¿por qué? ¿por qué?

Presencia de HCl en tanque al

Derrame de ácido clorhídrico momento de manipular brida
¿por qué?

¿por qué?

No hay un
Procedimiento manten
especí

No se r
Entrenamiento/Capacitación. correc
tra

Sistemas No se tiene
Procedimiento. para verifica
t

No se verifi
AST asignado
lab
 ¿por qué?

Errores Crìticos

No se corrobora presencia de
HCL en tanque

Comportamiento Humano

No se considera revisar si el
tanque no contiene producto
 ¿por qué? ¿por qué?

No hay un procedimiento para

mantenimiento y trabajos No es causa raíz
específicos en tanques

No se retroalimenta No es causa raíz

correctamente a los
trabajadores

No se tiene un procedimiento No se consdera una actividad

para verificar el estatus de los Falta de cultura (SG)
rutinaria
tanques

No se verifica si el personal
No hay sanciones administrativas
asignado se encuentra Poca revisión del AST
laborando
 Estados
¿por qué?
¿por qué?
Complacencia
¿por qué? (Supervisor)

Errores Crìticos

Persona no asignada para la

tarea

Complacencia
(Operaor)

Se asegura solo con la regleta Exceso de confianza

(Operador mtto)

Exceso de confianza
(Supervisor)

Prisa
(Supervisor)
 Prisa
(Supervisor)
ra (SG) Si es causa raíz

administrativas Poco interés en las actividades Si es causa raíz

descritas en el AST
¿por qué?

El supervisor no verificó de las

dos formas probables que el Si es causa Raíz
tanque estuviera
completamente vacío

El operador no asignado hace

mala maniobra al manipular No es causa Raíz
la brida

El operador no reportó que el

goteo de HCl era constante No es causa Raíz

Supervisor confió en el vaciado

del tanque que se realizó días No es causa Raìz
antes

No se hizo la verificación al
tanque de acuerdo en el AST No es causa Raìz
 No se hizo la verificación al
tanque de acuerdo en el AST No es causa Raìz