioterapista acerca del plan deambulación, si es preciso.    
2 Ayudar al paciente en deambulación inicial ,si es necesario. 2 Deambular hacia adelante a un ritmo propio del paciente  
3 Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas. 3 Ayudar al paciente para el manejo de los músculos  
1 El ejercicio ayuda a mantener los efectos conseguidos con la terapia  
INTERVENCIÓN NIC:
CODIGO:0226Terapia de ejercicio: control muscular manual. Mejora el estrés, la depresión, la calidad del sueño y disminuye
..
Actividades :
2 -Las prendas cómodas ayudan al a paciente a movilizarse con
1 Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición optima del paciente
facilidad
durante el ejercicio y el números de veces que debe realizar. 3 La actividad física contribuye a mejorar varios aspectos relacionados
2 Vestir al paciente con prendas cómodas. con la forma física, como la resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza y la
3 Incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicio, si corresponde. flexibilidad, etc.